手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理PPT課件.pptVIP

手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理Preoperativeprepareandpostoperativecare 北京天壇醫(yī)院普外科李海龍 1 手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理 重點(diǎn) 手術(shù)分類特殊準(zhǔn)備切口分類 愈合分級術(shù)后并發(fā)癥防治 2 第一節(jié)手術(shù)前準(zhǔn)備Preoperativeprepare 一 手術(shù)前準(zhǔn)備與手術(shù)的急緩程度有密切關(guān)系分類 擇期手術(shù) 胃 十二指腸潰瘍的胃大部切除術(shù)限期手術(shù) 各種惡性腫瘤根治術(shù)急癥手術(shù) 脾破裂 3 二 手術(shù)前的準(zhǔn)備 1 心理準(zhǔn)備精神刺激 大腦皮層過多不良刺激生理機(jī)能紊亂并發(fā)癥 病人心理家屬心理 4 2 提高手術(shù)耐受力的準(zhǔn)備 判斷病人對手術(shù)的耐受力 對病人全身情況要充分了解心 肝 腎 肺 內(nèi) 營養(yǎng)全面了解病史 體檢反對只重視局部病史 體檢病史體檢實(shí)驗(yàn)室檢查70 20 10 資料 5 耐受力的分類 第一類 耐受力良好病人情況較好 無重要器質(zhì)病變 功能處于代償狀態(tài)準(zhǔn)備方法 一般性準(zhǔn)備第二類 耐受力不良病人情況欠佳 對全身造成明顯影響重要器官有器質(zhì)性病變 功能失代償準(zhǔn)備方法 特殊準(zhǔn)備 6 病情分級和手術(shù)耐受性 分級標(biāo)準(zhǔn)耐受性 體格健康 發(fā)育營養(yǎng)良好 各器官功能正常良好 除外科疾病外 有輕度并存病 功能代償健全良好 并存病較嚴(yán)重 體力活動受限 但尚能應(yīng)付日常工作差 并存病嚴(yán)重 喪失日常工作能力 經(jīng)常面臨生命威脅風(fēng)險大 無論手術(shù)與否 生命難以維持24小時的瀕死病人不宜手術(shù) 7 三 一般準(zhǔn)備 一 1 適應(yīng)術(shù)中 術(shù)后變化的鍛煉大小便 體位咳嗽 咯痰術(shù)前二周停止吸煙2 輸血和補(bǔ)液血型 配血糾正水 電解質(zhì)失衡 8 三 一般準(zhǔn)備 二 3 預(yù)防感染施行感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)腸道手術(shù)的準(zhǔn)備操作時間長的大手術(shù)污染的創(chuàng)傷 清創(chuàng)時間較長或難以徹底清創(chuàng)癌腫手術(shù)和血管手術(shù) 骨科手術(shù)營養(yǎng)不良 激素治療 9 三 一般準(zhǔn)備 三 4 胃腸道準(zhǔn)備目的窒息 吸入性肺炎肛門松弛 排便 手術(shù)野污染術(shù)后氣脹 便秘一般手術(shù) 術(shù)前禁食 12小時禁水 4小時肥皂水灌腸結(jié)腸手術(shù) 飲食抗生素瀉藥灌腸 洗腸5 其他 體溫 月經(jīng) 鎮(zhèn)靜 睡眠 排尿 導(dǎo)尿 蛋白質(zhì)等 10 四 特殊準(zhǔn)備 包括以下幾個方面 營養(yǎng)不良高血壓心臟疾病呼吸功能障礙肝臟疾病腎臟疾病腎上腺皮質(zhì)功能不足糖尿病老年病人 11 營養(yǎng)不良 蛋白質(zhì)缺乏血容量 耐受失血 休克 組織水腫影響愈合缺乏原因 攝入不足消耗過多合成障礙補(bǔ)充營養(yǎng) 正氮平衡 12 高血壓 心臟疾病病人 BP 160 100mg 用復(fù)降片心臟病類型對手術(shù)耐受力的影響非紫紺型先天性心臟病風(fēng)濕性心臟病心律正常 無衰竭良好高血壓性心臟病冠狀A(yù)硬化性心臟病心搏驟停較差急性心肌炎急癥甚差心力衰竭急癥3 4周后很差急性心肌梗塞 6個月很差 13 心臟代償功能分類心臟代償功能屏氣試驗(yàn)臨床表現(xiàn)耐受力良好30秒以上負(fù)重 快速行走 近乎一般病人上下坡較差20秒以上能維持正?