膽結(jié)石慢性胰腺炎

慢性胰腺炎,膽結(jié)石,一、分類,1、按所在部位分為膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石和膽總管結(jié)石。 膽囊結(jié)石： 多為膽固醇和混合性結(jié)石。膽石在膽囊內(nèi)，一般不引起黃疸，也不產(chǎn)生絞痛( 除非卡住了膽囊管)?；颊咂綍r(shí)偶有中上腹或右上腹的飽悶感，有噯氣、噯酸、腹脹等消化不良癥狀。在吃油膩食物后，癥狀可以加重。也有部分病人可以終身沒有癥狀。 肝內(nèi)膽管結(jié)石： 多為膽紅素結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石占膽石癥的15%左右。由于膽石較小，呈泥沙樣，容易往下流動(dòng)，因此多數(shù)同時(shí)有膽總管結(jié)石。病人常從幼年時(shí)就有反復(fù)發(fā)作的腹痛、發(fā)冷、發(fā)熱、黃疸等病史。這是由于膽石阻塞了膽汁的流通，膽汁被阻塞不能排出，就轉(zhuǎn)而進(jìn)入血液中，這時(shí)病人的眼睛、皮膚就會(huì)發(fā)黃。這種現(xiàn)象叫作“梗阻性黃疸”。膽道被阻塞，時(shí)間一長，細(xì)菌就乘機(jī)在膽道中繁殖產(chǎn)生毒素，引起膽道炎。還能進(jìn)一步侵入全身，引起中毒、休克、血壓下降、脈搏增快、神志淡漠、白血球超過20.0109/L，體溫達(dá)39以上，醫(yī)學(xué)界把這種現(xiàn)象叫“重癥膽管炎”。其他還能上行感染引起肝內(nèi)化膿性膽管炎、肝膿腫等。 膽總管結(jié)石： 多見于膽紅素結(jié)石。膽石可以原發(fā)于膽總管，也可以來自膽囊或肝內(nèi)膽管。當(dāng)膽石在膽總管內(nèi)卡住時(shí)，病人出現(xiàn)疼痛，常有黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，大便呈灰色，小便顏色加深如濃茶一樣。如此時(shí)又有膽總管炎癥時(shí)，就能導(dǎo)致高熱、昏迷等嚴(yán)重征象。當(dāng)膽石移動(dòng)位置或從膽道口排到十二指腸內(nèi)，病人的黃疸及炎癥癥狀都可趨向消退。,2、根據(jù)膽結(jié)石化學(xué)成分分類，結(jié)石通常分為：膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石和混合型結(jié)石（二者的混合物）膽固醇結(jié)石。大部分膽汁中的膽固醇來源于肝細(xì)胞的生物合成，而不是飲食中膽固醇的分泌。膽固醇結(jié)石的形成，主要是由于肝細(xì)胞合成的膽汁中膽固醇處于過飽和狀態(tài)，以及膽汁中的蛋白質(zhì)促進(jìn)膽固醇晶體成核的作用。另外，膽囊功能受損，致使膽汁淤滯，更促發(fā)了膽結(jié)石的形成。膽紅素結(jié)石。這種結(jié)石是因膽汁中非結(jié)合性膽紅素含量增高，并與鈣離子相結(jié)合，產(chǎn)生膽紅素鈣沉淀，在粘液的凝聚作用下形成結(jié)石。它主要由膽色素、鈣鹽、細(xì)菌、蟲卵等組成。結(jié)石的大小不等，小的像泥沙，大的有黃豆大小，外表為黑色或棕紅色，數(shù)目較多，體積較小，常常隨膽汁的排放流動(dòng)，成為膽總管結(jié)石。黑色結(jié)石主要在患有肝硬化或慢性溶血性疾病患者的膽囊內(nèi)形成，而棕色結(jié)石則既可在膽囊，又可在膽道內(nèi)形成。細(xì)菌感染是原發(fā)性膽管結(jié)石形成的主要原因。原發(fā)性膽管結(jié)石在亞洲十分常見，感染源可能歸咎于寄生蟲如華支睪吸蟲或其它病因所致?；旌闲越Y(jié)石。