CABG個(gè)案查房

冠脈搭橋術(shù)個(gè)案查房,一般資料,患者：12床，張某，女，55歲，主訴“反復(fù)心慌一年余，加重伴胸悶3月”，于2015-08-17入住我科。,現(xiàn)病史,患者一年前無明顯誘因開始出現(xiàn)心慌不適，心慌癥狀偶爾發(fā)作，無胸悶、胸痛、氣喘不適，患者至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予“速效救心丸”口服，效果尚可。3月前，患者心慌癥狀發(fā)作頻繁，且口服藥物效果不佳，加重伴胸悶不適，多于較重體力活動(dòng)后出現(xiàn)，靜息狀態(tài)下無氣喘胸悶癥狀，夜間可平臥入眠。患者至東?？h醫(yī)院就診，予住院輸液治療，效果不佳。患者2月前至我院門診就診，查心臟彩超示：“二尖瓣中度狹窄伴輕中度關(guān)閉不全，少量反流，EF58%?！被颊呤嗵烨耙蜓蛑廖以壕驮\，收住入泌尿外科，予調(diào)整抗凝治療?，F(xiàn)患者血尿癥狀好轉(zhuǎn)，來我科就診擬行手術(shù)治療，病程中患者無心前區(qū)疼痛、頭痛、暈厥、抽搐、昏迷、咯血、關(guān)節(jié)疼痛、咳泡沫痰史。無高血壓、冠心病、糖尿病、胃潰瘍病史。,既往史：平素體質(zhì)一般。否認(rèn)“肝炎、肺結(jié)核、瘧疾、菌痢”等傳染病史。否認(rèn)“高血壓、糖尿病、胃潰瘍”病史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，10年前有“耳聾”病史，否認(rèn)手術(shù)及外傷史。國家計(jì)劃免疫預(yù)防接種史不詳。否認(rèn)輸血史。個(gè)人史：出生并生長于本地，無粉塵、毒物、放射性物質(zhì)接觸史，無傳染病接觸史，無疫區(qū)接觸史，無煙酒嗜好。已婚，配偶體健。月經(jīng)及生育史： 已絕經(jīng)。生育史：3-0-0-3 。家族史：無結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病，無血友病等遺傳性疾病。家族中無類似患者。,護(hù)理查體,脈率：78次分，血壓：13685mmHg，口唇不紺，兩肺呼吸音粗，無干濕羅音。心率78次分，心律絕對(duì)不齊。心尖區(qū)可聞及中度舒張中晚期隆隆樣雜音。P2 增強(qiáng)。無心包摩擦音。腹平軟，肝脾肋下未及腫大。無杵狀指，雙下肢無浮腫。,心臟彩超(2015-06-20 本院）：“二尖瓣中度狹窄伴輕中度關(guān)閉不全，少量反流，EF58%。”心電圖(2015-08-17 本院）：心房顫動(dòng)，心室率102次/分。,輔助檢查,入院診斷,風(fēng)濕性心臟病二尖瓣中度狹窄伴輕中度關(guān)閉不全三尖瓣輕度關(guān)閉不全心房顫動(dòng)心功能II級(jí)耳聾,治療經(jīng)過,入院后給予強(qiáng)心、利尿、抗凝等治療，完善相關(guān)術(shù)前檢查。2015-08-24患者轉(zhuǎn)心內(nèi)科行冠脈造影檢查提示：第一對(duì)角支近段狹窄90%；2015-09-01患者在全麻體外循環(huán)下行“二尖瓣機(jī)械瓣膜置換+冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)”，術(shù)畢轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步治療；術(shù)后第1天拔除氣管插管，2015-09-03轉(zhuǎn)回普通病房，予多巴胺、硝酸甘油維持心功能，予強(qiáng)心、利尿、調(diào)脂、擴(kuò)冠、抗凝、化痰、保護(hù)消化道粘膜等治療，加強(qiáng)營養(yǎng)支持、加強(qiáng)體療，控制水入量。病程中患者血糖高，予胰島素對(duì)癥治療，控制飲食。術(shù)后第 4天，拔除心包縱膈引流管。2015-09-15 患者術(shù)后恢復(fù)順利，一般情況好，常規(guī)復(fù)查心電圖、胸片、心臟彩超等檢查無特殊，予出院。,術(shù)后主要存在護(hù)理問題,清理呼吸道無效活動(dòng)無耐力疼痛焦慮知識(shí)缺乏有感染的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：出血、低心排綜合征、腎衰竭,清理呼吸道無效-與術(shù)后咳痰無力及痰液粘稠有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者能有效咳嗽咳痰，肺部痰鳴音及啰音減少。 護(hù)理措施：評(píng)估病人氣道痰液量及粘稠度；保持病室空氣清新，溫濕度適宜。保證足夠的液體攝入量，預(yù)防脫水致痰液黏稠； 加強(qiáng)體療，定時(shí)翻身、拍背，鼓勵(lì)病人有效咳嗽、咳痰，必要時(shí)予以吸痰；霧化吸入每日2-3次；遵醫(yī)囑靜脈運(yùn)用抗炎及化痰藥物。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者呼吸道通暢，痰液及時(shí)吸出，聽診兩肺呼吸音粗，未聞及肺部啰音,活動(dòng)無耐力-與手術(shù)創(chuàng)傷所致乏力、倦怠有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：病人活動(dòng)耐力增加，逐步增加活動(dòng)量。護(hù)理措施：加強(qiáng)營養(yǎng)，鼓勵(lì)病人進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化食物；保持病室安靜，減少對(duì)病人的干擾，保證充足的睡眠；鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng)，做深呼吸運(yùn)動(dòng)、踝泵運(yùn)動(dòng)、自行翻身和坐起，若病情允許，盡早下床活動(dòng)。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人能自行下床活動(dòng)，活動(dòng)耐力增加。,疼痛-與手術(shù)切口有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛減輕護(hù)理措施：運(yùn)用疼痛評(píng)分，評(píng)估和了解疼痛的程度；將病人安置于舒適臥位，指導(dǎo)病人在咳嗽、翻身時(shí)用手按扶切口部位，減少對(duì)切口的張力性刺激；鼓勵(lì)病人表達(dá)疼痛的感受，并提供簡單的解釋；遵醫(yī)囑運(yùn)用鎮(zhèn)靜、止痛藥物。