子宮下段剖腹產(chǎn)術(shù)課件

子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù) 剖宮產(chǎn)術(shù) cesareansection 是經(jīng)腹切開完整的子宮壁娩出能存活的胎兒及其附屬物的手術(shù) 它不包括28孕周前施行的剖宮取胎術(shù)及取出已破裂子宮或腹腔妊娠胎兒的剖腹產(chǎn)術(shù) 是目前應(yīng)用最廣的剖宮產(chǎn)術(shù) 也是比較理想的術(shù)式 手術(shù)易于掌握 并發(fā)癥少 雖需要稍推離膀胱 但極少損傷 子宮下段切口易于縫合 且可利用腹膜反折遮蓋 起到防止腹腔感染及粘連的作用 它兼有古典式剖宮產(chǎn)術(shù)及腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 同時(shí)又彌補(bǔ)了他們的缺點(diǎn) 子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù) 解剖位置 子宮位于骨盆中央 呈倒置的梨形 是產(chǎn)生月經(jīng)和孕育胎兒的空腔器官 前與膀胱后于直腸相鄰 分為子宮體 子宮底 子宮底兩側(cè)為子宮角 與輸卵管相通 下部為子宮頸 宮體與宮頸之間最狹窄的部分為子宮狹部 在非孕期長約1cm 妊娠后期形成子宮下段 長約7 10cm 輸卵管 適應(yīng)證剖宮產(chǎn)指征掌握恰當(dāng)與否 是衡量產(chǎn)科工作水平的重要標(biāo)志 產(chǎn)科情況復(fù)雜 有些指征很明確稱絕對指征 如中央性前置胎盤 骨盆狹窄 產(chǎn)道梗阻等 而有些情況需仔細(xì)權(quán)衡方能做出判斷 總的原則是當(dāng)分娩不可能經(jīng)陰道完成 或經(jīng)陰道分娩對母 嬰將有危險(xiǎn)時(shí)應(yīng)選擇剖宮產(chǎn) 1 絕對指征 1 骨盆狹窄 骨盆經(jīng)內(nèi) 外測量其入口 中腔或出口中度以上狹窄者 2 頭盆不稱 是指骨盆徑線在正常范圍 但胎兒過大或胎頭與骨盆比例不相適應(yīng)而使產(chǎn)程受阻 是目前剖宮產(chǎn)的主要指征 3 橫位 如橫位無法糾正 待胎兒能存活時(shí)應(yīng)選擇性剖宮產(chǎn) 4 軟產(chǎn)道異常 因軟產(chǎn)道異常而行剖宮產(chǎn)者較少見 但主要有下列情況 軟產(chǎn)道梗阻 宮頸 陰道或外陰由于創(chuàng)傷或手術(shù)致嚴(yán)重瘢痕攣縮 可使分娩梗阻 此外 如子宮頸肌瘤 卵巢腫瘤 巨大生殖道疣 陰道先天發(fā)育異常阻礙先露下降者均需行剖宮產(chǎn)術(shù) 宮頸癌陰道分娩可引起產(chǎn)道裂傷而有大出血的危險(xiǎn) 宮頸癌還可導(dǎo)致癌腫擴(kuò)散 應(yīng)剖宮產(chǎn) 5 中央性前置胎盤 若孕齡達(dá)36周胎兒可活 應(yīng)行選擇性剖宮產(chǎn) 若孕齡不足36周 陰道大出血不止者 亦應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)止血 6 胎盤早期剝離 診斷肯定 短期內(nèi)不能經(jīng)陰道娩出者 7 臍帶脫垂 臍帶脫垂時(shí)胎兒生命有嚴(yán)重威脅 只要宮口未開全 不可能經(jīng)陰道迅速分娩者 2 相對指征 1 胎兒窘迫 引起胎兒窘迫的原因很多 對此指征要慎重掌握 多觀察 多分析 但也不要猶豫而失去搶救時(shí)機(jī) 2 臀位 臀位足先露 初產(chǎn)婦年齡35歲以上 胎兒估計(jì)體重3 5kg以上 胎頭過度仰伸 合并過期妊娠等 應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征 3 部分性前置胎盤或低置胎盤 