高血壓病的分級(jí)與治療(修改).doc

09中大臨床本科姓名：何慶媛學(xué)號(hào)：08523636高血壓病的分級(jí)與治療一、概述高血壓（hypertensive disease）是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為主要表現(xiàn)的慢性疾病，常引起心、腦、腎等重要器官的病變并出現(xiàn)相應(yīng)的后果。高血壓是最常見(jiàn)的心血管病，是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。2004年的中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)18歲及以上居民高血壓患病率為18.8%，估計(jì)全國(guó)患病人數(shù)超過(guò)1.6億。與1991年相比，患病率上升31%，患病人數(shù)增加約7 000多萬(wàn)人。 1998年，我國(guó)腦血管病居城市居民死亡原因的第二位，在農(nóng)村居首位。全國(guó)每年死亡超過(guò)100萬(wàn)，存活的患者約500萬(wàn)600萬(wàn)，其中75%以上留有不同程度的殘疾，給個(gè)人、家庭和社會(huì)造成了沉重的負(fù)擔(dān)。而腦卒中的主要危險(xiǎn)因素是高血壓。同時(shí)，血壓升高還是多種疾病的導(dǎo)火索，會(huì)使冠心病、心力衰竭及腎臟疾患等疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高。由于部分高血壓患者并無(wú)明顯的臨床癥狀，高血壓又被稱(chēng)為人類(lèi)健康的“無(wú)形殺手”。因此提高對(duì)高血壓病的認(rèn)識(shí)，對(duì)早期預(yù)防、及時(shí)治療有極其重要的意義。二、病因及發(fā)病機(jī)制 1、 習(xí)慣因素遺傳：大約半數(shù)高血壓患者有家族史， 2、 環(huán)境因素。 3、 其他： （1） 體重：肥胖者發(fā)病率高。 （2） 避孕藥。 （3） 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。 4、 年齡：發(fā)病率著隨年齡增長(zhǎng)而增高的趨勢(shì)，40歲以上者發(fā)病率高。三、高血壓形成原理簡(jiǎn)述 首先，我們先拋棄任何病理性及并發(fā)癥因素，我們從物理學(xué)角度來(lái)看高血壓，根據(jù)流體力學(xué)的原理及壓縮動(dòng)力學(xué)原理，我把心臟和血管及毛細(xì)血管比喻成密封的壓力循環(huán)系統(tǒng)，就是說(shuō)人體是一臺(tái)機(jī)器，心臟和血管就是潤(rùn)滑系統(tǒng)。雅祥中醫(yī)中藥百科全書(shū)中提出，中醫(yī)認(rèn)為高血壓形成原理是：血管內(nèi)皮組織代謝不穩(wěn)定、交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)混亂造成血壓的升高。 1、從最常見(jiàn)的肥胖者高血壓說(shuō)起，大胖脂肪過(guò)多，對(duì)血管造成一定的擠壓，當(dāng)管道被擠壓以后，動(dòng)力源需要加大動(dòng)力才可能使原來(lái)的循環(huán)達(dá)到流通，動(dòng)力源動(dòng)力加大，管道壓力也會(huì)隨之加大，就形成了高壓。 2、內(nèi)部血液及其他疾病引起的血栓造成的，血液的新陳代謝，排出不夠徹底，在管道內(nèi)部形成污垢，對(duì)管道造成一定的堵塞，會(huì)使壓力升高。3、老年性管道硬化及疾病性硬化，管道打折硬化的話，會(huì)造成高壓。 4、疾病性毛細(xì)血管堵塞和外傷性毛細(xì)血管堵塞，也是其中的因素之一。 5、機(jī)體病變性引起的，一部分高血糖患者，是因?yàn)橄到y(tǒng)太過(guò)亢奮，在腸胃方面有病變，在腸胃機(jī)體方面就會(huì)形成一定的血液循環(huán)堵塞，也會(huì)造成高壓，這里只舉一個(gè)例子。 6、心臟方面的先天及后天的缺失。 7、腦血管疾病引起的。 8、血液干涸造成的高壓。 