腎結(jié)石護(hù)理病歷 范文.doc

護(hù)理病歷一、病人基本情況姓名：李國(guó)紅性別： 女 年齡：49歲民族： 漢職業(yè)： 待業(yè)籍貫：四川省南充市婚姻：已婚 文化程度：高中宗教信仰：無入院時(shí)間：2013-2-27 9：00 病案號(hào)：608199主管醫(yī)師：入院方式： 步行醫(yī)療診斷：右腎結(jié)石收集資料日期：2013-5-12二、病史（一） 既往史1、 平素健康狀況：一般。2、 傳染病史：無“結(jié)核，傷寒”等傳染病。3、 外傷史： 無重大外傷史。4、 手術(shù)史： 無手術(shù)史。5、 過敏史： 無藥物，食物過敏史。6、 其他疾病史：預(yù)防接種史不詳, 其余無（二） 個(gè)人史1、 飲食與營(yíng)養(yǎng)：喜喝濃茶，喜歡吃紅肉，不愛吃蔬菜，不愛喝水2、 休息和睡眠：一般。3、 排泄習(xí)慣：正常。4、 活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)：較少。5、 嗜好：無吸煙嗜好，喜喝濃茶。6、 藥物依賴：無藥物依賴。（三） 家族史：家族中無精神病、遺傳性、傳染病等病人。（四） 用藥史：不詳。三、 體格檢查2、現(xiàn)時(shí)病情概況（1）主訴：出現(xiàn)反復(fù)肉眼血尿持續(xù)5個(gè)月。（2）現(xiàn)時(shí)健康史：患者4個(gè)月前活動(dòng)后出現(xiàn)解肉眼血尿，為全程暗紅色，間有排尿灼痛，無尿頻、尿急、排尿困難，間腰腹痛、無發(fā)熱。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷右腎結(jié)石予治療（具體不詳）后，排尿轉(zhuǎn)清，但反復(fù)發(fā)作。本院門診以“右腎多發(fā)性結(jié)石并積液”收入院作進(jìn)一步治療。入院體查全腹平軟，無壓痛及反跳痛。輸尿管行程無壓痛，右腎區(qū)叩痛（+）。患者起病以來，無畏寒、發(fā)熱，無心悸、氣促，無咳嗽、咳痰，精神、胃納一般，體重?zé)o急劇下降。2、日常生活狀況：（1）飲食與營(yíng)養(yǎng) ：1）普食，食欲正常，營(yíng)養(yǎng)中等。2）每天飲牛奶，飯餐以肉類為主，少吃蔬菜、水果，但除番茄，菠菜等外，好喝濃茶。（2）休息與睡眠：休息后體力容易恢復(fù)，但較難入睡，睡眠質(zhì)量欠佳。（3）排泄： 泌尿系統(tǒng)：能自行排尿，尿液呈暗紅色血尿，量1500-2000ml/日，間有排尿灼痛，無尿頻、尿急、排尿困難，間腰腹痛。 消化系統(tǒng)：咀嚼，吞咽正常，便秘，每周排便2次 。（4）生活自理：生活能自理。（5）活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)：活動(dòng)能力正常，步態(tài)穩(wěn)。四、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（一）檢查方式儀器以及人工檢查（一） 生命體征T：37P：87次/分R：23次/分 BP：114/64mmHg身高158cm：體重：60kg（二） 一般狀況發(fā)育： 正常營(yíng)養(yǎng)：中等 面容：無痛苦面容表情：自然體位： 自主體位步態(tài)： 平穩(wěn)神志：清晰精神：疲倦（三） 皮膚、黏膜：全身皮膚黏膜無黃染，無出血點(diǎn)及皮疹，未見肝掌，蜘蛛痣淤點(diǎn)，淤斑。（四） 淋巴結(jié) ：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。