對(duì)比劑的概念

對(duì)比劑的概念：,在人體器官和結(jié)構(gòu)缺乏自然對(duì)比的情況下,人為地將某種物質(zhì)引入器官內(nèi)部或其周?chē)栽黾悠鋵?duì)比,所引入的對(duì)比物質(zhì)稱(chēng)為對(duì)比劑。,對(duì)比劑的種類(lèi),按對(duì)比劑的原子量和比重可分為兩類(lèi)：一類(lèi)是原子量高、比重大的物質(zhì)，如鋇劑和碘制劑，稱(chēng)陽(yáng)性對(duì)比劑；另一類(lèi)是原子量小、比重低的物質(zhì)，如各種氣體，稱(chēng)陰性對(duì)比劑。陽(yáng)性對(duì)比劑：有硫酸鋇和碘劑。其中碘劑可分無(wú)機(jī)碘化物（碘化鈉）、有機(jī)碘化物（又分由腎臟排泄泛影葡胺、歐乃派克和由經(jīng)肝臟排泄口服的碘蕃酸和靜注的膽影葡胺）和油脂類(lèi)造影劑（碘化油）。陰性對(duì)比劑：空氣、二氧化碳和氧氣。按檢查名稱(chēng)分：X線對(duì)比劑、磁共振對(duì)比劑（釓二乙三胺五醋酸Gadolinium-DTPA）、超聲學(xué)對(duì)比劑,理想對(duì)比劑的標(biāo)準(zhǔn),1，無(wú)毒性、不引起反應(yīng)。2，對(duì)比強(qiáng)、顯影清楚。3，使用方便、價(jià)格低廉。4，易于吸收和排出。5，理化性能穩(wěn)定、久儲(chǔ)不變。,碘造影劑種類(lèi),現(xiàn)CT檢查中常使用的造影劑：水溶性碘造影劑、為三碘苯環(huán)的衍生物。1，單體離子型對(duì)比劑（1）優(yōu)路芬76、復(fù)方泛影葡胺（滲透壓2100mosm/KgH2O） （2） 安其格納芬65、泛影葡胺：滲透壓1500mosm/KgH2O 2，雙體離子型對(duì)比劑：碘克沙酸鈉 （滲透壓600-700mosm/KgH2O ）3，單體非離子型對(duì)比劑：優(yōu)維顯300、碘海醇300、碘異肽醇300等 （ 滲透壓600-700mosm/KgH2O）4，雙體非離子型對(duì)比劑：伊索顯/碘曲侖 （等滲300 mosm/KgH2）,非離子型對(duì)比劑,是三碘苯甲酸酰胺類(lèi)結(jié)構(gòu)的衍生物，采用多醇胺類(lèi)，以取得高溶度和高親水性。由于不是鹽類(lèi)，水溶液中不產(chǎn)生離子，故稱(chēng)為非離子型造影劑。 非離子型對(duì)比劑由于生物安全性高、反映發(fā)生率低而輕，越來(lái)越受到重視，但這類(lèi)造影劑主要為國(guó)外產(chǎn)品，價(jià)格昂貴，主要類(lèi)型有：奈科明公司生產(chǎn)的Amipaque Omnipaque，先靈公司生產(chǎn)的優(yōu)維顯。,優(yōu)點(diǎn)：1）水溶液中不產(chǎn)生離子，故滲透壓低。2）在分子結(jié)構(gòu)中引入醇基 ，提高了親水性，降低了粘稠度。固病人耐受性好，副反應(yīng)少。缺點(diǎn)：上述幾種非離子型造影劑具有低滲壓高親水性和低粘度的優(yōu)點(diǎn)，但其滲透壓仍高于血液，仍可誘發(fā)神經(jīng)中毒癥狀，廠家建議不用脊髓造影和腦室、腦池造影。經(jīng)廠家研究開(kāi)發(fā)了非離子型二聚體-伊索顯或威派克，碘含量高。在高濃度時(shí)，與血管也是等滲的，適用于全部脊髓和腦池造影CT掃描，生物安全性高。,非離子型對(duì)比劑的優(yōu)缺點(diǎn),非離子型對(duì)比劑適應(yīng)癥、禁忌癥,用途廣泛，有血管造影、尿路造影、CT增強(qiáng)、DSA等不用于蛛網(wǎng)膜下腔造影、腦室造影和腦池造影嚴(yán)重的肺心、肝腎功能不全、體質(zhì)狀況極差、有過(guò)敏傾向、糖尿病、多發(fā)性骨髓瘤病人慎用。