不論是膽紅素結(jié)石或膽固醇結(jié)石，在結(jié)石形成后，又可以在原來的結(jié)石外面，再有膽固醇或膽色素、鈣鹽的沉積，從而形成膽色紅膽固醇混合性膽石。由于所含成份比例不同，可表現(xiàn)各種顏色和形狀，一般多見的為球形或多面形，顏色有灰白色、黃色、棕色、黃綠色、黑色，剖面為層狀，各層色調(diào)不一，X線平片?？娠@影。,3、膽結(jié)石按病因分類 感染性結(jié)石。多發(fā)性、多面體、棕黃色的膽色素結(jié)石。 代謝性結(jié)石。有黃白色表面呈桑葚樣的膽固醇結(jié)石。 潴留性結(jié)石。主要為卵圓形、棕黃色、質(zhì)地脆軟的色素結(jié)石。 混合性結(jié)石。同時(shí)具有感染和代謝兩種外觀特石點(diǎn)的結(jié)。,二、病因,1.激素因素膽結(jié)石病人中女性占多數(shù)，其原因是由于女性身體中雌激素水平高，會(huì)影響肝內(nèi)葡萄糖醛酸膽紅素的形成，使非結(jié)合膽紅素增高;雌激素又影響膽囊排空，引起膽汁淤滯，這樣極易形成結(jié)石。絕經(jīng)后用雌激素者，膽結(jié)石發(fā)病率增多。,2.疾病因素肝硬化病人膽結(jié)石的發(fā)生率明顯高于正常人，這與肝硬化病人身體中對雌激素滅活功能降低，雌激素水平較高，以及又有慢性溶血，膽囊收縮功能低下，膽囊排空不暢、膽道靜脈曲張、血中膽紅素升高等多種因素有關(guān)。蛔蟲感染者不注意飲食衛(wèi)生感染蛔蟲病者，蛔蟲逆流至膽道產(chǎn)卵或死亡后，就會(huì)成為結(jié)石核心，生成結(jié)石。,3.肥胖因素體重超過正常標(biāo)準(zhǔn)15%者，膽結(jié)石的發(fā)病率比正常人高5倍。肥胖者大多脂肪和膽固醇攝入過多，加之肥胖者大多活動(dòng)少，易生膽結(jié)石。,5.遺傳因素。遺傳因子在明確膽結(jié)石危險(xiǎn)性方面顯然起著重要作用。膽結(jié)石在膽固醇膽石癥患者的近親中更經(jīng)常產(chǎn)生。美國西南部的當(dāng)?shù)孛绹嘶寄懝檀寄懯Y的危險(xiǎn)性很大(80%)，這一點(diǎn)似乎包含一種遺傳因素。,4.飲食因素飲食偏葷喜甜者，其脂肪和膽固醇攝入多，易形成膽固醇結(jié)石;甜食過多又促進(jìn)胰島素分泌，會(huì)加速膽固醇沉積;經(jīng)常不吃早餐會(huì)使膽酸含量減少，膽汁濃縮，利于結(jié)石形成。長期低脂飲食者，低脂肪會(huì)影響機(jī)體對營養(yǎng)的吸收，造成膽汁缺乏及營養(yǎng)不良，引起結(jié)石；平時(shí)不太愛喝水，或者飲用含鈣鎂離子較多“硬”水，膽汁也容易濃縮、生成結(jié)石。,三、臨床表現(xiàn),1. 腹痛。是膽結(jié)石患者主要的癥狀，臨床上多數(shù)患者是以腹痛來就診的。膽結(jié)石發(fā)作時(shí)多有典型的膽絞痛，其特點(diǎn)為上腹或右上腹陣發(fā)性痙攣性疼痛，伴有漸進(jìn)性加重，常向右肩背放射。腹痛原因?yàn)榻Y(jié)石由膽囊腔內(nèi)移動(dòng)至膽囊管造成結(jié)石嵌阻所引起。,2.黃疸。并不是膽結(jié)石患者特有的癥狀，很多肝膽疾病都會(huì)出現(xiàn)黃疸的癥狀。部分膽結(jié)石患者可以出現(xiàn)一過性黃疸，多在劇烈腹痛之后，且黃疸較輕。膽囊結(jié)石伴膽管炎，腫大膽囊壓迫膽總管，引起部分梗阻，或由于感染引起肝細(xì)胞一過性損害等，都可造成黃疸。表現(xiàn)為眼睛鞏膜顏色變黃。,3. 發(fā)熱與寒戰(zhàn)。發(fā)熱主要是膽結(jié)石炎癥引起的。部分壞疽性膽囊炎及化膿性膽囊炎可有寒戰(zhàn)高燒，應(yīng)加以鑒別。,4.