（五） 頭部及其器官：頭顱及五官無畸形，顏面無浮腫，雙側(cè)眼瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑2.5mm，對(duì)光反射靈敏，鼻腔無異常分泌物。外耳道無異常分泌物，兩側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，唇無發(fā)紺，伸舌居中，口腔無潰瘍，咽無充血，扁桃體無腫大，無膿性分泌物。（六） 頸部：氣管居中，甲狀腺無腫大，無頸部靜脈充盈、未聞及血管雜音。（七） 胸部：對(duì)稱，未見皮疹，未見皮下氣腫，胸骨無壓痛，未觸及皮下捻雪感，呼吸平順，雙側(cè)胸廓擴(kuò)張對(duì)稱，雙側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱。（八） 肺：雙肺叩診是清音，雙呼吸音清，未聞及干濕羅音。（九） 心臟：心前區(qū)未見隆起，心尖部未觸及震顫、磨擦感及抬舉樣搏動(dòng)，心界未見明顯擴(kuò)大，心率86次/分，律齊。心臟各瓣膜區(qū)聽診未聞及病理性雜音。（十） 脈搏：正常。 （十一） 腹部：腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹無壓痛，反跳痛，全腹未捫及異常包塊，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛、反跳痛，肋脊點(diǎn)無壓痛，肝脾肋下未觸及。輸尿管行程無壓痛，右腎區(qū)叩痛（+），移動(dòng)性濁音（-），腹部叩診腸鳴音正常，約5次/分。（十二） 肛門、直腸： 未查。（十三） 脊柱四肢：脊柱、四肢無畸形，四肢肌力及肌張力正常，雙下肢無水腫，雙膝膝關(guān)節(jié)無積液，無壓痛，生理反射存在，病理反射無未引出，活動(dòng)未見明顯受限，無靜脈曲張。神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)狀態(tài)清晰，精神狀態(tài)定向力正常，理解力正常，情緒正常。感覺系統(tǒng)，運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查正常，生理反射存在，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。五、檢查結(jié)果2013-2-27 腎盂造影示：“右腎中下盞處是一半圓壓逆影，性質(zhì)待查?！?013-2-27 B超示：“右腎局部積液，結(jié)石,結(jié)石直徑約為2cm。”2013-2-27 上腹部CT示：“右腎多發(fā)性結(jié)石，腎盂旁囊腫與積液相鑒別。”2013-3-1 尿檢：RBC（+），WBC（+）。2007-5-12 復(fù)查B超示：“右腎局部積液減輕，結(jié)石明顯減少?！绷?、病例摘要（一）定義：結(jié)石是由于機(jī)體內(nèi)膠體和晶體代謝平衡失調(diào)所致，與感染、營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂、泌尿系統(tǒng)異物、尿郁積以及地理氣候等因素有關(guān)。腎及輸尿管結(jié)石為上尿路結(jié)石。（二）病理生理：尿路結(jié)石所致之病理生理改變，與結(jié)石部位、大小、數(shù)目、繼發(fā)炎癥和梗阻程度等因素有關(guān)。尿路結(jié)石在腎和膀胱內(nèi)形成。絕大多數(shù)輸尿管結(jié)石和尿道結(jié)石是結(jié)石排出過程中，停留在該處所致。尿路結(jié)石可引起泌尿系統(tǒng)直接損傷、梗阻、感染和惡性變。（三）流行病學(xué)：包括年齡、性別、職業(yè)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、飲食成分和結(jié)構(gòu)、水分?jǐn)z入量、氣候、代謝和遺傳等因素。