禁忌癥：對(duì)碘過(guò)敏、嚴(yán)重甲亢、妊娠及急性盆腔炎時(shí)，禁行子宮輸卵管造影。,注意：非離子型造影劑雖然具有明顯的優(yōu)勢(shì)，生物安全性高，可用于各種檢查，是高危因子的病人首選的造影劑，但從上述的適應(yīng)癥和禁忌癥中可以知道非離子型造影劑同樣可以引起一系列反應(yīng)，只是反應(yīng)發(fā)生率較低、輕度而已。特別是在CT增強(qiáng)和CTA以及DSA反復(fù)多次應(yīng)用造影劑，造影劑用量大，注射速度快，造成造影劑反應(yīng)的可能性加大，在施行檢查中應(yīng)有一系列的對(duì)應(yīng)防范措施。,造影劑的藥理作用,上述離子型和非離子型造影劑都有高的水溶性及低的血漿蛋白結(jié)合力。自靜脈注入后，大量地分布于血管中（不包括腦脊液），并通過(guò)腎臟排泄，正常情況下排空時(shí)間為4小時(shí)。經(jīng)靜脈注射的造影劑，90%經(jīng)腎臟排泄，僅少量（腎小球?yàn)V過(guò)率正常時(shí)，小于2）可經(jīng)膽道系統(tǒng)排泄；還有微量經(jīng)小腸、胃、唾液腺和汗腺排泄。注意造影劑不能透過(guò)血腦屏障。,造影劑經(jīng)靜脈注射后，其藥學(xué)濃度隨時(shí)間而變化，注射后約15秒，腹主動(dòng)脈即達(dá)最大強(qiáng)化，至20秒時(shí)迅速下降至峰值的1/7。此后，由于再循環(huán)的作用，血藥濃度還有幾個(gè)小時(shí)的回升。從注射開(kāi)始至血管內(nèi)造影劑達(dá)到最高濃度（峰值）的時(shí)間，稱(chēng)為峰值時(shí)間。造影劑注射的量和速度決定注射所需時(shí)間，但對(duì)峰值時(shí)間的影響很小。造影劑進(jìn)入血液循環(huán)后，與不含造影劑的血液混合，因造影劑很少與血漿蛋白結(jié)合，也很少進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，所以造影劑迅速通過(guò)毛細(xì)血管壁彌散到細(xì)胞外間隙，使血管內(nèi)濃度迅速下降。,造影劑團(tuán)注的動(dòng)力學(xué)特征決定了實(shí)質(zhì)臟器的強(qiáng)化特點(diǎn)：1）臟器的供血?jiǎng)用}及其分支強(qiáng)化顯影，稱(chēng)為動(dòng)脈期（灌注期，Infusion phase）；2）接著臟器均勻強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)內(nèi)結(jié)構(gòu)可辨，稱(chēng)為實(shí)質(zhì)期；3）由于新的血液流入，使臟器強(qiáng)化減弱，只有靜脈保持輕度強(qiáng)化，稱(chēng)為靜脈期；4）最后血液和臟器的造影劑濃度基本一致，稱(chēng)為平衡期。為取得良好的增強(qiáng)效應(yīng)，提高病變的檢出率及鑒別診斷的能力，CT掃描應(yīng)在實(shí)質(zhì)期或靜脈期之前完成。,碘過(guò)敏試驗(yàn),1、 試驗(yàn)方法：（1）口服法：口服5%10%碘化鉀5ml，每日3次，共3天，觀察結(jié)果。（2）皮內(nèi)注射法：取碘造影劑0.1ml作皮內(nèi)注射，20分鐘后觀察結(jié)果。（3）靜脈注射法：取碘造影劑1ml（30%泛影葡胺1ml）于靜脈內(nèi)緩緩注射，510分鐘后觀察結(jié)果。