43期微課堂王培輝1

,醫(yī)醫(yī)未來微課堂,第 43 期,肩周炎的針刀精準診治,主講人：王培輝,延時符,1,2,3,4,講 師 介 紹,個,人,介,簡,王培輝 副主任醫(yī)師，畢業(yè)于河南中醫(yī)藥大學（原河南中醫(yī)學院）針推學院5年制本科，赴廣州軍區(qū)總醫(yī)院進修學習，從事針刀臨床教學十余年，發(fā)表論文近十篇，融南北各針刀名家經驗，成自家獨特經筋針及針刀鏡診療體系，精于頸肩腰腿痛常見病及疑難病的診治，在河南省內率先引進針刀鏡經筋診療體系，成功開展近1000臺例針刀鏡手術，取得了良好社會效益。,主講內容,肩周炎的針刀精準診治,肩周炎的分型,肩周炎的定義,肩周炎的分期,肩周炎的分度,肩周炎的治療,延時符,一、肩周炎的定義,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,延時符,定義,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,一組表現為肩痛及運動功能障礙的癥候群廣義 肩峰下滑囊炎、岡上肌腱炎、肩袖破裂、肱二頭肌長頭及其腱鞘炎、喙突炎、凍結肩、肩鎖關節(jié)病等等多種疾病狹義 凍結肩（或稱五十肩），是指中年以后突發(fā)性的肩關節(jié)疼痛及關節(jié)攣縮癥 普遍具有患肩關節(jié)僵硬的特點 “肩凝癥” “粘連性肩關節(jié)炎”,1,流行病學,好發(fā)于40歲-60歲的中老年人，發(fā)病率約為2%5%，女性較男性多見； 左右肩無明顯差異，約20%在一側發(fā)生肩周炎一段時間后對側再次罹患肩周炎； 復發(fā)率低； 14%患者同時患雙側肩周炎。,延時符,二、肩周炎的分型,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,病因分型病位分型,肩周圍的分型,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,肩周炎的病因分型,外傷型退變型（五十肩）風寒型（漏肩風、凍結肩）中風型糖尿病型,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,1,外傷型肩周炎,疼痛 造成肩關節(jié)的活動減少 心臟手術、胸外科手術、女性乳腺癌切除手術、肝膽外科手術術后疼痛制動 肩部、上臂、前臂、腕部骨折等外傷或手術后石膏固定，甚至胸部石膏固定,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,2,退變型肩周炎（五十肩）,肩關節(jié)是人體活動范圍最大的關節(jié)經常承受來自各方向的創(chuàng)傷性外力50歲左右多發(fā)突然發(fā)生沒有明顯誘因,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,3,風寒型肩周炎 （漏肩風、凍結肩）,有肩部受寒病史 風扇直接吹肩部 空調直接吹肩部 休息時窗戶未關嚴，冷風吹及肩部,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,4,中風型肩周炎,偏癱后引起上肢固定于身旁過久功能喪失（主被動活動均喪失）肩關節(jié)疼痛明顯肩關節(jié)囊攣縮與肌力減退、運動減少有關,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,5,糖尿病型肩周炎,糖尿病患者中肩周炎的發(fā)生率高達10%20%胰島素依賴性糖尿病中高達36%非糖尿病患者肩周炎的發(fā)病率為3%發(fā)病年齡小，病程長，多為雙側發(fā)病控制血糖對功能恢復作用明顯治療棘手，恢復較慢最難治的一種肩周炎,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,肩周炎的病位分型,肩關節(jié)腔病變型滑液囊病變型肌腱炎及腱鞘炎型其他肩周病變型,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,肩關節(jié)腔病變型,凍結肩疼痛性肩攣縮癥粘連性關節(jié)囊炎疼痛肩肩關節(jié)周圍粘連癥,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,盂肱關節(jié)囊積液,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,滑液囊病變型,肩峰下滑囊炎粘連性滑液囊炎鈣化性滑囊炎閉塞性滑囊炎三角肌下滑囊炎,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,喙突下滑囊積液,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,肩峰下滑囊、三角肌下滑囊積液,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,肌腱炎及腱鞘炎型,肱二頭肌長頭腱炎粘連性腱鞘炎岡上肌肌腱炎疼痛弧綜合癥鈣化性肌腱炎退行性肌腱炎肩袖炎,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,肱二頭肌長頭肌腱內移脫位并變性,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,肱二頭肌長頭腱腱鞘積液,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,岡下肌肌腱撕裂,延時符,三、肩周炎的分期,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,疼痛期僵硬期融凍期潛存期,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,1,疼痛期急性期、凝結期 29月、逐漸加重的疼痛，影響睡眠。