重癥心力衰竭患者如何營(yíng)養(yǎng)支持

重癥心衰患者的營(yíng)養(yǎng)支持,哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科 鄭 群,概 述,心血管疾病是危害人類(lèi)健康的嚴(yán)重疾病，它是造成死亡的主要原因之一。心血管疾病種類(lèi)繁多，病因復(fù)雜。多種疾病如冠心病、高血壓病、瓣膜病、心肌病、心律失常等均可導(dǎo)致心肌損傷引起心力衰竭。,國(guó)內(nèi)研究顯示，隨著心肌梗死患者的存活率日益提高，高血壓病的備受關(guān)注，心力衰竭的首要病因已經(jīng)從20年前的風(fēng)濕性瓣膜病轉(zhuǎn)變?yōu)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病，據(jù)統(tǒng)計(jì)約55.7%的心衰患者源于冠心病。,內(nèi) 容,重癥心衰的營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn),重癥心衰的營(yíng)養(yǎng)支持目的,營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)及途徑,營(yíng)養(yǎng)要素及其需要量,如何實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持,營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè),3,4,5,6,7,何謂重癥心力衰竭,1,2,心力衰竭,定義:在各種致病因素的作用下心臟的收縮和（或）舒張功能發(fā)生障礙，使心輸出量絕對(duì)或相對(duì)下降，以至不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝需要的病理生理過(guò)程或綜合征。心力衰竭屬于心功能不全的失代償階段。是各種心臟病的終末階段。,隨著冠心病、高血壓等常見(jiàn)病發(fā)病率上升和人口老齡化的加快，特別是冠心病診療水平的提高，急診溶栓和直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）等梗死后再灌注治療的廣泛開(kāi)展使急性心肌梗死早期存活率明顯改善，但后期心衰患病率逐步升高。近20年來(lái)，心衰的危害日益顯現(xiàn)，已明顯超過(guò)其他心臟疾病，使住院率及醫(yī)療費(fèi)用不斷攀升。,心力衰竭的分期,A期：器質(zhì)性心臟病未造成心臟形態(tài)和功能的異常。有導(dǎo)致心力衰竭的基礎(chǔ)，及時(shí)控制原發(fā)病，可預(yù)防發(fā)生心力衰竭。B期：器質(zhì)性心臟病已造成心臟形態(tài)改變，如心臟擴(kuò)大、心肌肥厚；心臟功能尚能代償，此期抗心衰治療可以阻止病情進(jìn)展到C期，并可使心臟形態(tài)在器官水平恢復(fù)到正常。C期：器質(zhì)性心臟病不僅造成心臟形態(tài)改變，而且導(dǎo)致心功能失代償，如左心室射血分?jǐn)?shù)下降，堅(jiān)持門(mén)診治療尚可穩(wěn)定病情，合理抗心衰治療可使心功能狀態(tài)向B期、A期恢復(fù)。D期：因心臟功能失代償而需反復(fù)住院。,心衰各期的相互轉(zhuǎn)換,A期各種器質(zhì)性心臟病 B期 C期 D期,心力衰竭對(duì)機(jī)體的影響,心肌收縮力 前負(fù)荷 后負(fù)荷 心排出量 心率 順應(yīng)性,心力衰竭對(duì)機(jī)體的影響,心排出量,組織器官灌注不足,肺循環(huán)和體循環(huán)淤血,腎臟、胃腸道等缺血、缺氧,尤其肝淤血、胃腸道淤血水腫,心臟惡液質(zhì),蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良在慢性心力衰竭患者中很常見(jiàn)。 心臟惡液質(zhì)：心力衰竭最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是指與之前正常的非水腫性體重相比，6個(gè)月內(nèi)丟失6%的體重，是獨(dú)立于年齡、功能性疾病分類(lèi)、左室射血分?jǐn)?shù)及氧需求量之外，預(yù)測(cè)不良預(yù)后的獨(dú)立因素。其18個(gè)月后的死亡率通常在50%。,重癥心衰的營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn),熱量消耗增加：可能與交感神經(jīng)系統(tǒng)的代償興奮或呼吸困難有關(guān)。熱量攝入不足、厭食：與腸壁水腫致胃腸運(yùn)動(dòng)減弱、惡心、低鈉飲食有關(guān)。熱量?jī)?chǔ)備減少：腸壁水腫致腸道營(yíng)養(yǎng)吸收不良。缺氧致血管舒縮功能長(zhǎng)期失調(diào)，組織氧供不足、水鈉潴留致全身組織水腫，使內(nèi)臟蛋白合成降低。,重癥心衰患者營(yíng)養(yǎng)支持目的,供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能； 采用通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能， 增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實(shí)現(xiàn)重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的總目標(biāo)； 合理的營(yíng)養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解，改善潛在和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，防治并發(fā)癥。,重癥心衰患者營(yíng)養(yǎng)支持目的,臨床營(yíng)養(yǎng)支持,維持細(xì)胞正常代謝支持組織器官功能參與機(jī)體生理功能修復(fù)組織器官機(jī)能,促進(jìn)病人康復(fù),重癥心衰患者營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī),營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)在充分復(fù)蘇、獲得穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、 糾正嚴(yán)重的代謝紊亂的前提下及早開(kāi)始； 對(duì)于重癥患者，腸鳴音存在與否以及是否排氣排便均不影響開(kāi)始腸內(nèi)喂養(yǎng)； 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，患者需要積極的血流動(dòng)力學(xué)支持治療，以維持細(xì)胞灌注，應(yīng)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)直至復(fù)蘇完全和（或）病情穩(wěn)定。