當(dāng)陰道流血多或胎兒窘迫者應(yīng)剖宮產(chǎn) 有的臨床表現(xiàn)為反復(fù)少量陰道流血 因一旦臨產(chǎn)宮口開大后有可能大出血 若醫(yī)院無 充足血源條件 只要胎兒成熟可存活時(shí) 應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn) 4 過期妊娠 胎兒常不能耐受宮縮壓力而致窘迫甚至宮內(nèi)死亡 若合并羊水過少或羊水明顯糞染 或檢測胎盤功能異常 或有胎兒宮內(nèi)窘迫者應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn) 5 早產(chǎn) 胎兒生長遲緩 這類胎兒對分娩時(shí)宮縮壓力難以耐受 且陰道分娩時(shí)易引起顱內(nèi)損傷 若新生兒監(jiān)護(hù)系統(tǒng)完善 早產(chǎn)兒存活率高可行剖宮產(chǎn) 而在胎兒無存活把握情況下 對剖宮產(chǎn)要慎重 6 妊娠高血壓綜合征 子癇抽搐控制4h以后 不能迅速由陰道娩出者 先兆子癇經(jīng)治療無效而引產(chǎn)條件不成熟者 7 心臟病 嚴(yán)重心臟功能代償不全達(dá) 級以上者 應(yīng)擇期剖宮產(chǎn) 8 其他妊娠合并癥 如糖尿病 重癥肝炎 甲狀腺功能亢進(jìn) 血液疾病等常常不能耐受陰道分娩 可在內(nèi)科醫(yī)生配合下 適時(shí)施術(shù) 9 巨大兒 凡估計(jì)胎兒在4 0kg以上 有輕度頭盆不稱或者母親合并糖尿病 或妊娠過期者都以剖宮產(chǎn)對母 嬰更為安全 1 死胎除產(chǎn)婦大出血 宮口尚未擴(kuò)張 短期內(nèi)不能娩出死胎 為挽救產(chǎn)婦生命者外皆應(yīng)設(shè)法令其陰道分娩 必要時(shí)碎胎 2 畸胎一般不考慮剖宮產(chǎn) 但若有危及孕婦生命的疾病 必須立刻終止分娩而經(jīng)陰道又無法完成者 或少數(shù)畸形如聯(lián)體雙胎經(jīng)陰道碎胎困難等 仍需剖宮取胎 3 既往曾有腹腔手術(shù)史 特別是剖宮產(chǎn)史 子宮下段有嚴(yán)重 難于分離的粘連 尤其合并胎兒窘迫而急需娩出胎兒者 4 子宮下段形成不良 切口無法進(jìn)行 5 子宮下段有大量曲張的血管 手術(shù)可能引起大出血 5 骨盆畸形及懸垂腹 子宮極度前傾而無法暴露子宮下段 6 橫位 未臨產(chǎn) 下段擴(kuò)張不充分 若胎背在下 下段切口難于牽拉胎體 禁忌證 1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇是否恰當(dāng) 直接關(guān)系到母 嬰的安全 據(jù)統(tǒng)計(jì) 急診剖宮產(chǎn)母 嬰病率較擇期手術(shù)者高2 3倍 因此 盡可能減少急診剖宮產(chǎn) 一般而言 足月妊娠臨產(chǎn)后 子宮下段已形成 宮口部分開大 產(chǎn)婦尚不覺疲乏 胎兒無缺氧征象 為施行手術(shù)的最佳時(shí)機(jī) 2 擇期剖宮產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備 需提前入院 對產(chǎn)前檢查時(shí)已有明確的手術(shù)指征 或有可能施行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦 應(yīng)在預(yù)產(chǎn)期前入院 積極治療并發(fā)癥 對有并發(fā)癥者 應(yīng)先積極治療 如妊娠高血壓綜合征 應(yīng)在經(jīng)過治療而尚不能完全控制時(shí)選擇有利時(shí)機(jī)手術(shù) 孕婦貧血 應(yīng)檢查原因及糾正貧血 孕婦合并心臟病有心力衰竭時(shí)應(yīng)先控制心衰 合并感染時(shí)需積極抗感染等 積極促胎兒成熟 