上尿路結(jié)石好發(fā)于20-50歲，男性多于女性，約31。男性發(fā)病年齡高峰為35歲。女性有兩個(gè)高峰，30 歲及55歲。（四）常見病因：腎結(jié)石的形成過程是某些因素造成尿中晶體物質(zhì)濃度升高或溶解度降低，呈過飽和狀態(tài)，析出結(jié)晶并在局部生長(zhǎng)、聚集，最終形成結(jié)石。在這一過程中，尿晶體物質(zhì)過飽和狀態(tài)的形成及尿中結(jié)晶抑制物含量減少是最重要的兩個(gè)因素。具體有以下因素：1、尿液因素1） 形成結(jié)石物質(zhì)排出過多：尿液中鈣、草酸、尿酸排出量增加。長(zhǎng)期臥床，甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，特發(fā)性高尿鈣癥，其他代謝異常及腎小管酸中毒等，均使尿鈣排出增加。痛風(fēng)，尿持續(xù)酸性，慢性腹瀉及噻嗪類利尿劑均使尿酸排出增加，內(nèi)源性合成草酸增加或腸道吸收草酸增加，可引起高草酸尿癥。 2） 尿酸性減低，pH增高。 3）尿量減少，使鹽類和有機(jī)物質(zhì)的濃度增高。 4） 尿中抑制晶體形成物質(zhì)含量減少，如枸櫞酸、焦磷酸鹽、鎂、酸性粘多糖、某些微量元素等。 2、解剖結(jié)構(gòu)異常,如尿路梗阻，導(dǎo)致晶體或基質(zhì)在引流較差部位沉積，尿液滯留繼發(fā)尿路感染，有利于結(jié)石形成。 3、尿路感染 大多數(shù)草酸鈣結(jié)石原因不明。磷酸鈣和磷酸鎂銨結(jié)石與感染和梗阻有關(guān)。尿酸結(jié)石與痛風(fēng)等有關(guān)。胱氨酸結(jié)石是罕見的家族性遺傳性疾病，尿中排出大量胱氨酸所致。本病人緣于兩年前患甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，且長(zhǎng)期關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛，平常每天飲牛奶，飯餐以肉類為主，少吃蔬菜、水果，但除番茄，菠菜等含草酸量高的食物外，好喝濃茶，少飲水（500ml/日），偶有外陰瘙癢，尿急，尿頻等尿道感染癥狀，自行服用抗生素藥物后，癥狀?？删徑?，未予重視。七、護(hù)理診斷1、疼痛腎結(jié)石引起的疼痛可分為鈍痛和絞痛。疼痛常位于腰部和腹部，多數(shù)呈陣發(fā)性，亦可為持續(xù)疼痛。腎結(jié)石絞痛呈嚴(yán)重刀割樣痛，常突然發(fā)作，疼痛常放射至下腹部、腹股溝或股內(nèi)側(cè)，女性則放射至陰唇。發(fā)作常持續(xù)數(shù)小時(shí)，亦可數(shù)分鐘即緩解。腎絞痛嚴(yán)重時(shí)，面色蒼白，全身出冷汗，脈細(xì)而速，甚至血壓下降，呈虛脫狀態(tài)，同時(shí)伴有惡心、嘔吐、腹脹便秘。2、血尿疼痛時(shí)，往往伴發(fā)肉眼血尿或鏡下血尿，以后者居多，大量肉眼血尿并不多見，體力活動(dòng)后血尿可加重。腎結(jié)石患者尿中可排出沙石，特別在疼痛和血尿發(fā)作時(shí)，尿內(nèi)混有沙?；蛐〗Y(jié)石。結(jié)石通過尿道時(shí)，發(fā)生阻塞或刺痛。腎結(jié)石的常見并發(fā)癥是梗阻和感染，梗阻則可引起腎積水，出現(xiàn)上腹部或腰部腫塊。3、膀胱刺激征結(jié)石合并感染時(shí)可有尿頻、尿急、尿痛，如繼發(fā)腎積膿、急性腎盂腎炎時(shí)可有畏寒、發(fā)熱。4、 腎積水和腎功能不全上尿路結(jié)石可引起梗阻、腎積水，尤其是兩側(cè)上尿路結(jié)石引起兩側(cè)腎積水，可導(dǎo)致無尿，造成急性腎功能不全。