四、并發(fā)癥心臟疾病(心絞痛、心肌梗死、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后、心力衰竭)；腦血管疾病(腦出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作)；腎臟疾病(糖尿病腎病、血肌酐升高2.0mg/dl)；血管疾病(主動(dòng)脈夾層、周?chē)鷦?dòng)脈疾病)；高血壓視網(wǎng)膜嚴(yán)重病變(出血或滲出，視乳頭水腫)。五、高血壓病的分級(jí)按WHO的標(biāo)準(zhǔn)，人體正常血壓為收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg，即可診斷為高血壓。收縮壓在140159mmHg和（或）舒張壓在9099mmHg之間為輕度高血壓。正常人的收縮壓隨年齡增加而升高，故高血壓病的發(fā)病率也隨著年齡的上升而升高。正常血壓 收縮壓120mmHg 和 舒張壓80mmHg正常高值 收縮壓120139mmHg 和 舒張壓8089mmHg高血壓 收縮壓140mmHg 或 舒張壓90mmHg1級(jí)高血壓（輕度）收縮壓140159mmHg 或 舒張壓9099mmHg2級(jí)高血壓（中度）收縮壓 160179mmHg 或 舒張壓100109mmHg3級(jí)高血壓（重度）收縮壓 180mmHg 或 舒張壓110mmHg單純收縮期高血壓 收縮壓140mmHg 和 舒張壓90mmHg高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)：其他危險(xiǎn)因素血壓水平1級(jí)2級(jí)3級(jí)無(wú)其他危險(xiǎn)因素低中高1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中中極高危3個(gè)危險(xiǎn)因素或糖尿病或靶器官損害高高極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危歐洲2007標(biāo)準(zhǔn)（ESC/ESH 2007）高血壓診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)理想血壓收縮壓120mmHg和舒張壓80mmHg正常血壓收縮壓130mmHg和舒張壓85mmHg正常高值收縮壓130139mmHg和舒張壓8589mmHg1級(jí)高血壓收縮壓140159mmHg或舒張壓9099mmHg2級(jí)高血壓收縮壓160179mmHg或舒張壓100109mmHg3級(jí)高血壓收縮壓180mmHg或舒張壓110mmHg單純收縮期高血壓收縮壓140mmHg和舒張壓90mmHg六、高血壓藥物治療全方案高血壓是中老年人常見(jiàn)高發(fā)病，治療周期比較長(zhǎng)，大多數(shù)病人的需要終身服藥。高血壓藥物治療比較復(fù)雜，種類(lèi)也比較多，需在醫(yī)生指導(dǎo)下使用；可采用多種、小劑量的高血壓治療藥物聯(lián)合及交替使用，以防止或延緩產(chǎn)生耐藥性。對(duì)于治療高血壓的藥物與方法，還應(yīng)注意以下幾方面的用藥知識(shí)：1、高血壓藥物治療要因人而異：即藥物的選擇、用量、給藥方法等都要根據(jù)每個(gè)患者的具體情況而定，不能盲目一概而論。2、在使用高血壓治療藥物期間，忌突然撤掉某一種藥物或突然驟停藥物。3、必須逐漸降壓：除高血壓急癥以外，降壓以在數(shù)日、數(shù)周內(nèi)逐漸降低為好，特別是老年人，以及有高血壓病史多年的患者，其機(jī)體已適應(yīng)于高血壓目前的水平，突然降低反而不好。4、從單藥開(kāi)始、階梯加藥：開(kāi)始選單味藥從小劑量開(kāi)始，隨著使用時(shí)間的延長(zhǎng)，逐漸增加劑量，足量后不能有效地控制血壓，則加藥以?xún)煞N或三種藥物聯(lián)合治療，聯(lián)合用藥可以提高療效，減少藥量和副作用。5、高血壓藥物治療是長(zhǎng)期使用，血壓控制理想、穩(wěn)定后，藥量可以減到最低維持量。