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者疼痛減輕,焦慮：與術(shù)后不適、擔(dān)心疾病預(yù)后及住院費(fèi)用有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：病人情緒穩(wěn)定，能主動(dòng)配合術(shù)后治療和護(hù)理。護(hù)理措施：鼓勵(lì)病人表達(dá)并穩(wěn)定其情緒；經(jīng)常詢問病人，重視其主訴，及時(shí)采取措施解除切口疼痛、腹脹、尿潴留等不適；指導(dǎo)病人正確面對(duì)疾病和預(yù)后，告知其相關(guān)治療過程，提高病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，調(diào)整好心態(tài)，積極配合治療和護(hù)理；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑以減輕焦慮。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人情緒穩(wěn)定，能主動(dòng)配合術(shù)后治療和護(hù)理。,知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)冠心病圍手術(shù)期護(hù)理的知識(shí),護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬掌握術(shù)后護(hù)理相關(guān)知識(shí)，能有效配合。護(hù)理措施：對(duì)病人進(jìn)行有關(guān)冠心病圍手術(shù)期護(hù)理知識(shí)的宣傳和指導(dǎo)；告知進(jìn)食清淡、低脂肪、低膽固醇和高蛋白飲食，多吃蔬菜水果，保持大便通暢。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者及家屬理解并配合。,有感染的危險(xiǎn)-與手術(shù)切口及靜脈置管有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)后未發(fā)生感染。護(hù)理措施：嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程，嚴(yán)格無菌操作；注意觀察傷口愈合情況，按時(shí)換藥；中心靜脈置管處每周兩次更換貼膜，消毒范圍大于貼膜，如有污染，血跡及時(shí)更換；鼓勵(lì)病人有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺炎的發(fā)生；遵醫(yī)囑使用抗生素；保持病室清潔，每日空氣消毒機(jī)消毒2次；限制探視人數(shù)，接觸病人前后均需消毒及洗手。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者無感染癥狀發(fā)生，切口愈合好，無滲血滲液。,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚完整無破損。護(hù)理措施：定時(shí)翻身拍背，避免牽拉摩擦，注意保護(hù)皮膚；觀察患者骶尾部，骨突等處的皮膚情況，予軟枕抬高四肢；保持床單元清潔、干燥、平整；勤擦身，勤換內(nèi)衣內(nèi)褲，保持身體干燥，勤剪指甲。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者皮膚完整無破損。,有體液不足的危險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷、攝入不足有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者體液平衡得以維持，循環(huán)功能穩(wěn)定。護(hù)理措施：觀察病人尿液的顏色和量，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，為補(bǔ)液提供有效的依據(jù)。 觀察病人皮膚、粘膜及肢體溫度； 根據(jù)病情監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，并及時(shí)記錄。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者體液平衡得以維持，循環(huán)功能穩(wěn)定。,有電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)：與液體在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移及利尿有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：檢驗(yàn)指示維持正常的電解質(zhì)水平。護(hù)理措施：定期檢查記錄血電解質(zhì)情況；監(jiān)測心電圖的改變：有無寬大畸形的QRS波，ST段改變和房室傳導(dǎo)阻滯等；維持水電解質(zhì)平衡，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者電解質(zhì)各項(xiàng)指標(biāo)都在正常范圍內(nèi)。,潛在并發(fā)癥：出血、低心排綜合征、腎衰竭,護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)后并發(fā)癥得以預(yù)防或及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，術(shù)后恢復(fù)順利。護(hù)理措施：出血：1、密切監(jiān)測生命體征變化 ； 2、觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，如引流液每小時(shí) 200 ml、短時(shí)期內(nèi)有大量血性液體引流出或引流液中有血液或凝血塊，都提示可能有外科性出血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。,低心排綜合征： 嚴(yán)密監(jiān)測病人意識(shí)、體溫、心率、血壓、中心靜脈壓、呼吸、末梢循環(huán)情況，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并處理。在排除血容量不足或心包填塞等情況下，可考慮應(yīng)用硝普鈉等擴(kuò)張血管藥，并輔以多巴胺、異丙腎上腺素等藥物，以減輕心臟前后負(fù)荷，增強(qiáng)心肌收縮力，從而控制低心排。腎衰竭：1、嚴(yán)密監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)變化； 2、術(shù)后早