本病人出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)：患者4個(gè)月前活動(dòng)后出現(xiàn)解肉眼血尿，為全程暗紅色，間有排尿灼痛，無尿頻、尿急、排尿困難，間腰腹痛、無發(fā)熱。入院當(dāng)天19：00出現(xiàn)腎絞痛一次。X線檢查結(jié)果示右腎結(jié)石，局部積液。八、 輔助檢查1、 X線檢查：是診斷腎結(jié)石最主要的方法，可了解結(jié)石大小、形態(tài)、部位、腎臟外形、腎盂形狀、腎功能等。主要的X線檢查包括： 尿路平片：95%以上顯影。純尿酸和胱氨酸石可不顯影。 靜脈腎盂造影（IVP）：對(duì)陰性結(jié)石、腎盂積水及腎臟結(jié)構(gòu)異常有診斷幫助。 逆行尿路造影和膀胱鏡、輸尿管鏡檢查：適用于以上方法診斷不明的病例。2、B超：了解結(jié)石的位置、數(shù)目和大?。涣私饽I臟的位置、形態(tài)和大??；對(duì)腎盂積水和膀胱結(jié)石作出診斷。 3、 上腹部CT：可了解結(jié)石大小、形態(tài)、部位、腎臟外形、腎盂形狀、腎功能等。4、尿檢：尿常規(guī)可見紅細(xì)胞；伴尿路感染需作尿培養(yǎng)加藥敏；24小時(shí)尿中鈣、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、肌酐等。 九、護(hù)理措施根據(jù)病人的全身情況、結(jié)石的大小、數(shù)目、位置、成分、有無梗阻、感染、腎積水、腎實(shí)質(zhì)的損害程度綜合考慮治療方案。1、非手術(shù)治療 適用于結(jié)石直徑小于0.6cm，表面光滑無尿路梗阻、無感染的病人。主要治療原則：西藥解痙止痛、利尿，中藥排石等綜合方案。（1）腎絞痛的治療 肌注哌替啶50mg或合并用異丙嗪25mg。癥狀無緩解時(shí)每4小時(shí)可重復(fù)一次。輕者可給予654-2、消炎痛、黃體酮、曲馬多、杜冷丁。（2）大量飲水，增加尿量，促進(jìn)結(jié)石的排出 保持每天飲水3000ml以上，尤其睡前及半夜也應(yīng)飲水，以保持尿液呈稀解釋狀態(tài)。（3）適當(dāng)運(yùn)動(dòng) 采用跑步、跳躍、跳繩、上下樓梯、打球、騎車等。（4）飲食調(diào)節(jié) 少食含鈣及草酸成分豐富的食物，多食纖維素高的食物。（5）控制感染 可根據(jù)尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用針對(duì)性抗生素。（6）調(diào)節(jié)尿液PH 尿酸及胱氨酸結(jié)石可服用堿化尿液的藥物，有利于防止感染性結(jié)石的生長(zhǎng)。（7）中藥排石 如口服排石沖劑等。2、體外沖擊波碎石ESWL 此方案安全、有效。通過X線、B超對(duì)結(jié)石定位，利用體外沖擊波聚焦后擊碎體內(nèi)的結(jié)石，使之隨尿液排出體外。大多數(shù)上尿路結(jié)石均適用此法，最適宜于直徑小于2.5cm的結(jié)石。3、手術(shù)治療 （1）非開放性手術(shù)治療1）輸尿管腎鏡取石或碎石術(shù) 適用于輸尿管中下段結(jié)石，可經(jīng)輸尿管腎鏡直視下取出或經(jīng)超聲、液電、激光、彈道等碎石后取出。2）經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù) 先行腎穿刺造瘺，反復(fù)擴(kuò)張皮膚至腎內(nèi)通道，插入腎鏡或輸尿管，直視下取出腎及輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石較大者可先行碎石后取出。（2）