,營(yíng)養(yǎng)支持的途徑,腸外營(yíng)養(yǎng)（Parenteral nutrition ，PN） 通過(guò)外周或中心靜脈途徑 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Enteral nutrition，EN） 通過(guò)喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑,1,2,營(yíng)養(yǎng)要素及其需要量,碳水化合物：葡萄糖是碳水化合物的主要來(lái)源，是非蛋白質(zhì)熱卡合成所必需的能量來(lái)源，提供總熱卡50%60%；1g葡萄糖=4Kcal脂肪：脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的3050；攝入量可達(dá)11.5g/kg.d ；1g脂肪乳=9Kcal氨基酸/蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kgday，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kgday；熱氮比100150kcal:1gN電解質(zhì)6種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷 微量元素：鐵、辛、銅、硒、碘、氟、錳、鉻、鉬、 鈷10種維生素： 水溶性9種 脂溶性4種,碳水化合物,種類(lèi): 單糖: 葡萄糖、果糖、半乳糖； 雙糖: 蔗糖、麥芽糖、乳糖； 多糖: 淀粉、糊精、糖元、功能: 提供能量; 構(gòu)成細(xì)胞，構(gòu)成神經(jīng)組織； 保肝解毒作用；需求: 最低需要量 100克/天. (防止蛋白組織過(guò)度分解和酮癥酸中毒),脂肪,組成:大豆油/紅花油、卵磷脂、甘油。 功能: 1. 濃縮的能源; 2. 構(gòu)成機(jī)體組織； 3. 必需脂肪酸的來(lái)源; 4. 促進(jìn)脂溶性維生素的吸收; 5. 維持體溫，保護(hù)臟器； 6. 飽腹作用 (延長(zhǎng)胃的排空). 需求: 1. 占總能量的 30%50% ; 2. 平衡攝入各種脂肪酸; 3. 必需脂肪酸不低于總能量的 3%,氨基酸/蛋白質(zhì) 腸外營(yíng)養(yǎng)的核心,-目的：提供氮源，合成蛋白質(zhì)。-輸入要求：氮量足夠，同時(shí)有足夠的非蛋白熱量供給。-組成：結(jié)晶L-氨基酸。-含有各種必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。EAA與NEAA的比例為1：11：3 。,非蛋白能量/氮的比值NPC : N 比值提示了配方中能量和蛋白質(zhì)的比例關(guān)系, 反映出碳水化合物和脂肪提供的能量是否足以達(dá)到節(jié)氮效應(yīng).建議標(biāo)準(zhǔn): NPC : N = 150 : 1,礦物質(zhì)、微量元素,包括: 鈉、氯、鉀 (電解質(zhì)) 鈣、鐵、鎂、磷、硫 碘、鉻、鉬、銅、錳、氟、鈷、鋅、硒功能: 1. 參與酸堿平衡, 及滲透壓作用. 2. 參與化合物經(jīng)細(xì)胞壁的轉(zhuǎn)運(yùn). 3. 參與神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)和肌纖維的興奮. 4. 構(gòu)成機(jī)體的組分, 如骨骼和牙齒.需要量:根據(jù)臨床變化調(diào)整,重癥心衰患者如何實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持,若患者的腸道功能存在，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)； 反之，則選擇腸外營(yíng)養(yǎng)。,指南推薦,推薦意見(jiàn)：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。（B級(jí)） 推薦意見(jiàn)：任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（PN，PNEN）。（C級(jí)）,重癥心衰患者如何實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持,重癥心衰患者為減輕心臟負(fù)荷， 需控制輸入液體總量、控制體 內(nèi)鈉水潴留。,鈉的攝入,輕度心力衰竭病人每日攝入的總鈉量應(yīng)限制為2000mg（相當(dāng)于5g食鹽）中度心力衰竭病人每日鈉攝入量應(yīng)限制為1000mg（相當(dāng)于2.5g食鹽）重度心力衰竭病人則每日不得超過(guò)500mg（相當(dāng)于1.3g食鹽）。,水的攝入,水的潴留主要繼發(fā)于鈉的潴留。身體內(nèi)潴留7g氯化鈉的同時(shí)，必須潴留1L水，方能維持體內(nèi)滲透壓的平衡，故在采取低鈉飲食時(shí)，可不必過(guò)于嚴(yán)格限制進(jìn)水量。國(guó)內(nèi)學(xué)者主張對(duì)一般患者的液體攝入量限為每日10001500ml（夏季20003000ml）。嚴(yán)重心衰，尤其伴有腎功能減退患者，由于排水能力減低，采取低鈉飲食的同時(shí)，必須適當(dāng)控制水分的攝入，否則可能引起稀釋性低鈉血癥，宜將液體量限制為500-1000ml。,重癥心衰患者如何實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持,腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）支持：以經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管注入為宜，營(yíng)養(yǎng)液配方可選用高濃度的葡糖糖、脂肪乳劑及氨基酸，給予非蛋白熱量20-30Kcal/(kg.d)，糖脂比為6:4，熱氮比100-150（Kcal）： 1（g）,重癥心衰患者如何實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）支持：可經(jīng)鼻腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）管或空腸造口管實(shí)施喂養(yǎng)，應(yīng)該從小劑量開(kāi)始，逐步增加，24小時(shí)勻速輸入。 可采用高熱量密度（1.5Kcal/ml）的EN配方，