冠脈介入術(shù)中、術(shù)后低血壓

冠脈介入術(shù)中、術(shù)后低血壓,同煤總院 趙文奇,PCI術(shù)中低血壓的危險(xiǎn)因素,1.年齡60歲。2.PCI前Killip分級2級者。3.右冠脈病變導(dǎo)致下壁、右室梗死者。4.冠脈近段血管病變、多支血管病變者。5.完全閉塞病變者。6.梗死相關(guān)動(dòng)脈開通即刻TIMI血流1級者。,PCI術(shù)中低血壓的病因,1.假性：導(dǎo)管打結(jié)、嵌頓、壓力測量裝置連接錯(cuò)誤等。2.低血容量：禁食、術(shù)中造影劑滲透性利尿、失血。3.手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：心律失常、心包填塞、冠脈閉塞、冠脈夾層、冠脈痙攣、無復(fù)流、支架內(nèi)血栓形成等。,PCI術(shù)中低血壓的病因,4.血管張力減低：迷走反射、硝酸酯類等血管擴(kuò)張劑過量。5.造影劑過敏：伴有其他過敏表現(xiàn)。6.再灌注后低血壓：多伴有再灌注心律失常。,PCI術(shù)中低血壓的處理,1. 早期發(fā)現(xiàn)：注意持續(xù)血壓監(jiān)測。2. 臨床癥狀：打哈欠、出汗、意識改變、淡漠等。3. 一般處理：補(bǔ)充血容量；血管活性藥物 ； IABP；維持呼吸道通暢及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。4. 尋找并處理病因。,迷走反射,誘因：精神緊張、低血容量、疼痛刺激、膀胱過度充盈。診斷線索：低血壓并低心率。處理：補(bǔ)液；間斷靜脈推注阿托品；使用 多巴胺、去甲腎上腺素。,心包填塞,病因：CTO病變、鈣化病變、心肌橋病變、冠脈穿孔。診斷線索：血壓下降一般治療無效，透視下心影搏動(dòng)減弱，心包內(nèi)透亮帶，可通過冠脈造影、超聲明確。處理：魚精蛋白、血漿中和抗栓藥物；球囊低壓壓迫破口；心包穿刺；急診外科修補(bǔ)；使用帶膜支架。,再灌注損傷,定義：缺血組織恢復(fù)血流灌注后，再灌注區(qū)心肌組織損傷進(jìn)一步加重的現(xiàn)象。 表現(xiàn)形式：心肌頓抑；無復(fù)流；再灌注心律失常。治療方法藥物治療：抗氧化劑、鈣通道阻滯劑、受體阻滯劑、他汀藥物、ACEI、阿片受體激動(dòng)劑。物理手段：缺血預(yù)適應(yīng)及后適應(yīng)。,無復(fù)流及慢血流現(xiàn)象,1、定義： 無血流 (No flow)現(xiàn)象：指冠脈原狹窄病變處無夾層、血栓、痙攣和明顯的殘余狹窄,其血流明顯減慢(TIMI 0-I級)的現(xiàn)象； 慢-血流(Slow flow)現(xiàn)象：指血流為TIMI II級,發(fā)生率為1-5。 多見于血栓性病變(如AMl)、退行性大隱靜脈橋病變的介入和使用斑塊旋磨、旋切吸引導(dǎo)管以及人為誤推入空氣時(shí)。,無復(fù)流及慢血流現(xiàn)象,2、臨床表現(xiàn)：胸痛和ECG ST段上抬, 依據(jù)缺血范圍、基礎(chǔ)心功能狀態(tài)、其它冠脈病變情況,還可出現(xiàn)心電傳導(dǎo)障礙,心律失常、低血壓、心源性休克甚至死亡。 無血流現(xiàn)象死亡率增高10倍,約15,AMI約為37。,無復(fù)流及慢血流現(xiàn)象,3、產(chǎn)生機(jī)制： 微循環(huán)功能障礙有關(guān),包括痙攣、栓塞(血栓、氣栓或碎片)、氧自由基介導(dǎo)的血管內(nèi)皮損傷、毛細(xì)血管被紅細(xì)胞和中性粒細(xì)胞堵塞,和因出血所致的心肌間質(zhì)水腫。,無復(fù)流及慢血流現(xiàn)象,4、治療措施： (1) 冠脈內(nèi)給硝酸甘油、硝普鈉和鈣拮抗劑； (2) 循環(huán)支持(包括多巴胺升壓、IABP)維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定； (3) 通過引導(dǎo)管加壓注入動(dòng)脈血,試圖清除微循環(huán)內(nèi)堵塞或栓塞物； (4) 急診CABG。,心肌頓抑,Wijus等給7例前降支近端狹窄病例行PTCA術(shù)中球囊反復(fù)充氣阻塞20秒、50秒，發(fā)現(xiàn)心室整體及局部僵硬度增加，舒張功能異常，術(shù)后12分鐘仍存，在一周恢復(fù)。 Laboritz等對32例冠心病人行PTCA，術(shù)中用2D-UCG觀察到心肌收縮、舒張功能都有障礙。,心肌頓抑,ONeil等對56例AMI患者做PTCA和冠脈內(nèi)溶栓效果比較發(fā)現(xiàn)： 早期冠脈再通率兩組相似，LVEF及區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)改善皆7-10天后發(fā)生。 因此不論溶栓或PTCA，心功恢復(fù)都不在成功即刻。評價(jià)療效最好再灌注發(fā)生2周左右。,心肌頓抑,Ballantyne等報(bào)道：3支冠脈病變反復(fù)胸痛及肺水腫，再次CABG后12h 出現(xiàn)：LV擴(kuò)張，心普遍活動(dòng)低下，LVEF6%，QRS電壓低，經(jīng)主動(dòng)脈內(nèi)囊反搏，LV輔助裝置及靜點(diǎn)兒茶酚胺等治療，術(shù)后7天 肺水腫消失LVEF34%，QRS正常，好轉(zhuǎn)出院。 