在靜脈注射造影劑前，必須先行皮內(nèi)注射術(shù)，然后再行靜脈注射，如為陰性，方可以行碘劑造影。,2、 結(jié)果判斷：,（1）口服者有頭暈、心慌、惡心嘔吐、蕁麻疹等癥狀為陽(yáng)性。（2）皮內(nèi)注射者局部有紅腫硬塊，直徑超過(guò)1cm為陽(yáng)性。（3）靜脈注射者觀察有無(wú)全身反應(yīng)，如有BP、P、R和面色等改變?yōu)殛?yáng)性。有少數(shù)患者過(guò)敏試驗(yàn)陰性，但在注射碘造影劑時(shí)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，故造影時(shí)仍需備好急救藥品，作好過(guò)敏反應(yīng)的處理。,造影劑副反應(yīng)的分類(lèi)（分四度）,1、（輕度）：有打噴嚏、咳嗽、皮膚發(fā)紅、蕁麻疹，面潮紅、惡心、嘔吐、眼瞼浮腫等。2、（中度）：有輕度血壓下降以及合并心動(dòng)過(guò)速、輕度喉頭痙攣水腫引起的呼吸困難、痙攣性咳嗽等。3、（重度）：休克（心動(dòng)過(guò)速、血壓驟降） 、喉頭痙攣水腫、支氣管痙攣、喘鳴、昏厥、癱瘓、可出現(xiàn)面部水腫。4、（死亡）：呼吸循環(huán)停止。死亡可由于心肌梗死、心肌纖顫和腦梗塞等。,副反應(yīng)的發(fā)生機(jī)理,A.與對(duì)比劑無(wú)關(guān)（特異質(zhì)反應(yīng)）：最重多為交叉抗體所致。（1）肥大細(xì)胞 釋放組胺 過(guò)敏反應(yīng)（2）抗原抗體復(fù)合物 細(xì)胞免疫（3）激活系統(tǒng)（4）膽堿作用焦慮和恐懼作用：因?yàn)橹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)在對(duì)比劑副反應(yīng)中起一定的作用。在造影前盡量使病人放松，消除焦慮和恐懼心理，就能降低副反應(yīng)的發(fā)生率，對(duì)極度緊張的病人，可給予一定的鎮(zhèn)靜催眠藥或其他藥物，也可降低副反應(yīng)的發(fā)生率。,B.與對(duì)比劑有關(guān)：一般用1mg/kg(應(yīng)3mg/kg) 對(duì)比劑的滲透壓（高滲性）、電荷（低血鈣）和化學(xué)毒性起關(guān)鍵作用（1）滲透壓： 高滲引起的物理反應(yīng)有：內(nèi)皮一血管屏障破壞，紅細(xì)胞損害，一過(guò)性高血容量，腎臟毒性，心臟毒性（心率不齊，房顫等）及血管擴(kuò)張（2）造影劑引起低鈣（3）粘度（4）藥物本身的毒性 以上各因素均可激活凝血、激肽、補(bǔ)體及纖容系統(tǒng)變化造成血管通透性增加。,1）補(bǔ)體系統(tǒng)：補(bǔ)體系統(tǒng)涉及許多炎癥反應(yīng)，特別是免疫反應(yīng)。補(bǔ)體系統(tǒng)的激活涉及一系列的連鎖反應(yīng)，引起不同因子依次激活。C3a和C5a起主要作用，C3a和C5a降解產(chǎn)物能增加毛細(xì)血管和小靜脈的通透性。補(bǔ)體系統(tǒng)可增加或修飾組胺的釋放，造成一系列的補(bǔ)體反應(yīng)。2）血漿接觸系統(tǒng)：該系統(tǒng)同樣涉及蛋白質(zhì)連鎖反應(yīng)的激活。連鎖反應(yīng)開(kāi)始于局部血管內(nèi)皮的損害，如對(duì)比劑的高滲透壓，或化學(xué)毒性致血管內(nèi)皮受損。,順次激活的不同系統(tǒng)為：-纖溶系統(tǒng)（當(dāng)血栓形成中，為保持動(dòng)態(tài)平衡，纖溶系統(tǒng)常被激活，如激活的XII因子為XIIa因子，它也能減少纖維蛋白溶酶原向纖維蛋白溶酶的轉(zhuǎn)化）。