【精品】結(jié)締組織病和風(fēng)濕性疾病64課件

第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕性疾病 第三章 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 SystemicLupusErythematosus SLE 胡紹先 學(xué)時(shí)數(shù) 2學(xué)時(shí) 1 掌握SLE的臨床表現(xiàn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷及其防治措施2 熟悉SLE的免疫學(xué)檢查3 了解SLE病因 發(fā)病機(jī)制和病理特點(diǎn) 講授目的和要求 講授主要內(nèi)容 概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療 SLE是表現(xiàn)有多系統(tǒng)損害癥狀的慢性系統(tǒng)性自身免疫病SLE患者血清具有以抗核抗體為主的多種自身抗體以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點(diǎn)SLE好發(fā)于20 40歲的育齡女性我國的患病率為1 1000 概述 確切病因未明 與多種因素有關(guān)1 遺傳 部分患者親屬中SLE的發(fā)病率高易感基因 如HLA II類的DR2 DR3頻率異常 并與自身抗體種類和癥狀有關(guān) DR4減少SLE與狼瘡腎炎的易感性等2 環(huán)境因素 日光 紫外線 藥物 微生物病原體等3 雌激素 發(fā)病在更年期前女性多 男 女 1 9 病因 發(fā)病機(jī)制 易感者 紫外線 病原體 免疫耐受性減弱 病理 主要病理改變?yōu)檠装Y反應(yīng)和血管異常中小血管 免疫復(fù)合物沉積 抗體直接侵襲管壁炎癥和壞死 繼發(fā)組織缺血和功能障礙受損器官的特征性改變 1 蘇木紫小體 2 洋蔥皮樣 病變 WHO將狼瘡腎炎的腎小球病變分六型 正?；蜉p微病變型 I型 系膜病變型 II型 局灶增殖型 III型 彌漫增殖型 IV型 膜性病變型 V型 腎小球硬化型 VI型 臨床表現(xiàn) 1 全身癥狀 發(fā)熱 疲倦 體重下降等2 皮膚黏膜 80 患者在病程中出現(xiàn)皮疹頰部蝶形紅斑 最具特征性盤狀紅斑指掌部或甲周紅斑 光過敏 photosensitivity 網(wǎng)狀青斑 livedoreticularis 口腔無痛性潰瘍 oralulcers 脫發(fā) alopecia 雷諾現(xiàn)象 raynaud sphenomenon 與SLE相關(guān)的特殊皮膚類型 亞急性皮膚型紅斑狼瘡subacutecutaneouslupuserythematosus SCLE皮疹廣泛 位于暴露部位 病變淺表 呈對稱性 有時(shí)可形成皰狀或大皰狀 愈合不留瘢痕 深層脂膜炎型panniculitis lupusprofundus較少見 累及真皮深層及皮下脂肪層不累及表皮 表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié) 3 漿膜炎 胸腔積液 心包積液4 肌肉骨骼關(guān)節(jié)痛 紅腫 股骨頭壞死肌痛 肌炎5 狼瘡腎炎 lupusnephritis LN 約75 患者有LN的臨床表現(xiàn) 尿異常 氮質(zhì)血癥 腎性高血壓 尿毒癥表現(xiàn)為慢性腎炎型 腎病綜合征型 偶可為急進(jìn)性腎炎型 6 心血管心包炎 心肌損害 心瓣膜病 周圍血管病變可有氣促 心前區(qū)不適 心律失常 心力衰竭7 肺35 患者有雙側(cè)中小量胸腔積液狼瘡性肺炎肺間質(zhì)性病變肺動(dòng)脈高壓 8 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)精神狼瘡 neuropsychiatriclupus NP 提示SLE病情活動(dòng)病變累及腦表現(xiàn)頭痛 嘔吐 偏癱 癲癇 意識(shí)障礙 幻覺 妄想 猜疑等精神障礙癥狀脊髓 周圍神經(jīng)均可受累 9 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)癥狀與腸壁和腸系膜的血管炎有關(guān)約30 患者有食欲不振 腹痛 嘔吐 腹瀉 腹水等約40 患者血清轉(zhuǎn)氨酶升高 少數(shù)并發(fā)急腹癥 如胰腺炎 腸壞死 腸梗阻 10 血液系統(tǒng)貧血 見于60 的活動(dòng)期SLE 10 為AIHA Coombs試驗(yàn)陽性白細(xì)胞減少 40 患者 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體可能陽性血小板減少 