可見明顯慢性LV功能障礙并非CABG禁忌癥，重要是確定冬眠心肌存在成分應(yīng)首選外科手術(shù)治療。,心肌頓抑的治療,能量代謝藥物FDP（1，6 二磷酸果糖）： 實(shí)驗(yàn)證明，補(bǔ)充外源性FDP可以改善左室功能。且它不僅僅可以做為底物給細(xì)胞提 供能量，更重要的是能激活糖酵解過程中的 限速酶磷酸果糖激酶和丙酮酸激酶，使 糖無氧代謝進(jìn)行下去為缺血、缺氧的組織細(xì) 胞提供必須的能量。如尼爾通、卡尼丁等靜 脈用藥，還有方便的口服藥如瑞安吉、萬爽 力、輔酶Q10 等。,心律失常和傳導(dǎo)障礙,一過性（PVCs、VT、SB），不必處理引起血液動(dòng)力學(xué)異常者（Af 、AF），需積極處理危及患者生命者（Vf or 心室停搏），需緊急處理,過敏反應(yīng),病因：造影劑、局麻藥物、肝素及魚精蛋白等引起的過敏。 診斷線索：患者為過敏體質(zhì)，可出現(xiàn)蕁麻疹、口唇水腫、流涕、噴嚏、流淚、呼吸困難等。處理：根據(jù)患者的具體情況，快速補(bǔ)液、給予組胺受體拮抗劑、糖皮質(zhì)激素、鈣劑、維生素C、腎上腺素。,低血容量性休克,原因：穿刺或?qū)Ыz損傷股動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、內(nèi)乳動(dòng)脈。處理：止血；補(bǔ)充血容量。,術(shù)后低血壓原因,冠脈急性閉塞 血管迷走反射 失血性休克 心包填塞,術(shù)后低血壓原因,低血容量： 與禁食水、造影劑利尿和術(shù)中失血 血管擴(kuò)張： 血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用如NTG過量降壓藥物,血管迷走反射,常見 1030表現(xiàn)：穿刺、拔管前后出現(xiàn)BP 、HR、出汗、打呵欠、惡心、嘔吐、面色蒼白誘因：過度緊張、疼痛刺激、低血容量治療：阿托品、多巴胺IV預(yù)防；消除緊張，充分局麻，無痛刺激，充分?jǐn)U容，及時(shí)發(fā)現(xiàn)（密切觀察HR、BP和面色）,拔管綜合征,拔管綜合征是冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為心率減慢、血壓下降伴惡心嘔吐，出冷汗，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生心跳停止，搶救不及時(shí)可造成死亡。主要是迷走反射引起，可能與疼痛和血容量偏低有關(guān)。,拔管綜合征,其預(yù)后有賴于快速診斷和處理。1. 我們一般拔管前向患者做好解釋工作，告知可能出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，解除其恐懼心理，尤其是女性患者。2. 拔鞘管之前建立靜脈通路，心電監(jiān)測、補(bǔ)充血容量，同時(shí)備好升壓、解痙、擴(kuò)血管及抗心律失常等急救藥品，遇到特別緊張和疼痛敏感的常予利多卡因局部鎮(zhèn)痛。,拔管綜合征,3. 拔管時(shí)壓迫止血力度以能觸摸到足背動(dòng)脈波動(dòng)為準(zhǔn)，注意兩側(cè)股動(dòng)脈有4. 拔管后 30 分鐘內(nèi)，應(yīng)密切觀察血壓、心率及心電圖的變化，面色及表情，詢問有無頭暈及惡心的感覺，以減少或避免拔管綜合征的發(fā)生。,拔管綜合征,5. 處理原則：拔管綜合征多為良性經(jīng)過，但合并嚴(yán)重瓣膜病及冠心病者可出現(xiàn)嚴(yán)重后果。若患者出現(xiàn)癥狀，囑其保持臥位，血壓正常而以心率慢為主者可給予阿托品 0.5-1 mg 靜推；若有血壓降低則可以給予多巴胺 510 mg 靜推，同時(shí)靜脈快速補(bǔ)液。并嚴(yán)密觀察病情變化。,失血性休克,不少見，0.5失血：術(shù)中失血 穿刺部位大量滲血、血腫 容易忽視部位：腹膜后血腫，消化道 腹壁血腫 貧血貌、Hb，紅血球壓積 35%休克： Hb、面色蒼白、出汗、少尿,失血性休克,治療：擴(kuò)容升壓輸血止血，不拘泥Hb濃度預(yù)防：針對病因,心包填塞,不少見，0.5-1%原因：鋼絲、球囊損傷至冠脈破裂、穿孔,急性肺栓塞,急性肺栓塞作為冠脈造影后的并發(fā)癥可能不少見典型的臨床表現(xiàn)是首次下床特別是入廁排便后突發(fā)心悸、氣短或暈厥,測血壓降低(后可升高),心率快,可有紫紺。ECG可見典型的SIQIIITIII或右束支傳導(dǎo)阻滯。機(jī)制：可能是在原有深靜脈血栓的基礎(chǔ)上臥床,加壓包扎局部影響了靜脈回流,有新鮮血栓形成,在解除包扎后,特別是下地行走或入廁大便用力后靜脈內(nèi)血栓脫落引發(fā)肺栓塞；,急性肺栓塞,治療:一旦發(fā)現(xiàn)并確診為急性肺栓塞,應(yīng)立即給予溶栓治療，成功率高。 預(yù)防: 關(guān)鍵在于穿刺部位加壓包扎切忌過緊,并避免直接壓迫靜脈；對過