中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-38癃閉

癃 閉,概 述,由于腎和膀胱氣化失司，導(dǎo)致尿量減少，排尿困難，甚則小便閉塞不通為主癥的一種病證 。,癃：點(diǎn)滴而出閉：點(diǎn)滴皆無(wú) 尿潴留: 膀胱中有尿但排不出 無(wú) 尿: 膀胱中無(wú)尿,少尿：400ml/d無(wú)尿： 50ml/d,二、歷史沿革 1 內(nèi)經(jīng)：,【素問(wèn)宣明五氣篇】：“膀胱不利為癃，不 約為遺溺。”【素問(wèn)標(biāo)本病傳論篇】：“膀胱病，小便閉?！薄眷`樞本輸】：“三焦實(shí)則癃閉，虛則遺 溺。”,二、歷史沿革 2 東漢：,漢，殤帝劉隆，為了避諱起見(jiàn)，傷寒金匱中無(wú)癃閉病名。只有小便不利和淋證，混淆癃閉和淋證的基本概念，直至宋元末。 但張仲景對(duì)小便不利的辨證施治具有一定參考價(jià)值： 治小便不利因氣化不利-五苓散， 因水熱互結(jié)者-豬苓湯， 淤血夾熱者-蒲灰散。,二、歷史沿革 3 隋唐,【諸病源候論小便病諸候】： “熱氣大盛” 則令 “小便不利”； “熱勢(shì)極微” 故 “小便難也”。認(rèn)為病因?yàn)闊嵝啊?巢氏側(cè)重于病因的論述?！就馀_(tái)秘要】記載外治法： “鹽二升大鐺中熬，以布綿裹熨臍下捋之?！?“取鹽填滿臍中，大作艾炷，炙令熱為度良?！?二、歷史沿革 3 隋唐,【千金藥方】有治小便不通的方劑十三首，并有 導(dǎo)尿術(shù)的記載，這是最早的導(dǎo)尿術(shù)：“胞囊者，腎 膀胱候也，貯津液并尿。若臟中熱病者，胞澀， 小便不通，為胞屈僻，津液不通，以蔥葉除 尖頭，內(nèi)陰莖孔中深三寸，微用口吹之，胞脹， 津液大通，便愈。”,二、歷史沿革 4 金元,主要是朱丹溪的探吐法：氣虛，用參、芪、升麻等，先服后吐，或參芪藥中探吐之；血虛，四物湯先服后吐或歸芎湯中探吐亦可；痰多，二陳湯，先服后吐，以上皆用探吐。痰氣閉塞，二陳湯加木通、香附探吐之”.比之滴水之器，上竅開(kāi)則下竅通。,二、歷史沿革 5 明代,張仲景將淋證和癃閉分開(kāi)進(jìn)行辨證論治。1、將癃閉病因分為四個(gè)方面，火邪結(jié)聚小腸膀胱，敗精淤血阻塞水道，氣虛而閉，氣實(shí)而閉。2、詳述氣虛而閉的病理機(jī)轉(zhuǎn)。 明代記載了許多外治法：氣體導(dǎo)尿，熏洗法（皂角，蔥頭，王不留行），鹽敷法。,二、歷史沿革 6 清代,清，李用粹，列舉病因：有熱結(jié)下焦，壅塞胞內(nèi)，而氣道澀滯者；有肺中伏熱，不能生水，而氣化不施者；有久病多汗，津液枯耗者；有肝經(jīng)忿怒，氣閉不通者；有脾虛氣弱，通調(diào)失宣者。治療，辯證論治。,三、范圍,1. 尿潴留：脊髓疾病，截癱，糖尿病，膀胱腫瘤，前列腺增生，外科手術(shù)及產(chǎn)后。 2. 無(wú)尿 ：急慢性腎功能衰竭，藥物性腎損害，肝腎綜合征等。 膀胱中無(wú)尿潴留,這里的無(wú)尿是指膀胱里沒(méi)有尿液潴留，而其尿量則可以閉塞不通，也可點(diǎn)滴而出。 注意區(qū)分診斷學(xué)中的少尿和無(wú)尿中的無(wú)尿，后者是指尿量的概念。 少尿和無(wú)尿，反映了病勢(shì)的急緩，同一種病，無(wú)尿表示病勢(shì)急迫，少尿則稍緩，,癃：點(diǎn)滴而出閉：點(diǎn)滴皆無(wú) 尿潴留: 膀胱中有尿但排不出 無(wú) 尿: 膀胱中無(wú)尿,少尿：400ml/d無(wú)尿： 50ml/d,病因病機(jī),病 因 病 機(jī) 一病因,外感：六淫，疬氣內(nèi)傷：飲食，勞倦，情志，房勞，病理產(chǎn)物 體質(zhì)：老年，宿疾，久病，它病，先天不足,病 因 病 機(jī) 二病機(jī),1. 