胃腸道癥狀。膽結(jié)石急性發(fā)作時(shí)，繼腹痛后患者常有惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。嘔吐物多為胃內(nèi)容物，嘔吐后腹痛無明顯緩解。急性發(fā)作后常有厭油膩食物、腹脹和消化不良等癥狀。,四、膽結(jié)石可能會(huì)癌變膽結(jié)石是膽囊癌發(fā)病誘因。膽囊長期受慢性炎癥和膽結(jié)石內(nèi)膽酸、膽堿的刺激，容易使膽囊粘膜發(fā)生癌變。由于膽囊癌患者往往都有膽結(jié)石，因此診斷時(shí)經(jīng)常誤診。,五、營養(yǎng)治療,六、膽石癥的常規(guī)診斷方法1.B超檢查。是膽結(jié)石的檢查的第一個(gè)方面：該項(xiàng)檢查具有方便、無創(chuàng)傷、診斷準(zhǔn)確性高的優(yōu)點(diǎn)，不論事急性發(fā)作還是間歇期都是膽石癥的首選檢查方法。特別是膽囊結(jié)石準(zhǔn)確率高，診斷準(zhǔn)確率可達(dá)95%以上，是臨床首選，尤其是對于老年人和重癥患者，可以在床邊施行。肝總管結(jié)石及肝內(nèi)膽管結(jié)石也多能在超聲檢查中發(fā)現(xiàn)，但是膽總管下段結(jié)石位于十二指腸后，受胃腸腔內(nèi)氣體干擾而難以顯示。肝內(nèi)膽管結(jié)石可因肝內(nèi)血管壁鈣化等因素影響出現(xiàn)假陽性或結(jié)石太小缺乏與膽汁對比而出現(xiàn)假陰性。需要注意的是，檢查的前一天晚上十點(diǎn)到第二天檢查結(jié)束之前，不能吃任何東西，需要空腹。2.CT檢查。是膽結(jié)石的檢查的第二個(gè)方面：B超診斷膽囊結(jié)石的敏感性比CT高，具有典型的征象，因此膽結(jié)石一般不選擇CT檢查。當(dāng)高度懷疑膽總管結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石，或者原因不明的肝內(nèi)外膽管梗阻，經(jīng)B超檢查又不能明確診斷者可行CT檢查，CT檢查可以明確膽管梗阻的部位和原因，不受氣體干擾，是臨床上確定梗阻性黃疸病因的重要檢查方法，其準(zhǔn)確率達(dá)87%98%。3.X光攝影：X光檢查只能診斷大約10%15%的膽結(jié)石，而這些膽結(jié)石都是鈣化程度比較明顯的，才可以在X光片上顯示出來。4.計(jì)算機(jī)斷層攝影：可以用來評估結(jié)石鈣化的程度。5.另外，核醫(yī)掃描(用在急性膽囊炎檢查比較多)、內(nèi)視鏡逆行性膽道和胰道造影術(shù)和穿膽道造影術(shù)，也有不錯(cuò)的診斷率，可以清楚地把阻塞的部位顯現(xiàn)出來，但較不方便經(jīng)濟(jì)，病人也會(huì)感覺不適。,一、分類,二、病因,導(dǎo)致慢性胰腺炎的原因有：創(chuàng)傷與手術(shù)，代謝障礙，營養(yǎng)障礙，遺傳因素，內(nèi)分泌異常等，擬分述為下。膽系疾?。?6%）： 主要為膽管結(jié)石，可由結(jié)石嵌頓或游走時(shí)造成Oddi括約肌炎癥水腫致十二指腸乳頭部梗阻致胰液淤滯，胰管內(nèi)壓增高，造成小胰管與腺泡破裂，胰液深入胰腺間質(zhì)，胰蛋白酶激活后導(dǎo)致一系列胰酶的連鎖反應(yīng)及自身消化，反復(fù)的梗阻及胰液分泌增加，導(dǎo)致胰腺反復(fù)的炎癥，最終纖維化造成慢性胰腺炎，臨床上行膽石癥手術(shù)時(shí)，術(shù)者?？蓲屑澳[大，變硬，質(zhì)地不均的胰頭慢性炎癥表現(xiàn)，乃典型的膽源性胰腺炎。 此外，膽管蛔蟲，Oddi括約肌水腫，痙攣，纖維狹窄，畸形，腫瘤等均可造成膽總管下端及胰管梗阻，從而導(dǎo)致慢性胰腺炎。