-凝血系統(tǒng)（凝血系統(tǒng)中的XII因子可能被形成血栓的內(nèi)皮下組織激活）。-前血管舒緩素-血管舒緩素系統(tǒng)（激活的XII因子能刺激前血管舒緩素向血管舒緩素的轉(zhuǎn)化，血管舒緩素再作用于血漿中的激肽原，而釋放血管活性物質(zhì)緩激肽和賴(lài)氨酸緩激肽。緩激肽有類(lèi)似于組胺的特性，又可引起更為顯著的繼發(fā)反應(yīng)。,副反應(yīng)的高危因素,反應(yīng)副發(fā)生的原因是多方面的 主要高危因素有：（1）腎功能不全，糖尿病，多發(fā)性骨髓瘤及失水引起的血粘度增加（2）有過(guò)敏史包括對(duì)造影劑過(guò)敏，青霉素過(guò)敏，及有過(guò)敏性的疾病如：哮喘，蕁麻疹，枯草熱等（3）年齡因素：小于1歲和大于60歲的患者最好選用非離子型造影劑。補(bǔ)體激活，促使過(guò)敏毒素、組胺釋放引起平滑肌收縮、血管滲出增加等反應(yīng)。,另外也與以下因素有關(guān)：1）給藥方式：造影劑的濃度、劑量、速度和注入部位與反應(yīng)和發(fā)生有關(guān)；高濃度、大劑量和注射速度過(guò)快將增加反應(yīng)發(fā)生的機(jī)會(huì)。2）對(duì)比劑本身：對(duì)比劑反應(yīng)與對(duì)比劑的離子性、對(duì)比劑的滲透壓、粘稠度以及對(duì)比劑毒性有關(guān)。離子可引起對(duì)比劑反應(yīng)；粘稠度大在微血管內(nèi)形成異物團(tuán)，造成局部缺血缺氧，引起組胺釋放；滲透壓高引起血細(xì)胞變形，喪失彈性，改變血流動(dòng)力；對(duì)比劑分子可引起血清學(xué)反應(yīng)。,造影劑副反應(yīng)的預(yù)防和治療,1.了解過(guò)敏歷史與做過(guò)敏試驗(yàn)。2.對(duì)病人作好解釋工作,消除恐懼心理。3.預(yù)防藥物的使用：(1)腎上腺皮質(zhì)激素（地塞米松）：前一天及注射前30分鐘服用，注意不能與造影劑混用否則會(huì)形成絮凝狀阻塞小血管。（2）鎮(zhèn)靜藥）魯米那，注意麻醉狀態(tài)下不能預(yù)防副反應(yīng)（3）造影前肌注苯海拉明，抗組胺藥。4.嚴(yán)格掌握禁忌癥。5.對(duì)比劑的選擇。6.急救物品的準(zhǔn)備。,7.對(duì)造影劑反應(yīng)的處理：出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng),應(yīng)立即終止造影。過(guò)敏反應(yīng)包括蕁麻疹、喉頭支氣管痙攣、水腫、可使呼吸困難達(dá)窒息程度，可靜注撲爾敏、皮下注腎上腺素及皮質(zhì)激素類(lèi)藥物、吸氧，必要時(shí)可氣管插管給氧。神經(jīng)系統(tǒng)障礙：表現(xiàn)抽搐、癲癇，可注安定10mg，重復(fù)多次給藥，也可給皮質(zhì)激素類(lèi)藥。循環(huán)系統(tǒng)：血壓下降、休克等：病人仰臥足部抬高，靜注甲氧胺5 mg，可每3分鐘注射一次，也可給激素。停搏：仰臥、心臟按摩、人工呼吸。經(jīng)上述初步處理的同時(shí)應(yīng)迅速與有關(guān)科室聯(lián)系， 以便進(jìn)一步積極處理或準(zhǔn)備轉(zhuǎn)科治療，以防危及病人生命。,治療原則,輕度：不需處理，囑病人多喝水，注意休息。中度：藥物處理，但不需住院，主要為抗過(guò)敏（抗組胺藥，地塞米松，可肌注或靜脈注射及輸液。）重度：住院