膀胱濕熱 中焦?jié)駸嵯伦?，臟腑濕熱內(nèi)傳 膀胱氣化不利，三焦決瀆失司 小便點(diǎn)滴而下，或尿如細(xì)線 或時(shí)有時(shí)無(wú)，甚閉塞不通,膀胱濕熱,病 因 病 機(jī) 二病機(jī),2. 肺熱壅盛 肺失肅降，水道通調(diào)不利 下移膀胱，膀胱氣化不利 閉阻三焦，三焦決瀆失司,邪熱犯肺,癃閉,病 因 病 機(jī) 二病機(jī),3. 濕熱毒邪 上犯肺衛(wèi) 肺失肅降，水道通調(diào)不利 泛濫三焦 三焦熱盛，決瀆失司 下傳膀胱 氣化不利，開(kāi)合失司 傳營(yíng)入血 熱盛心營(yíng)，灼傷血絡(luò),濕熱毒邪,癃閉,病 因 病 機(jī) 二病機(jī),4. 肝郁氣滯 上逆犯肺 橫逆犯脾 影響三焦 下犯膀胱,肝氣失機(jī)疏郁泄滯,癃閉,病 因 病 機(jī) 二病機(jī),5.尿路阻塞淤血、結(jié)石，阻塞于內(nèi),病 因 病 機(jī) 二病機(jī),6.脾氣不升,膀胱氣化不利三焦決瀆失司,小便點(diǎn)滴而下，或尿如細(xì)線或時(shí)有時(shí)無(wú)，甚閉塞不通,脾氣虛弱，中氣下陷 清陽(yáng)不升，濁陰不降,病 因 病 機(jī) 二病機(jī),7.腎陽(yáng)虛衰,命氣門化火無(wú)衰權(quán),膀胱脾胃三焦,癃閉,辨證論治,辨證論治 一辨證要點(diǎn),根據(jù)病因?qū)嵶C：膀胱濕熱，肺熱壅盛，濕熱毒邪，肝郁氣 滯，尿路阻塞。虛證：脾氣不升，腎陽(yáng)虛衰。根據(jù)病情實(shí)證：起病較急，病程較短，體質(zhì)較好，小腹脹 痛，尿流窘迫，尿黃灼熱。虛癥：起病較慢，病程較長(zhǎng)，體質(zhì)較差，神疲乏 力，尿流無(wú)力，尿液清白。,辨 證 論 治 二 類證鑒別,淋證 癃閉疼痛 有 無(wú)尿量 日尿量正常 少尿或無(wú)尿 主癥 頻數(shù)短澀, 欲出未盡 點(diǎn)滴不暢, 阻塞不通 臟腑 膀胱腎, 與肝脾有關(guān) 膀胱, 與三焦肺脾腎有關(guān),辨 證 論 治 二 類證鑒別,水腫 癃閉浮腫 四肢全身浮腫 無(wú)水腫尿量 日尿量減少 少尿或無(wú)尿 排尿 排尿欲正常 有尿排不出, 或無(wú)尿不想排 臟腑 與肺脾腎有關(guān) 膀胱, 與三焦肺脾腎有關(guān),辨 證 論 治 三治療原則,以通為要。分清病位，根據(jù)虛實(shí)，各施所宜 。,辨 證 論 治 四 分型治療,通過(guò)對(duì)各種類型臨床癥狀的分析，使同學(xué)學(xué)會(huì)這樣兩點(diǎn)：一平時(shí)自學(xué)或上課時(shí)，能正確并自覺(jué)的把臨床癥狀分為主癥及其特點(diǎn)，伴隨證以及舌苔脈象三部分，而這三部分均與病機(jī)密切相關(guān)。二考試或?qū)嵙?xí)時(shí)，能正確的根據(jù)病機(jī)推理出臨床癥狀或根據(jù)臨床癥狀推理病機(jī)，如此則可避免死記硬背，將記憶和理解相結(jié)合。,實(shí)證1. 膀胱濕熱,主證：小便點(diǎn)滴不通，或量極少而短赤灼熱。伴隨證：小腹脹滿，口苦口粘，大便不暢。苔脈：苔黃膩，脈數(shù)。治則：清熱利濕，通利小便。處方：八正散。,實(shí)證2. 肺熱壅盛,主證：小便點(diǎn)滴不通，或量極少而短赤灼熱。伴隨證：咽干，咳嗽，煩渴欲飲，呼吸急促， 大便不暢。苔脈：苔薄黃，舌紅，脈數(shù)治法：清瀉肺熱，通利水道處方：清肺飲,實(shí)證3. 濕熱毒邪,主證：小便點(diǎn)滴不通，或量極少而短赤灼熱。伴隨證：高熱煩渴，汗出不解，頭痛胸悶，大便 秘結(jié)，或溏薄不暢，甚則神昏譫語(yǔ)，斑 疹衄血。