對胎兒未成熟而又必須分娩的 及時(shí)促進(jìn)胎肺成熟 擇期手術(shù)可以在做好一切準(zhǔn)備下 待臨產(chǎn)開始后及早手術(shù) 亦可在臨產(chǎn)前認(rèn)為適合的時(shí)機(jī)進(jìn)行 術(shù)前準(zhǔn)備 3 急診剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備急診剖宮產(chǎn)大都是在產(chǎn)程中遇到了困難 或因妊娠并發(fā)癥病情突然變化而須立即終止妊娠的 約占全部剖宮產(chǎn)的半數(shù)以上 其中一部分因入院較早 多已有相應(yīng)處理 若為急診入院 醫(yī)生應(yīng)抓緊時(shí)間重點(diǎn)復(fù)習(xí)病史 做系統(tǒng)體格檢查及必要的輔診檢查 充分估計(jì)母 嬰情況 明確手術(shù)指征 4 具體準(zhǔn)備事項(xiàng) 糾正全身情況 根據(jù)不同病情予以相應(yīng)處理 特別注意糾正產(chǎn)婦脫水 電解質(zhì)紊亂 積極處理胎兒窘迫 如有失血性休克 應(yīng)及時(shí)補(bǔ)足血容量 備血 產(chǎn)科出血常常很急且量大 要隨時(shí)做好輸血的準(zhǔn)備 產(chǎn)前已有出血者應(yīng)在輸血同時(shí)手術(shù) 因產(chǎn)前大出血者都需手術(shù)才能有效止血 故不可久待而延誤搶救時(shí)機(jī) 備皮 按婦科腹部手術(shù)范圍準(zhǔn)備 置導(dǎo)尿管 術(shù)前用藥 對感染或可能感染的產(chǎn)婦 應(yīng)在手術(shù)前給予抗生素 對未成熟的胎兒 術(shù)前用藥促胎肺成熟 做好搶救嬰兒的準(zhǔn)備 包括氣管插管 臍血管注射等 最好有新生兒科醫(yī)師參加搶救 CompanyLogo 一 建立靜脈通路 選擇上肢靜脈 受增大的子宮壓迫下肢靜脈 下肢靜脈回流受影響選擇合適的靜脈及留置針 利于術(shù)中快速輸液二 連接心電監(jiān)護(hù) 除手術(shù)中的生命體征監(jiān)測外 麻醉操作過程中的監(jiān)護(hù)也很重要三 物品準(zhǔn)備 大腹包一個(gè) 大衣包一個(gè) 剖腹產(chǎn)器械包一個(gè) 紗布 吸引器及吸引器管 頭 手套 23號刀 5ML注射器 1 4 7絲線 華利康1 0 3 0角針 縮宮素 腳凳 多普勒胎心儀及耦合劑 新生兒接生臺 手術(shù)工作流程 四 協(xié)助麻醉與擺放體位麻醉 以腰硬聯(lián)合麻醉為主 特殊情況采用局部麻醉或全身麻醉 體位 傳統(tǒng)體位為垂頭仰臥位 心臟病或呼吸功能不全者 可取平臥位 為防止 仰臥位低血壓綜合征 應(yīng)向左側(cè)臥傾斜10 15 被認(rèn)為是剖宮產(chǎn)最佳體位 麻醉的基本要求 保證產(chǎn)婦安全 保證麻醉效果 避免嘔吐 窒息 缺氧 低血壓以及休克的發(fā)生保證新生兒安全 選擇對新生兒影響小的藥物及給藥方式 麻醉效果不佳時(shí) 嚴(yán)格把握加藥的時(shí)機(jī)要求良好的肌松但不影響子宮收縮五 放置尿管 排空膀胱 避免術(shù)中誤傷六 胎心監(jiān)測 確認(rèn)術(shù)前腹中胎兒情況 CompanyLogo 七 常規(guī)消毒鋪設(shè)無菌巾八 手術(shù)開始完成術(shù)中配合九 胎兒娩出 協(xié)助助產(chǎn)士完成新生兒護(hù)理十 手術(shù)結(jié)束 完成清點(diǎn)工作 護(hù)理記錄單 送回病房 切口選擇1 切開腹壁剖宮產(chǎn)常用的腹壁切口為中線縱切口 中線旁縱切口和橫切口 前二者操作簡單 暴露充分 費(fèi)時(shí)少 出血少 適合于需緊急完成手術(shù)者 后者技術(shù)較復(fù)雜 但腹膜反應(yīng)輕 由于沿皮膚自然皺紋 愈合好 