20 患者 抗血小板抗體陽性輕 中度淋巴結(jié)腫大 20 患者 病理示淋巴組織反應(yīng)性增生 少數(shù)為壞死性淋巴結(jié)炎脾大 15 患者11 眼 約15 患者有視網(wǎng)膜血管炎 血管炎可累及視神經(jīng) 抗磷脂綜合征 antiphospholipidantibodysyndrome APS 臨床表現(xiàn)為動(dòng)脈和 或 靜脈血栓形成 習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn) 血小板減少 血清抗磷脂抗體陽性APS出現(xiàn)在SLE者為繼發(fā)性APS 干燥綜合征 Sj gren ssyndrome SS SS主要累及外分泌腺體的慢性自身免疫性炎癥 分為原發(fā)性和繼發(fā)性約30 的SLE患者有繼發(fā)性SS 表現(xiàn)為口 眼干燥 腮腺腫大 抗SSA 抗SSB 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 血常規(guī)異常尿常規(guī)異常 血尿 蛋白尿 管型尿等血生化指標(biāo)異常 白蛋白 球蛋白 嚴(yán)重腎損害者尿素氮 肌酐 血沉增快 一 抗核抗體譜1 抗核抗體 antinuclearantibodies ANA ANA是篩選結(jié)締組織病的主要試驗(yàn) 見于幾乎所有的SLE患者 特異性低2 抗dsDNA抗體診斷SLE的標(biāo)記抗體之一多出現(xiàn)在SLE的活動(dòng)期 自身抗體 3 ENA抗體 1 抗Sm抗體 診斷SLE的標(biāo)記抗體之一 特異性99 敏感性25 陽性不代表疾病活動(dòng)性 2 抗RNP抗體 陽性率40 3 抗SSA Ro 抗體 往往出現(xiàn)在SCLE SLE合并干燥綜合征及新生兒紅斑狼瘡的母親 4 抗SSB La 抗體 其臨床意義與抗SSA抗體相同 5 抗rRNP抗體 陽性說明病情活動(dòng) 提示有NP狼瘡或其他重要內(nèi)臟的損害 二 抗磷脂抗體 包括抗心脂抗體 狼瘡抗凝物 梅毒血清試驗(yàn)假陽性等 三 抗組織細(xì)胞抗體 有抗紅細(xì)胞抗體 Coombs試驗(yàn)陽性 抗血小板相關(guān)抗體抗神經(jīng)原抗體多見于NP狼瘡 四 其他 有少數(shù)的患者血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子和抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體p ANCA 補(bǔ)體 常用的有總補(bǔ)體 CH50 C3 C4的檢測C3下降是SLE活動(dòng)的指標(biāo)之一C4低下除表示SLE活動(dòng)性外 尚可能是SLE易感性 C4缺乏 的表現(xiàn) 一 狼瘡帶試驗(yàn)用免疫熒光法檢測皮膚的真皮和表皮交界處有否免疫球蛋白 Ig 沉積帶SLE的陽性率約為50 狼瘡帶試驗(yàn)代表SLE活動(dòng)性 狼瘡帶試驗(yàn)陽性 病理檢查 二 腎活檢病理對狼瘡腎炎的診斷 治療和預(yù)后估計(jì)均有價(jià)值 LN的免疫病理表現(xiàn) X線及影像學(xué)檢查 X線平片 MRI CT有助于早期發(fā)現(xiàn)器官損害超聲心動(dòng)圖對心包積液 心肌 心瓣膜病變 肺動(dòng)脈高壓等有較高敏感性而有利于早期診斷 多漿膜腔積液 1 顴部紅斑 Malarrash 2 盤狀紅斑 Discoidrash 3 光過敏 Photosensitivity 4 口腔潰瘍 Oralulcers 5 關(guān)節(jié)炎 Arthritis 6 漿膜炎 Serositis 7 腎病變 Renaldisorder 8 神經(jīng)系統(tǒng)病變 Neurologicdisorder 9 血液系統(tǒng)異常 Hematologicdisorder 10 免疫學(xué)異常 Immunologicdisorder 與1982年診斷標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別是此項(xiàng)中將狼瘡細(xì)胞陽性改為APL陽性 11 抗核抗體陽性 Positiveantinuclearantibodies 如果11項(xiàng)中有 4項(xiàng)陽性者 在除外感染 腫瘤和其他結(jié)締組織病后 可診斷為SLE 其特異性為85 敏感性為95 SLE分類標(biāo)準(zhǔn) 美國風(fēng)濕學(xué)會(huì)1997年修訂 診斷標(biāo)準(zhǔn) SLE病情的判斷 疾病的活動(dòng)性常用SLE疾病活動(dòng)指數(shù) SLEDAI 