酗酒（20%）： 酒精致慢性胰腺炎的原因尚不完全清楚，通常認(rèn)為：酒精刺激胃酸分泌增多，激發(fā)十二指腸分泌胰泌素及促胰酶素，致胰液分泌增加，同時(shí)酒精刺激十二指腸黏膜，造成Oddi括約肌痙攣，導(dǎo)致胰管內(nèi)壓增高;酒精致胰液中蛋白質(zhì)和碳酸氫鹽濃度增加，胰液中蛋白質(zhì)與鈣結(jié)合形成一種穩(wěn)定的沉積物，附著于小胰管壁上，形成蛋白栓子，造成胰管的狹窄和梗阻，進(jìn)而造成腺泡上皮的萎縮和壞死，間質(zhì)的炎癥及纖維化形成;酒精直接造成腺泡細(xì)胞漿的退行性變，線粒體腫脹，脂質(zhì)堆積，胰管上皮細(xì)胞損傷等。,外傷與手術(shù)（18%）： 外傷與手術(shù)是急性胰腺炎的常見原因，只有在創(chuàng)傷嚴(yán)重或損傷主胰管后方可能引起慢性胰腺炎，腹部鈍性損傷或手術(shù)造成胰腺組織廣泛挫傷后可導(dǎo)致慢性胰腺炎，胰腺附近臟器的病變或胃后壁穿透性潰瘍，亦可導(dǎo)致胰腺組織破壞而形成慢性胰腺炎。代謝障礙 （10%）： 高脂血癥病人中，慢性胰腺炎發(fā)生率相對較高，多認(rèn)為與高脂血癥時(shí)胰毛細(xì)血管內(nèi)有較高濃度的乳糜微粒及游離脂肪酸，造成栓塞并損傷毛細(xì)血管內(nèi)膜所致，亦可能由于高脂血癥時(shí)，血液黏滯度增高，微靜脈及小靜脈中的血流阻力增大，血液淤滯，血栓形成導(dǎo)致胰腺組織缺血，形成慢性胰腺炎，酒精，妊娠，口服避孕藥，長期應(yīng)用雌激素及維生素A等均可引起高脂血癥。營養(yǎng)障礙 （5%）： 低蛋白飲食可導(dǎo)致慢性胰腺炎，多見于東南亞，非洲及拉丁美洲各國，近年發(fā)現(xiàn)高脂攝入與胰腺炎發(fā)病間存在相關(guān)性，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)亦證明，高脂攝入使胰腺敏感而易發(fā)生慢性胰腺炎，歐美，日本的病人常與高脂攝入量有關(guān)。,遺傳因素 （5%）： 遺傳性胰腺炎(hereditary pancreatitis)較少見，屬染色體顯性遺傳。膽道先天畸形如胰管分離癥，膽胰管匯合異常者常伴有慢性胰腺炎發(fā)生，多因胰液引流不暢所致。內(nèi)分泌異常：甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)可出現(xiàn)高鈣血癥，約7%19%伴有慢性胰腺炎發(fā)生，高鈣血癥時(shí)，胰液內(nèi)含鈣量增高，易在酸性胰液中沉淀而形成胰結(jié)石;高鈣尚可激活胰酶，促使胰腺炎發(fā)生。 腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)時(shí)，皮質(zhì)素可增加胰腺的分泌量及黏稠度，導(dǎo)致胰液排泄障礙，壓力增高引起胰腺炎。,1.腹痛。是主要臨床癥狀。腹痛劇烈，起始于中上腹，也可偏重于右上腹或左上腹，放射至背部。累及全胰則呈腰帶狀向腰背部放射痛。飲酒誘發(fā)的胰腺炎常在醉酒后1248小時(shí)期間發(fā)病，出現(xiàn)腹痛。膽源性胰腺炎常在飽餐之后出現(xiàn)腹痛。2.惡心、嘔吐常與腹痛伴發(fā)嘔吐劇烈而頻繁。嘔吐物為胃十二指腸內(nèi)容，偶可伴咖啡樣內(nèi)容。3.腹脹。早期為反射性腸麻痹，嚴(yán)重時(shí)可由腹膜后蜂窩織炎刺激所致。鄰近胰腺的上段小腸和橫結(jié)腸麻痹擴(kuò)張。腹脹以上腹為主，腹腔積液時(shí)腹脹更明顯，病人排便、排氣停止，腸鳴音減弱或消失。4.腹膜炎體征水腫性胰腺炎時(shí)，壓痛只限于上腹部，常無明顯肌緊張。出血壞死性胰腺炎壓痛明顯，并有肌緊張和反跳痛，范圍較廣或延及全腹。