瘢痕不顯較為美觀 無論選用哪種切口 均應(yīng)以充分暴露子宮下段及能順利娩出胎兒為原則 腹壁的層次 皮膚 筋膜 脂肪層 肌肉 腹直肌后鞘 腹膜 淺筋膜 切開皮膚皮下組織 遞刀切開 干紗布拭血 直血管鉗 中彎血管鉗止血 鋪皮膚巾 巾鉗固定 切開腹直肌前鞘 遞刀切開 剪刀擴(kuò)大 皮膚拉鉤拉開皮下組織 圖 切開皮膚 手術(shù)步驟及配合 切開腹膜 遞血管鉗牽起腹膜 刀切開 剪刀擴(kuò)大 探查腹腔 探查子宮后遞鹽水紗墊 以推開腸管和防止羊水及血液進(jìn)入腹腔 并遞腹腔拉鉤暴露子宮 圖 切開腹膜 子宮切口的選擇 為保證子宮切口居中 首先應(yīng)將旋轉(zhuǎn)之子宮扶正 子宮切口可以為橫切口或縱切口 一般常用橫切口 遇特殊情況用應(yīng)急切口 橫切口 切口高低應(yīng)根據(jù)胎頭高低而定 一般在下段最膨隆處 即胎頭最大徑線所在水平 入盆很深者切口宜低 胎頭高浮切口宜高 但最高亦要在下段與宮體交界處下2cm為宜 切不要在交界處切開 因?qū)m壁厚薄相距甚遠(yuǎn) 縫合困難 影響愈合 縱切口 只有在下段充分?jǐn)U張時(shí)才有可能完成足夠長的切口 因此只適用于產(chǎn)程較長 下段已充分?jǐn)U張而其兩側(cè)邊有靜脈曲張的病例 目前已很少應(yīng)用 若下段長度不夠 必然要向?qū)m體部延長 才能娩出胎兒 具有宮體剖宮產(chǎn)術(shù)的缺點(diǎn) 應(yīng)急切口 一般都是事先估計(jì)不足 發(fā)現(xiàn)子宮下段未經(jīng)充分?jǐn)U張 橫切口不夠大 難以娩出兒頭 向兩側(cè)延切口又不可能 只好從切口一側(cè)向上切至宮體 形成 形切口 或在切口之正中向上剪開宮體形成 形切口 以上兩種切口較古典式切口更為不利 形切口縱 橫交界處縫合困難 愈合不良 形切口需切斷較粗的弓狀血管 出血多 故以上切口應(yīng)盡量避免 但遇亟為需要時(shí) 仍應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷地施行之 切開子宮 遞刀在已暴露的子宮下段正中做橫切口 用血管鉗刺破羊膜 遞血管鉗刺破羊膜吸出羊水 娩出胎兒術(shù)者輕柔用手將抬頭抬起 助手在宮底施壓 圖 充分暴露子宮下段 胎兒娩出后協(xié)助醫(yī)生斷臍 遞中彎血管鉗2把夾住臍帶 組織剪剪斷 新生兒交助手處理 斷臍后遞20U縮宮素 宮體注射 胎兒娩出后 巡回護(hù)士遵醫(yī)囑給予縮宮素靜脈滴注 圖 斷臍 圖 胎兒娩出 娩出胎盤 胎兒娩出后遞環(huán)鉗夾住子宮切口邊緣及左右角 稍等胎盤自然剝離 后遞大碗放置胎盤 清理宮腔 遞用環(huán)鉗夾住干紗布卷清理宮腔 以便將宮腔內(nèi)殘留的胎膜及胎盤組織清除 遞一四折治療巾鋪于切口下方 圖 娩出胎盤 縫合子宮 1 可吸收線連續(xù)縫合 縫合膀胱子宮返折腹膜 0 可吸收線連續(xù)縫合 檢查子宮縫合處有無出血 兩側(cè)附件有無異常 清理腹腔積血 清點(diǎn)器械紗布等無誤后關(guān)腹 腹膜 0 可吸收線連續(xù)縫合 腹直肌前鞘 0 可吸收線由切口兩端向中間做連續(xù)縫合皮下組織 10 28圓針 1 線連續(xù)縫合 皮膚 3 0 可吸收線皮內(nèi)縫合 從醫(yī)生開始切皮開始到新生兒出生大概需要5 15分鐘 而手術(shù)的其余部分在30 40分鐘之間 剖宮產(chǎn)手術(shù)一共需要多長時(shí)間呢 術(shù)中護(hù)理觀察與措施疼痛 子宮收縮痛 切口痛 解釋 支持鼓勵(lì) 鎮(zhèn)痛泵的使用 術(shù)中護(hù)理觀察與措施寒戰(zhàn) 原因 麻醉因素 硬膜外阻滯后 阻滯區(qū)皮膚溫度明顯增加 而非阻滯區(qū)溫度下降 同時(shí)鼓膜溫度降低 當(dāng)鼓膜溫度下降幅度接近0 5 時(shí) 則開始發(fā)生寒戰(zhàn) 生理因素 隨著