HAP診治科室講課

醫(yī)院獲得性肺炎的診治 (Hospital Acquired Pneumonia HAP),中山市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 夏秀瓊,醫(yī)院獲得性肺炎（HAP) 指患者入院時不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時后在 醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。而患者出院時處于潛伏期，出院后發(fā)生的 肺炎，仍應(yīng)考慮HAP。一般HAP發(fā)生在入院72h之后。 呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP) 指患者經(jīng)氣管插管4872h后或拔出氣管插管48h內(nèi)發(fā)生的肺 炎,一.定義,醫(yī)療護理相關(guān)性肺炎（HCAP) 指具有以下特點的肺炎患者: 本次感染前90內(nèi)因急性病住院治療,且住院時間超過2者 住在養(yǎng)老院和康復(fù)機構(gòu)中者 本次感染前30內(nèi)接受過靜脈抗生素治療!化療或傷口護理者 到醫(yī)院或透析門診定期接受血液透析者,二.流行病學(xué),發(fā)病率 國外：多數(shù)報道HAP發(fā)病率0.5%1.0%, 醫(yī)內(nèi)感染的第 24位;ICU內(nèi)第一位（發(fā)病率25%），其中接受機械通氣 患者高達18%60%,發(fā)病率可增加620倍 我國：HAP發(fā)病率1.3%3.4%,醫(yī)院內(nèi)感染第一位的 (占 29.5%）。20012005年100余家醫(yī)院院內(nèi)感染總現(xiàn)患率 由5.22下降至4.77，但HAP則由1.8上升到1.94,病死率 美國HAP18.8%,HCAP19.8%,VAP29.3%,為院內(nèi)感染 的首要死因（2006年ATS），HAP的全因病死率達30 70,英國VAP為3050 我國：24.1 負擔(dān) 美國每位HAP患者住院時間平均延長79,醫(yī)療花費增加 5萬美元，每年為此花費1220億美元，因此，HAP不 僅增加患者的身心痛苦，也給社會造成巨大的經(jīng)濟負擔(dān),三.HAP的診治指南參考,The US Guidelines for the Management of Hospital-acquired Pneumonia in 2005，美國ATS和IDSA聯(lián)合委員會2005年制定Treatment Recommendations of Hospital-acquired Pneumonia in Asian Countries:First Consensus Report by the Asian HAP Working Group 2006年亞洲HAP治療組結(jié)合亞洲國家及地 區(qū)特點參考西方國家治療指南后所編 英國BSAC 2008年HAP指南醫(yī)院獲得性肺炎的診斷和治療指南中華醫(yī)學(xué)會呼吸病 學(xué)分會1999年制定,四、診斷標(biāo)準(zhǔn)我國： CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)5條 起病時間和地點符合院內(nèi)感染 并除外肺水腫、肺不張、心衰、肺血栓栓塞癥、ARDS等 疾病，可臨床診斷 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會1999年,美國1 體溫上升382 咳嗽、咯膿痰或呼吸道吸出膿性分泌物，可有肺部啰音、 叩濁等體征3 白細胞計數(shù)升高，血氧分壓降低4 胸片新出現(xiàn)的或進展性肺浸潤影，可伴有空洞5 起病于住院72小時后，術(shù)后24h后，氣管插管4872h 后或拔出氣管插管48h內(nèi)（VAP) 具備5條者僅占48；4、513中的2項者可確診 未出現(xiàn)新的肺浸潤影者，診斷院內(nèi)獲得性氣管支氣管炎 美國2005HAP指南,五、HAP及晚發(fā)HAP定義,早發(fā)HAP 美國2005年HAP指南和亞洲2006年HAP治療共識 定：住院天數(shù)5天，機械通氣4天,美國2005年HAP指南和亞洲2006年 HAP治療共識的主要差異,. . . 4 5 . . .,肺炎鏈球菌,流感嗜血桿菌,MSSA 或 MRSA,腸桿菌屬,肺炎克雷伯菌, 大腸桿菌,銅綠假單胞菌,不動桿菌屬,嗜麥芽窄食假單胞菌,住院時間(天),IDSA/ATS HAP治療指南,MRSA,革蘭陰性腸桿菌，如肺炎克雷伯菌及大腸桿菌,亞洲HAP治療共識,與 IDSA /ATS 指南不同，亞洲國家早發(fā)HAP即存在對抗菌藥物敏感的革蘭陰性腸桿菌MRSA主要因為在VAP患者中更早檢測出耐藥菌株,由此，經(jīng)驗性抗感染治療時,應(yīng)更早的覆蓋耐藥菌株治療,銅綠假單胞菌*,* 常見于VAP患者,ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416.Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92,六、抗生素治療的主要方針和觀點,早期開始抗生素治療 及時診斷HAP，盡早開始經(jīng)驗性治療，起病812h內(nèi)用藥可 明顯提高治愈率，4h內(nèi)用藥病死率最低適當(dāng)?shù)目股刂委煟篐AP病原學(xué)和經(jīng)驗性治 療藥物的選擇 初始的經(jīng)驗性治療是影響HAP預(yù)后最重要的因素，初始經(jīng)驗 治療不足或不合理病死率明顯增加,早發(fā)HAP病原學(xué)及藥物選擇,亞洲HAP與IDSA/ATS治療早發(fā)HAP推薦意見比較,ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416.Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92,早發(fā)VAP病原學(xué)及藥物選擇,亞洲HAP與IDSA/ATS治療早發(fā)VAP推薦意見比較,注：黃色標(biāo)注為亞洲HAP共識與IDSA/ATS指南致病菌不同之處,ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416.Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92,晚發(fā)HAP病原學(xué)及藥物選擇,亞洲HAP與IDSA/ATS治療晚發(fā)HAP推薦意見比較,ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416.Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92,晚發(fā)VAP病原學(xué)及藥物選擇,亞洲HAP與IDSA/ATS治療晚發(fā)VAP推薦意見比較,ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416.Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92,耐藥菌株抗藥藥物選擇,Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92,足量的抗生素治療 對于有MDR危險因素的晚發(fā)性HAP，推薦的成人靜脈用 藥劑量如下：,頭孢他啶 2g q8h頭孢吡肟 12g q8h亞胺培南 0.5g q6h 或 1g q8h美羅培南 1g q8h頭孢哌酮/舒巴坦鈉 2g q8h哌拉西林/他唑巴坦 4.5g q8h 阿米卡星 20mg/kg/d 左氧氟沙星 750mg/d 環(huán)丙沙星 400mg q8h萬古霉素 15mg/kg q12h利奈唑胺 600mg q12h (注：肝腎