,三、臨床表現(xiàn),5.其他初期常呈中度發(fā)熱，約38。合并膽管炎者可伴寒戰(zhàn)、高熱。胰腺壞死伴感染時(shí)，高熱為主要癥狀之一。黃疸可見于膽源性胰腺炎，或者由于膽總管被水腫的胰頭壓迫所致。重癥胰腺炎病人出現(xiàn)脈搏細(xì)速、血壓下降、低血容量乃至休克。伴急性肺功能衰竭者有呼吸急促、呼吸困難和發(fā)紺。還可有精神癥狀，包括感覺遲鈍、意識模糊、易怒、精神變態(tài)和昏迷。少數(shù)重癥胰腺炎左腰部可有青紫色斑，臍周也可有青紫色斑。胃腸出血時(shí)可發(fā)生嘔血和便血。血鈣降低時(shí)，可出現(xiàn)手足抽搐。,四、慢性胰腺炎的營養(yǎng)狀況,75%的慢性胰腺炎患者有不同程度的體重喪失，主要原因有：進(jìn)食后疼痛加重，所以患者自動(dòng)限制食物攝入；當(dāng)胰腺外分泌功能喪失90%后，有消化酶分泌不足或不能排泄至十二指腸內(nèi)，導(dǎo)致脂肪瀉，大便中出現(xiàn)多量未消化的肌肉纖維，因而脂肪和蛋白質(zhì)均大量丟失；約60%的患者有糖耐量異常，50%的患者有糖尿病，有的糖尿病會(huì)伴發(fā)一定程度的消化不良，甚至伴有“胃輕癱”。,五、營養(yǎng)治療,1.慢性胰腺炎一般采用高蛋白、低脂肪半流質(zhì)或高蛋白低脂肪飲食。慢性胰腺炎癥狀的一大特點(diǎn)就是患者稍吃些油葷就會(huì)腹瀉不止，這是因?yàn)橄镜囊戎傅榷际怯梢认俜置?，一旦患有胰腺炎，特別是慢性胰腺炎時(shí)，胰脂酶分泌減少，脂肪消化就障礙重重。而此時(shí)如果患者依然進(jìn)食過多脂肪，必然會(huì)使胰腺功能進(jìn)一步衰退，所以患胰腺炎時(shí)要嚴(yán)格限制脂肪類食物攝入。脂肪攝入量每日應(yīng)限制在20克以下，隨病情好轉(zhuǎn)，逐漸增加至4050克/天。富含脂肪的肉類、干果、油料、果仁、黃豆、油炸食品及油酥點(diǎn)心等均在禁食之列。蛋白質(zhì)每日攝入應(yīng)達(dá)70克以上，應(yīng)選用含脂肪少、高生物價(jià)蛋白的食物，如雞蛋清、雞肉、蝦、魚、豆腐、牛瘦肉等。合并有糖尿病的患者，可適當(dāng)控制碳水化合物的攝入。2.選用富含維生素A、維生素B族及維生素C的食物，多食綠葉蔬菜和水果。蔬菜可多吃菠菜、西蘭花、花椰菜、蘿卜等，但須煮熟吃，防止纖維過多增加腹瀉。水果宜選沒有酸味的，如桃子、蘋果、香蕉等。少吃易產(chǎn)氣使腹脹的食物，如炒黃豆、蠶豆、豌豆、紅薯等。由于慢性胰腺炎患者稍吃油葷就會(huì)腹瀉不止，導(dǎo)致脂溶性維生素A、維生素D、維生素E和維生素K缺乏而引起夜盲、皮膚粗糙、手足抽搐、肌肉無力和出血傾向等，也可根據(jù)情況適當(dāng)補(bǔ)充維生素制劑。,3.少量多餐。定時(shí)定量，細(xì)嚼慢咽，不狼吞虎咽。烹調(diào)加工應(yīng)使菜肴清淡、細(xì)碎、柔軟，不用烹調(diào)油，可采取蒸、煮、燴、熬、燉等法。應(yīng)多換花式品種以促進(jìn)患者食欲。 4.忌食用刺激性食物。應(yīng)盡量避免刺激性食物，以減少胃酸和胰液的分泌，防止急性發(fā)作或病情加重。調(diào)味品不宜太酸、太辣，以免增加胃液分泌，加重胰腺負(fù)擔(dān)。5.戒酒。酗酒是引發(fā)胰腺炎的一大誘因，會(huì)引起胰腺分泌過度旺盛。慢性酒癖者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓子堵塞胰管，致胰液排泄障礙。6.少鹽。患者的飲食應(yīng)少鹽，鹽多則增加胰腺充血水腫。此外，患有慢性胰腺炎的患者應(yīng)少吃粗糧，以免加重胰腺負(fù)擔(dān)，從而刺激病情的發(fā)展。,五、常規(guī)診斷方