；顒?略差不能跑削弱10秒以上臥床休息 勞動后心悸較差 搶救嚴(yán)重?fù)p害10秒以下不能平臥 端坐呼吸很差 14 注意事項(xiàng) 長期使用低鹽 利尿藥物 糾正水 電解質(zhì)失衡貧血 少量多次輸血心律失常 100次 分 西到蘭0 4mg心衰病史 心臟擴(kuò)大地高辛0 25mg1 2次 日肥胖脂肪多 操作困難高血壓 糖尿病 心臟潛力小脂肪多 傷口感染行動不便 腹脹 肺部并發(fā)癥 15 呼吸功能障礙 哮喘 肺氣腫 慢性病 呼吸功能不全肺功能檢查 血?dú)夥治?見表 術(shù)前準(zhǔn)備停止吸煙2周霧化吸入哮喘 地塞米松術(shù)前用藥 16 血?dú)夥治雠c肺功能 PaO2SaO2PaCO2最大通氣量手術(shù)mmHg mmHg 正常70 9038 42 70輕度不全60904860 70感染控制嚴(yán)重不全505440 60不宜 17 肝臟疾病 術(shù)前肝功能檢查 輕度 不影響損害重 長時間準(zhǔn)備 擇期營養(yǎng)不良 腹水 黃疸 不手術(shù)急性肝炎 不手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備 保肝維生素B C 氯化鉀糖 胰島素 鉀血 白蛋白 18 腎臟疾病 輕度中度重度24小時肌酐清除率51 8021 50 20BUN21 4041 7071 100手術(shù)內(nèi)科處理透析準(zhǔn)備要點(diǎn) 1 避免對腎臟損害藥物2 避免腎血管收縮藥物 19 腎上腺皮質(zhì)功能不足 應(yīng)用激素治療或在6 12周內(nèi) 1 2周氫化可的松 100mg 日手術(shù)中低血壓氫化可的松 100mg 日靜注 20 糖尿病diabetes 加重糖尿病應(yīng)激周圍組織對糖的利用率 兒茶酚胺 胰島素釋放 施行手術(shù)的危險性在于 可能出現(xiàn)酮中毒與昏迷易并發(fā)感染與敗血癥分解代謝亢進(jìn) 創(chuàng)口愈合慢 血糖 手術(shù) 麻醉 21 糖尿病diabetes 術(shù)前 200mg dl 輕度增高無害處 不會低血糖術(shù)中 無糖液體術(shù)后 1 55 1000ml10u尿糖 不用胰島素尿糖 胰島素5u尿糖 胰島素10u尿糖 胰島素15u 22 老年病人的處理 老年病人特點(diǎn)同時患有多種疾病對疼痛反應(yīng)遲鈍惡性腫瘤的發(fā)病率高血糖過高術(shù)后腹脹較多 23 一 同時患有多種疾病的處理 了解病史 仔細(xì)檢查肺部狀況決定術(shù)后肺部并發(fā)癥情況肺泡壁變薄 彈性 最大通氣量 肺活量 注意排痰 抗炎 給氧 24 二 對疼痛反應(yīng)遲鈍的處理 病人不能確切描述疼痛的特征和部位對感染反應(yīng)不典型觀察內(nèi)容 不能讓既往確診疾病掩蓋現(xiàn)有急癥不能因現(xiàn)有急癥忽略既往疾病 三 惡性腫瘤 25 三 惡性腫瘤 生物學(xué)比年輕人好一些不應(yīng)消極 保守 26 四 血糖過高的處理 發(fā)生率60 其中1 3無糖尿病史不能單純靠尿糖檢測 應(yīng)定期隨訪血糖成人 8 9mmol L 160mg dl 老人 11 2mmol L 200mg dl 老年人空腹血糖 6 1mmol L 110mg dl 低血糖威脅甚為嚴(yán)重 27 五 術(shù)后腹脹處理 原因 胃潴留腸麻痹膈肌 肺部并發(fā)癥 胃潴留 胃返流 吸入性肺炎胃管不要過早拔便秘 洗腸前列腺肥大 尿潴留 導(dǎo)尿 