病理表現主要為急性無菌性炎癥發(fā)作,漸進性的彌散性疼痛可持續(xù)數周或數月經常在夜間加重患肩側臥位、肩關節(jié)受壓時更為明顯,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,2,僵硬期粘連期、凍結期、412月疼痛逐漸緩解，出現漸進性的肩關節(jié)活動障礙病理特點是無菌性炎癥減輕，粘連加重,日常生活中活動受限男性取錢包、女性系文胸時出現困難產生持續(xù)性鈍痛（尤其在夜間）達到或接近新的活動范圍極限點時出現銳痛,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,3,融凍期恢復期、緩解期、 526月，疼痛逐漸減輕，關節(jié)功能改善，病理特點是無菌性炎癥基本消失，肩關節(jié)粘連逐漸松解,持續(xù)數周或數月隨著肩關節(jié)活動度的增加，疼痛將減輕可能永遠也無法恢復到客觀上正常的狀態(tài),延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,4,潛存期,多見于未經治療或未經徹底治療者急性炎癥已經消退疼痛和肌力已近正常過度活動、負荷、牽拉又引發(fā)疼痛,延時符,四、肩周炎的分度,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,輕度 上舉135以上，外展70以上，后挽摸棘第3腰椎棘突以上，生活基本自理，疼痛，壓痛，夜痛均(+)左右。中度 上舉90135，外展6070，后挽摸棘達腰3棘突以下、髂臀部以上，諸痛均(+)左右。重度 上舉90以下，外展60以下，后挽摸棘患手只能摸到患側髂臀部，不能自理洗臉，穿衣等，諸痛(+或+)。,延時符,五、肩周炎的治療,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,輕度 功能鍛煉配合局部注射中度 針刀結合局部注射治療 重度 序貫針刀結合局部注射治療 功能鍛煉貫穿始終 治療達到了全覆蓋,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,1,輕度功能鍛煉方法,雙手爬墻,挽背健手拉患手,患手摸對側耳朵上舉旋后,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,2,中度 針刀治療方法,（1）體位 患肩外展、外旋45仰臥位， 患肩在上側臥、患側上肢盡最大限度上舉位； 患肩在上側臥，最大限度的反手撓背位。 上述具體體位選擇應根據治療點不同相應改變；（2）定點 多選取喙突、盂下結節(jié)、肱骨小結節(jié)嵴處，部分患者還需要處理胸大肌上臂止點處、小圓肌止點、岡上肌止點、岡下肌止點等；,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,針刀治療作用機理,松解粘連祛除痙攣以松祛痛放血止痛微創(chuàng)止痛,慢性軟組織損傷的病理,骨折移位骨錯縫筋出槽,力學狀態(tài)改變,軟組織擠壓、牽拉,大量組織細胞壞死、滲出,軟組織無菌性炎癥,緩激肽類、5-羥色胺等炎癥因子釋放,炎癥吸收、組織修復,遺留損傷組織纖維瘢痕形成及與相鄰組織粘連,正常的力學動態(tài)平衡被破壞,形成新的病理因素,卡壓血管、神經等影響功能,急慢性損傷,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,（3）標記：用龍膽紫依次標記上述治療點；（4）消毒：肩部常規(guī)消毒；（5）進針：選取合適規(guī)格針刀，使針體與皮膚垂直，快速指切進線針刀，直達皮下；,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,（6）注射麻藥,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,（7）松解：對病灶點進行松解、細細體會手下感覺，松解時多可聞及咔聲響，當手下感覺有落空感或突破感時停止；,（8）出針：快速出針；（9）保護：創(chuàng)可貼或輸液貼覆蓋針孔,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,肩關節(jié)周圍炎的原因與病變,構成關節(jié)的骨與軟骨、腱與韌帶的老化，腱板、關節(jié)腔與滑膜等肩關節(jié)周圍炎的組織產生炎癥是發(fā)病的主要原因。產生炎癥的肩峰下滑液腔與關節(jié)腔的肌肉組織，骨粘連，粘連和疼痛限制了關節(jié)活動。,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,（一）前方進針法： 上肢輕度外展外旋，肘關節(jié)屈區(qū)位。用6號針頭，自肱骨小結節(jié)與肩胛喙突的中點，或喙突頂端外下方12cm處垂直進針直至針尖進入關節(jié)腔內?；爻闊o積液即可注入藥液。如果回抽有積液則應將關節(jié)積液抽凈，然后再注藥。,肩關節(jié)（盂肱關節(jié)）,前側入路：觸知鎖骨與其下方的喙突，針在喙突尖端的下方肱骨頭中間的部位沿著關節(jié)間隙直接向背側內側刺入，進針約3cm即進入關節(jié)腔（圖A）,圖1 前側入路盂肱關節(jié)注射(A)和肩鎖關節(jié)注射(B),肩鎖關節(jié)：在壓痛最明顯的部位用局麻藥物局部注射皮丘后沿著骨間溝進針（圖B）,（二）外側進針法（詳見：手陽明大腸經的肩髃穴） 肩髃穴進針點操作方法 令患者肩關節(jié)外展，使上肢與軀干成90度，在肩關節(jié)上由于三角肌外側部分收縮，形成兩個窩，前方的一個位于肩峰與肱骨大結節(jié)之間，相當于肩髃穴進針點，定點后，令患者上肢自然下垂，皮膚常規(guī)消毒，用5號齒科針頭與穴位外側皮膚呈約60度夾角，刺入皮膚、皮下組織、三角肌、三角肌下滑囊、岡上肌，穿過關節(jié)囊，進入關節(jié)腔，抽吸無積液即可注藥。抽吸如有積液則應將積液抽凈，然后注藥。,注意事項 針頭刺入關節(jié)腔內，應囑患者不可活動上肢，以免彎針、折針。,（三）后方進針法：（詳見：手太陽小腸經的臑俞穴、手少陽三焦經的肩髎穴） 臑俞穴進針點操作方法 患者取端坐位，上臂內收，腋后紋頭直上，肩胛岡肩峰下緣，用手按壓有凹陷，為進針點，皮膚常規(guī)消毒。用5號針頭直刺：針頭向前刺入皮膚、皮下組織、岡下肌。