血液透析患者頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管意外3例經(jīng)驗(yàn)總結(jié).doc

血液透析患者頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管意外3例經(jīng)驗(yàn)總結(jié) 體會(huì)與交流血液透析患者頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管意外3例經(jīng)驗(yàn)總結(jié)?蔣秋艷李飛胡廣張夢(mèng)婷鄒貴勉?本課題為桂林市研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目(No.xx0117-1)中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二四醫(yī)院腎臟科(桂林541000)廣西中醫(yī)藥大學(xué)(南寧530000)通訊作者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為血液透析最佳通路,對(duì)于無(wú)法行內(nèi)瘺手術(shù)以及內(nèi)瘺未成熟者,深靜脈置管仍是建立血透通路的常用辦法。 導(dǎo)管穿破血管誤入胸腔及縱膈為少見并發(fā)癥,一旦發(fā)生可危及生命,此并發(fā)癥處理的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)鮮有報(bào)道。 近5年來(lái),我院共3例尿毒癥患者發(fā)生經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入透析導(dǎo)管意外,現(xiàn)報(bào)道如下。 臨床資料病例1:男,56歲,尿毒癥患者。 右頸內(nèi)靜脈已閉塞,采用seldinger方法行左頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管(帶滌綸套的雙腔導(dǎo)管)置入術(shù),放入導(dǎo)絲遇阻力,用力后導(dǎo)絲可進(jìn)入,擴(kuò)皮后將導(dǎo)絲退出時(shí)見其打折,術(shù)后導(dǎo)管兩端抽吸均無(wú)血液,CT血管成像(CTA):導(dǎo)管穿破左無(wú)名靜脈進(jìn)入右側(cè)胸腔。 監(jiān)測(cè)血紅蛋白由正常下降至76g/L,內(nèi)科止血治療無(wú)效,請(qǐng)外科會(huì)診,并征得家屬簽字同意后行急診開胸手術(shù),術(shù)中所見:導(dǎo)管尖端從無(wú)名靜脈下壁穿出,進(jìn)入右側(cè)胸腔,予拔除導(dǎo)管,無(wú)名靜脈破裂處經(jīng)胸腔內(nèi)縫合,手術(shù)順利。 病例2:女,63歲,尿毒癥患者。 內(nèi)瘺失功,右頸內(nèi)靜脈閉塞,予行左頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管置入術(shù),導(dǎo)絲放入順利,擴(kuò)皮時(shí)感阻力大,用力擴(kuò)皮后退出導(dǎo)絲見其彎曲打折,術(shù)后導(dǎo)管兩端抽吸均無(wú)血液,考慮導(dǎo)管異位。 患者生命體征平穩(wěn),無(wú)明顯內(nèi)出血。 CTA結(jié)果:導(dǎo)管穿破無(wú)名靜脈進(jìn)入縱膈。 經(jīng)討論并參考文獻(xiàn)1,計(jì)劃2周后待管周組織竇道形成后再拔管。 在數(shù)字減影血管造影(digital Subtractionangiography,DSA)監(jiān)測(cè)下,拔管后觀造影劑無(wú)外滲,拔管成功。 病例3:女,40歲,診斷尿毒癥。 予置入右頸內(nèi)靜脈臨時(shí)導(dǎo)管,全程無(wú)異常阻力,術(shù)后導(dǎo)管兩端回抽無(wú)血液,CTA結(jié)果:導(dǎo)管穿破右頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈交匯處,進(jìn)入右側(cè)胸腔,經(jīng)討論決定采取病例2的辦法。 等待拔管期間,患者反復(fù)置管處滲血,予延期拔管,1月后復(fù)查CTA:右鎖下動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成并破裂出血,請(qǐng)相關(guān)專家會(huì)診,建議介入引導(dǎo)下放支架治療,應(yīng)患者要求轉(zhuǎn)外院治療。 討論深靜脈置管是目前血液透析常用的血管通路,頸內(nèi)靜脈因其走向相對(duì)較直,使用方便而為置管首選,但置管意外并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生。 