28 第二節(jié)手術(shù)后處理postoperativecare 一 臥位全麻 平臥 頭轉(zhuǎn)向一側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔 平臥12小時硬膜外麻 根據(jù)需要安置臥位頸 胸 高半坐位臥式腹 低半坐位臥式肥胖 側(cè)臥 29 二 活動和起床 原則應(yīng)早期起床活動 休克 心力衰竭 出血 嚴(yán)重感染 極度衰弱 固定 不應(yīng)早期活動 提高肺活量 減少肺部并發(fā)癥增加循環(huán)血量 減少血栓形成減輕腹脹 尿潴留 30 三 飲食和輸液 局麻 無不適 進(jìn)食腰麻和硬膜外麻 術(shù)后3 6小時清醒 無不適腹部手術(shù)后 禁食24 48小時 排氣后流食輸液補(bǔ)液 31 四 縫線的拆除和切口愈合的記錄 拆線要根據(jù)部位 局部血供 年齡頭面頸 4 5天下腹 會陰 6 7天胸 上腹 背 臀 7 9天四肢 10 12天減張 關(guān)節(jié) 2周 32 切口分類清潔切口 無菌切口甲狀腺大部分切除術(shù)可能污染切口 可能帶有污染縫合切口6小時內(nèi)傷口清創(chuàng)縫合 新胃大部切除術(shù)縫合又切開污染切口 臨近感染區(qū)或組織直接闌尾穿孔暴露感染物的切口腸壞死手術(shù)愈合分級甲級愈合優(yōu)良 沒有不良反應(yīng)乙級愈合欠佳 有炎癥反應(yīng) 如 紅腫 硬結(jié)血腫積液等丙級切口化膿 切口引流 33 甲狀腺手術(shù)后傷口 甲 34 結(jié)腸癌根治術(shù)后傷口 乙 35 直腸癌根治術(shù)后傷口 丙 36 五 引流管的處理 扭曲 阻塞 脫出 注意引流物的顏色 量拔胃管 排氣時間 乳膠片 1 2天煙卷式 1 2天或3 5天管狀引流 4 7天 37 甲亢術(shù)后雙側(cè)管狀引流 38 六 不適的處理 疼痛小手術(shù) 止痛片大手術(shù) 度冷丁4 6小時重復(fù)使用發(fā)熱 術(shù)后最常見的癥狀原因 感染 脫水 致熱原 靜脈炎 尿路感染 切口感染 肺部感染 腹腔膿腫惡心 嘔吐麻醉反應(yīng)顱內(nèi)壓 糖尿病酸中毒腸梗阻 39 六 不適的處理 腹脹 腹膜炎 麻痹性腸梗阻腹脹 腸鳴音亢進(jìn) 氣過水聲 機(jī)械性腸梗阻膈肌 影響呼吸 下腔靜脈受壓 影響切口 吻合口愈合胃腸減壓 肛管排氣 40 六 不適的處理 呃逆 呃逆不規(guī)則膈肌痙攣性收縮 影響休息 消耗體力原因 神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激所引起常見膈下感染抽吸胃內(nèi)積氣 積液 必要時鎮(zhèn)靜藥 41 六 不適的處理 尿潴留 原因全麻 腰麻病人影響排尿反射切口疼痛 引起膀胱后尿道括約肌反射性痙攣不習(xí)慣床上排尿老年男性前列腺肥大增生處理穩(wěn)定情緒保留導(dǎo)尿 42 第三節(jié)手術(shù)后并發(fā)癥的防治 一 手術(shù)后出血 Postoperativehemorrhage 原因 術(shù)中止血不完善 結(jié)扎 小動脈痙攣 滲血表現(xiàn) 中心靜脈壓 5cmH2O尿量 25ml h補(bǔ)液后休克不見好轉(zhuǎn) 加重觀察 腹穿手術(shù) 43 二 切口感染 術(shù)后3 4天 疼痛加重 體溫升高 白細(xì)胞 紅 腫 熱 痛 壓痛感染深 腫脹 壓痛明顯 紅腫影響因素預(yù)防無菌技術(shù)止血 不留死腔提高機(jī)體抵抗力 治療貧血 水電解質(zhì)失衡處理早期 抗生素膿腫引流 44 三 切口裂口indicialsplit 原因 用力 腹壓 縫合缺陷營養(yǎng)不良表現(xiàn)完全部分 皮膚以下深層破裂形成切口疝 預(yù)防減張縫合減輕腹脹減少咳嗽腹帶治療胃腸減壓完全裂開手術(shù) 45 四 肺部感染 肺不張pul