6、常用高血壓治療藥物的分類(lèi)、名稱(chēng)、劑量及用法如下：1、利尿藥氫氯噻嗪12.5毫克每日12次（噻嗪類(lèi)利尿藥）氯噻嗪2550毫克每日1次（噻嗪類(lèi)利尿藥）螺內(nèi)酯2040毫克每日12次（噻嗪類(lèi)利尿藥）氨苯喋啶50毫克每日12次（潴鉀利尿劑）阿米洛利510毫克每日1次（潴鉀利尿劑）吲達(dá)帕胺1.252.5毫克每日1次（噻嗪類(lèi)利尿藥）呋塞米2040毫克每日12次（袢利尿劑）特點(diǎn)：降壓起效較平穩(wěn)、緩慢，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，作用持久，服藥23后作用達(dá)高峰；適用于輕、中度高血壓，對(duì)鹽敏性高血壓、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人有較強(qiáng)的降壓效果；能增強(qiáng)其他降壓藥的療效；不良反應(yīng)有乏力、痛風(fēng)者禁用；保鉀排鈉劑不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用，袢利尿劑用于腎功能不全。2、鈣通道阻滯劑（CCB,鈣拮抗劑）硝苯地平510毫克每日3次（二氫吡啶類(lèi)）硝苯地平控釋片3060毫克每日1次（二氫吡啶類(lèi)）尼卡地平40毫克每日2次（二氫吡啶類(lèi)）尼群地平10毫克每日2次（二氫吡啶類(lèi)）非洛地平緩釋劑510毫克每日1次（二氫吡啶類(lèi)）氨氯地平510毫克每日1次（二氫吡啶類(lèi)）拉西地平46毫克每日1次（二氫吡啶類(lèi)）樂(lè)卡地平1020毫克每日1次（二氫吡啶類(lèi)）維拉帕米緩釋劑240毫克每日1次（非二氫吡啶類(lèi)）地爾硫卓緩釋劑90180毫克每日1次（非二氫吡啶類(lèi)）特點(diǎn)：起效迅速,強(qiáng)力,降壓療效和降壓幅度較強(qiáng),療效與劑量成正比,療效的個(gè)體差異較小,與其他類(lèi)型降壓藥聯(lián)合治療有增強(qiáng)作用.除心力衰竭外較少有禁忌證.對(duì)老年患者降壓效果較好,非甾留體抗炎藥物不受干擾,對(duì)嗜酒患者也有顯著降壓作用.可用于合并糖尿病,冠心病和外周血管病患者,長(zhǎng)期使用有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用.不良反應(yīng)是引起心率增快,面部潮紅,頭痛,下肢水腫.非二氫吡啶對(duì)心力衰竭,竇房結(jié)功能低下,心傳導(dǎo)阻滯者禁用。3、受體阻滯劑普萘洛爾1020毫克每日23次（阻滯劑）美托洛爾2550毫克每日2次（阻滯劑）阿替洛爾50100毫克每日1次（阻滯劑）倍他洛爾1020毫克每日1次（阻滯劑）比索洛爾510毫克每日1次（阻滯劑）卡維洛爾12.525毫克每日12次（,阻滯劑）拉貝洛爾100毫克每日23次（,阻滯劑）特點(diǎn)：起效較迅速,強(qiáng)力,各藥持續(xù)時(shí)間有差異.適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓,特別是快心率的中青年患者,合并心絞痛患者,對(duì)老年高血壓療效較差.不良反應(yīng)有心動(dòng)過(guò)緩,乏力,四肢發(fā)冷.對(duì)急性心力衰竭,支氣管哮喘,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,房室傳導(dǎo)阻滯,外周血管病者禁用。4、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）氯沙坦50100毫克每日1次纈沙坦80160毫克每日1次伊貝沙坦150300毫克每日1次替米沙坦4080毫克每日1次坎地沙坦816毫克每日1次特點(diǎn)：起效緩慢,但持久而平穩(wěn),在68周達(dá)最大作用,作用持續(xù)時(shí)間達(dá)24小時(shí)以上.限制鈉鹽攝入或聯(lián)合利尿劑可使療效明顯增強(qiáng).治療劑量窗較寬,療效與劑量增大而作用增強(qiáng).本類(lèi)藥直接與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)少.ARB的治療對(duì)象和禁忌證與ACEI相同,是后者不良反應(yīng)的替換藥。5、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）卡托普利12.550毫克每日23次依那普利1020毫克每日2次貝那普利1020毫克每日1次賴(lài)諾普利1020毫克每日1次雷米普利2.51