苔脈：舌紅苔黃脈洪數(shù)治法：清熱解毒，通利小便。處方：清瘟敗毒飲,實(shí)證4. 肝郁氣滯,主證：小便點(diǎn)滴不暢，甚或閉塞不通。伴隨證：情志抑郁，多煩善怒，脅腹脹滿。苔脈：舌紅苔薄黃脈弦。治法：疏通氣機(jī)，通利小便。處方：沉香散。,實(shí)證5. 尿道阻滯,主證：小便點(diǎn)滴不暢, 甚或不通, 有時(shí)尿如細(xì)線。伴隨證：小腹脹滿疼痛。苔脈：舌紫暗或有瘀斑，脈澀。治法：行瘀散結(jié)，通利水道。治法：代抵當(dāng)丸。,虛證1. 脾氣不升,主證：小便點(diǎn)滴不暢，甚或不通，時(shí)欲小便而不 得出，排出無(wú)力。伴隨證：精神疲乏，食欲不振，小腹墜脹，氣短 而語(yǔ)聲低微。苔脈：舌淡苔薄脈細(xì)。治法：升清降濁，化氣行水。處方：補(bǔ)中益氣湯合春澤湯。,虛證2. 腎陽(yáng)衰憊,主證：小便點(diǎn)滴不暢，甚或不通，時(shí)欲小便而不 得出，排出無(wú)力。伴隨證：面色 白，神氣怯弱，畏寒肢冷，腰膝 冷而酸軟無(wú)力。苔脈：舌淡苔白，脈沉細(xì)無(wú)力。治法：溫補(bǔ)腎陽(yáng)，化氣行水。處方：濟(jì)生腎氣丸 。,其他治法,其它治法,1針灸療法： 足三里，中極、三陰交、陰陵泉。 體虛可灸關(guān)元、氣海。2外敷法： 獨(dú)頭蒜頭1個(gè)，梔子3枚，鹽少許，搗爛，攤紙敷臍部，良久可通。 食鹽250g，炒熱，布包熨臍部，冷后可再炒熱敷之。,其它治法,3取嚏法：消毒棉簽向鼻中取嚏，4流水誘導(dǎo)法：5坐浴法：瓜蔞30-60克，煎湯，水溫適宜， 坐浴20分鐘，6導(dǎo)尿法：最后一步棋，盡量不用。注意：掌握適應(yīng)癥。 可聯(lián)合運(yùn)用2-3法。,預(yù)后轉(zhuǎn)歸,預(yù)後轉(zhuǎn)歸 1,病情 尚輕 較重臟氣 無(wú)大傷 損傷就診 及時(shí) 拖延治療 正確 錯(cuò)誤年齡體質(zhì),向好,向惡,預(yù)後轉(zhuǎn)歸 2,1. 尿潴留：脊髓疾病，截癱，糖尿病，膀胱腫瘤， 前列腺增生，外科手術(shù)及產(chǎn)后。2. 無(wú)尿 ：急慢性腎功能衰竭，藥物性腎損害，肝 腎綜合征等。,與原發(fā)病有關(guān),預(yù)後轉(zhuǎn)歸 3,小便不通的重要性 景岳全書癃閉：小水不通是為癃閉，此最危最急癥也，水道不通，則上侵脾胃而為脹，外侵肌肉而為腫，泛及中焦則為嘔，再及上焦則為喘。數(shù)日不通，則奔迫難堪，必致危殆。,護(hù)理預(yù)防,護(hù)理預(yù)防,1積極治療原發(fā)病。2起居有節(jié)，飲食合理，鍛煉身體， 調(diào)節(jié)情緒。,臨床病例介紹,癃閉病例 1,汪，男，72歲，1995年8月。 退休后繼續(xù)在外發(fā)揮余熱，寶山某單位任職。因勞累不慎感冒，發(fā)熱38.6度，自服抗感冒藥物，兩天后突然小便閉塞，點(diǎn)滴皆無(wú)。訴下腹部脹滿疼痛難忍晚上急診，插導(dǎo)尿管，治療，兩天后拔管，一周后排石,癃閉病例 2,羅曉春，男，23歲，1039床，172975，2003.8 03.3感冒后出現(xiàn)眼瞼及雙下肢浮腫，查尿蛋白+，入院后診為腎病綜合證，經(jīng)中藥治療水腫消退后出院。近來(lái)又起面目浮腫及雙下肢水腫，再次入院查24h尿蛋白4.8g，血漿白蛋白13.0g，血肌酐282.6umlo/L，Tch15.6mmol/L，TG11.1mmol/L，診為腎病綜合征型。於2003.9.5上午9時(shí)行腎穿刺術(shù)。穿刺后無(wú)排小便，但覺(jué)下腹部脹滿難受，熱敷，按摩，針灸，直至晚上10點(diǎn),癃閉病例 3,茅，男，43歲，1995.2 無(wú)尿兩天伴黃疸。 自延邊來(lái)滬