進(jìn)行評估疾病的嚴(yán)重性依據(jù)受累器官的部位和程度 伴心 腦 腎等主要臟器受累 發(fā)生AIHA或血小板減少伴出血傾向時(shí)表明病變嚴(yán)重感染 高血壓 糖尿病等合并癥使病情加重 鑒別診斷 需與各種皮炎 癲癇病 精神病 特發(fā)性血小板減少性紫癜 原發(fā)性腎小球腎炎 藥物性狼瘡 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及其他結(jié)締組織病等進(jìn)行鑒別 治療 早期診斷 早期治療 個(gè)體化治療治療原則 疾病活動(dòng)且病情重的患者 予強(qiáng)有力的藥物控制 病情緩解后 則接受維持性治療處理難控制的病例 搶救SLE危重癥處理或防治藥物副作用 心理治療 使患者對疾病建立樂觀情緒急性活動(dòng)期要臥床休息避免誘發(fā)因素和刺激藥物 陽光曝曬和紫外線照射注意避孕 防治感染 1 一般治療 2 糖皮質(zhì)激素 glucocorticoid GC 根據(jù)病情以及對激素的反應(yīng)行個(gè)體化使用對不甚嚴(yán)重病例 潑尼松每日1mg kg 晨起頓服至4 8周后逐漸減量 每1 2周減10 減至每日0 5mg kg 減量應(yīng)更慢 再維持量激素沖擊療法 用于急性暴發(fā)性危重SLE 甲潑尼龍l000mg d 連用3天 接著潑尼松治療 不良反應(yīng)如向心性肥胖 血糖升高 高血壓 誘發(fā)感染 股骨頭無菌性壞死 骨質(zhì)疏松等 應(yīng)密切監(jiān)測常用激素的等效劑量潑尼松5mg 甲潑尼龍4mg 地塞米松0 75mg大劑量激素聯(lián)用免疫抑制劑治療4 12周 激素在病情允許情況下 宜盡快減小劑量 3 免疫抑制劑 較嚴(yán)重的SLE 應(yīng)用大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑 更好地控制SLE活動(dòng) 減少SLE暴發(fā) 減少激素應(yīng)監(jiān)測免疫抑制劑的副作用 1 環(huán)磷酰胺 cyclophosphamide CTX CTX沖擊療法 每次劑量10 16mg kg 每2 4周1次 6次后 改為每3個(gè)月1次 至活動(dòng)靜止后1年副作用 胃腸道反應(yīng) 脫發(fā) 肝損害及骨髓抑制等 當(dāng)血白細(xì)胞 3 109 L時(shí) 暫停使用 2 硫唑嘌呤 azathioprine 療效不及CTX好 適用于中等嚴(yán)重病例 臟器功能惡化緩慢者 劑量每日口服2mg kg 3 環(huán)孢素 cyclosporin 大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑使用4 12周 病情仍不改善 應(yīng)加用環(huán)孢素 每日5mg kg 分2次服 3個(gè)月后漸減量 維持治療 注意肝 腎損害 4 麥考酚嗎乙酯 mycophenolatemofetil MMF 可與激素 或其他免疫抑制劑同時(shí)應(yīng)用 5 羥氯喹 hydroxychloroquine 對皮疹 關(guān)節(jié)痛及輕型患者有效 久服可能對視力有影響 6 雷公藤總甙 tripterygiumGlycosides 有一定療效 不良反應(yīng)較大 如對性腺的毒性 IVIG靜脈注射適用于某些病情嚴(yán)重而體質(zhì)極度衰弱者或 和 并發(fā)嚴(yán)重感染者每日0 4g kg 靜脈滴注 連用3 5天 4 大劑量免疫球蛋白 輕型 以皮損和 或 關(guān)節(jié)痛為主 可選用羥氯喹 或氯喹 輔以非甾體抗炎藥 無效應(yīng)盡早服用激素 每日潑尼松0 5mg kg一般型 有發(fā)熱 皮損 關(guān)節(jié)痛及漿膜炎 并有輕度蛋白尿者 潑尼松 每日0 5mg 1mg kg重型 伴心 腦 腎等臟器受累 發(fā)生溶貧或血小板減少伴出血傾向時(shí) 潑尼松每日1mg kg或甲潑尼龍沖擊療法 同時(shí)免疫抑制劑治療 緩解期 每日晨服潑尼松7 5mg 藥物治療方案 SLE與妊娠 SLE具備下列條件者能夠安全妊娠沒有中樞神經(jīng)系統(tǒng) 腎或心臟損害停用免疫抑制劑3月以上 僅小劑量潑尼松維持 病情緩解半年以上密切監(jiān)測 非緩解期SLE易流產(chǎn) 早產(chǎn)或死胎妊娠可誘發(fā)SLE活動(dòng) 特別在妊娠早期和產(chǎn)后6周有習(xí)慣性流產(chǎn)病史或抗磷脂抗體陽性者 妊娠時(shí)應(yīng)服低劑量阿司匹林 50mg d 激素通過胎盤時(shí)被滅活 但地塞米松和倍他米松例外 不會(huì)對胎兒有害 妊娠時(shí)及產(chǎn)后一