現(xiàn)分析其并發(fā)癥原因以及應(yīng)對(duì)措施,總結(jié)如下: (1)做好宣教,預(yù)計(jì)半年內(nèi)要進(jìn)入透析的患者可提前做瘺2,減少中心靜脈置管的機(jī)率; (2)置管位置的選擇:頸內(nèi)靜脈置管首選右側(cè)2。 病例1和病例2均因右頸內(nèi)靜脈閉塞而選擇了左側(cè)。 左頸內(nèi)靜脈先注入到左無(wú)名靜脈,再匯入上腔靜脈,解剖結(jié)構(gòu)上存在一拐角,擴(kuò)張器擴(kuò)皮時(shí),若未順著血管走向,其尖端易穿破血管,致導(dǎo)管誤入胸腔或縱膈,此可能為病例2并發(fā)癥原因,熟悉解剖結(jié)構(gòu)很重要。 行左頸內(nèi)靜脈置管時(shí),擴(kuò)張器不宜置入過深、進(jìn)入血管深度不宜超過1/23,可減少導(dǎo)管意外發(fā)生。 (3)DSA或彩超的實(shí)時(shí)引導(dǎo)有助于提高置管成功率。 (4)操作宜輕柔、細(xì)致、規(guī)范,置管過程如遇較大阻力均不宜強(qiáng)行操作,應(yīng)查找原因。 放導(dǎo)絲遇阻力,可能為針尖不在血管腔內(nèi),可調(diào)整穿刺針位置。 針尖確認(rèn)在血管腔內(nèi)時(shí)應(yīng)將其固定好,放導(dǎo)絲前若穿刺針移位,需回抽血以確認(rèn)針尖位置,否則若穿刺針進(jìn)入胸腔,導(dǎo)絲將導(dǎo)管也引入胸腔,如病例3。 此外穿刺位置偏下亦是其發(fā)生原因;導(dǎo)絲已進(jìn)入血管一部分時(shí)遇阻力可能為管腔狹窄,調(diào)整后仍無(wú)法通過時(shí),應(yīng)更換置管位置,避免強(qiáng)行塞入,否則可引起導(dǎo)絲穿破血管或在血管腔內(nèi)彎曲、打折,如病例1;擴(kuò)皮時(shí)遇較大阻力,尤其左頸內(nèi)靜脈,要考慮擴(kuò)張器尖端頂住血管壁可能,宜嘗試調(diào)整使其順血管走向,否則可穿破血管,同時(shí)致導(dǎo)絲彎折,如病例2。 一旦發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管意外,一般有三種處理方式。 首先,如果有活動(dòng)性出血,內(nèi)科止血處理無(wú)效,應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療,如本組的病例1;其次,如果無(wú)活動(dòng)性出血,可將導(dǎo)管保留觀察,待管周組織竇道形成,再通過DSA引導(dǎo)下小心拔出導(dǎo)管,如本組的病例2。 DSA引導(dǎo),一是可監(jiān)測(cè)拔管后是否有出血;二是若有出血,必要時(shí)用球囊擴(kuò)張止血。 第三種情況損傷相鄰動(dòng)脈并導(dǎo)致動(dòng)脈瘤形成,則需通過介入放置血管支架治療,如本組的病例3。 國(guó)外4報(bào)道1例患者左頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管誤入胸腔,予胸腔鏡下拔除導(dǎo)管、修補(bǔ)血管破口,相比開胸手術(shù),創(chuàng)傷小但技術(shù)要求高;動(dòng)脈瘤形成者,用腔內(nèi)技術(shù)及覆膜支架置入術(shù)取得了不錯(cuò)的效果5。 謹(jǐn)慎直接立刻拔管,以免發(fā)生大出血,或造成縱膈血腫,壓迫氣道,直接威脅生命。 參考文獻(xiàn)1.蔣欣欣,馮劍,胡衛(wèi)民,等.帶袖套的左頸內(nèi)靜脈置管誤入縱膈一例.中華腎臟病雜志,xx,27 (6):466.2.王玉柱,葉朝陽(yáng),金其莊.中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)(第1版).中國(guó)血液凈化,xx,13 (08):549-558.3.譚華,韓寧,張浩.左側(cè)頸內(nèi)靜脈留置帶滌綸套雙腔導(dǎo)管22例體會(huì).智慧健康,2018,4 (5):102-103.4.Kim JE,Jeon JP,Kim Y,et al.Videothoracoscopic managementofa perforatedcentral veinand pleuraafter ultrasound-guidedinternal jugularvein cannulation:a casereport.Korean Jof An-esthesiology,xx,66 (4),306-309.5.陳宇,劉昌偉,鄭月宏,等.鎖骨下動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)治療.