MRSA感染的治療指南

2011 美國(guó)感染性疾病學(xué)會(huì) (床實(shí)踐指南 無(wú)利益沖突聲明 專家組成員 . . . . . . . . . . 的 為成人及兒科醫(yī)生治療 討論 該指南未涉及下列內(nèi)容： 健康護(hù)理實(shí)踐中， 染的預(yù)防策略（如主動(dòng)監(jiān)測(cè)、圍手術(shù)期預(yù)防等） 社區(qū)暴發(fā)流行的處理 背景 專家組 2007年首次會(huì)議 綜述 1961年至 2010年期間通過(guò) 索的文獻(xiàn)：大多數(shù)為臨床試驗(yàn)，但也有少量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以及體外研究 兒科感染性疾病學(xué)會(huì)（ 、 美國(guó)兒科學(xué)會(huì) （ 、 美國(guó)急救醫(yī)師學(xué)會(huì) （ 同起草和審閱 臨床主題 1. 皮膚和軟組織感染（ 2. 復(fù)發(fā)性 . 血癥與心內(nèi)膜炎 4. 炎 5. 關(guān)節(jié)感染 6. 樞神經(jīng)系統(tǒng)（ 染 7. 聯(lián)合治療或輔助治療的作用 8. 萬(wàn)古霉素劑量調(diào)整與監(jiān)測(cè) 9. 萬(wàn)古霉素藥敏試驗(yàn) 10. 持續(xù)菌血癥以及萬(wàn)古霉素治療失敗的處理 11. 生兒感染 證據(jù)分級(jí)評(píng)價(jià)系統(tǒng) 推薦分級(jí) A 良好的證據(jù)支持推薦或不推薦使用 B 中度的證據(jù)支持推薦或不推薦使用 C 較弱的證據(jù)支持推薦使用 證據(jù)評(píng)級(jí) I. 證據(jù)來(lái)自于 1 控制嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（ 證據(jù)來(lái)自于 1 設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)臨床試驗(yàn)，隊(duì)列研究或病例對(duì)照分析研究（ 最好 1個(gè)中心），多個(gè) 時(shí)間序列研究 ，或者結(jié)果差異極為明顯的非對(duì)照試驗(yàn) 證據(jù)來(lái)自臨床經(jīng)驗(yàn)、描述性研究或?qū)＜椅瘑T會(huì)報(bào)告的權(quán)威意見(jiàn) on 1979. of 2009 美國(guó) 歷史 59 甲氧西林進(jìn)入臨床 第一株 離鑒定 告在多個(gè)不同人群中暴發(fā)流行 報(bào)道在沒(méi)有 “典型”危險(xiǎn)因素的兒童中造成98 成 4例既往健康兒童死亡 99 為 要病原菌 04 05 侵襲性 成美國(guó) 18,650 死亡 美國(guó)侵襲性細(xì)菌感染的發(fā)生率 007; 007 侵襲性疾病發(fā)生率（ /100,000） 炎鏈球菌 流感桿菌 腦膜炎奈瑟球菌 2005 2008年侵襲性醫(yī)院獲得性010, 10,000人發(fā)生率醫(yī)院獲得性 社區(qū)發(fā)作 醫(yī)院發(fā)作 合計(jì) 1993 2005年美國(guó)每年因 008 舊金山 1996 008 年 病例數(shù)膿腫 切開(kāi)引流術(shù)為基本治療措施 ( 單純膿腫或癤行單純切開(kāi)引流術(shù)似乎已足夠 抗生素治療能否提供額外益處 ? 多個(gè)觀察性研究：有無(wú)抗生素治療治愈率均高 3 個(gè)關(guān)于非復(fù)雜性皮膚膿腫 2個(gè)尚未有結(jié)論的大型 007;009; 010 p=p=p=孢氨芐 慰劑 抗生素 甲氧芐啶 治療失敗是否為唯一重要終點(diǎn) ? 009 ; 010 p=p=p=慰劑 氧芐啶 發(fā)或新發(fā)（%）復(fù)發(fā)損傷的發(fā)生 30 天 90 天 10 天 抗生素治療推薦伴有下列情況的膿腫 嚴(yán)重、廣泛、快速惡化的蜂窩組織炎或膿毒性靜脈炎 全身疾病的體征和癥狀 相關(guān)并發(fā)癥或免疫抑制狀態(tài) 患者年齡較大或年幼 難以引流部位的膿腫（如面部、手、生殖器膿腫） 切開(kāi)引流無(wú)效 (化膿性 病原學(xué) M R S 17%B - h e mo l y t i c s t r e p3%n B h e m ol y t ic s t r e p4%o t h e r8%u n k n o w 006 其他 未知 非 化膿性蜂窩組織炎 引流液為膿性或未引流的膿腫有膿性分泌物 推薦針對(duì) 不建議針對(duì) 溶血性鏈球菌的經(jīng)驗(yàn)性治療 ( 推薦治療時(shí)間為 5 10天，但應(yīng)根據(jù)患者臨床應(yīng)答情況進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整 (對(duì)非復(fù)雜性化膿性 服抗生素的經(jīng)驗(yàn)性治療 藥物 成人劑量 S 1西環(huán)素 , 米諾環(huán)素 100 林霉素 300奈唑胺 600 利福平不建議作為 常規(guī)治療 非化膿性蜂窩組織炎 : 推薦針對(duì) 溶血性鏈球菌行經(jīng)驗(yàn)性治療 ( 前瞻性研究 1, 248 例住院病人 73% 由于 溶血性鏈球菌 ; 27% 未確定病因 96% 對(duì) 回溯性研究 2 與 治療失敗 作用尚不明確 驗(yàn)性抗 考慮全身毒性的發(fā)生 1et 010 2et 009 非復(fù)雜性非化膿性蜂窩組織炎的經(jīng)驗(yàn)性治療 抗 (+/- 抗 如果對(duì)治療效果差，加用抗 生素 藥物 成人劑量 頭孢氨芐 500 氯西林 500 林霉素 * 300奈唑胺 * 600 對(duì) 復(fù)雜性 手術(shù)清創(chuàng)，以及培養(yǎng)結(jié)果得出前行 抗生素 成人劑量 證據(jù)級(jí)別 萬(wàn)古霉素 15mg/V I 利奈唑胺 600 O/ I 達(dá)托霉素 4 mg/V I 特拉萬(wàn)星 10 mg/V I 克林霉素 600 O/8 替加環(huán)素：相關(guān)死亡率 ；考慮作為 代用藥 *頭孢洛林（ 指南公布后 準(zhǔn)使用 小結(jié) : 化膿性 (非化膿性 (溶血性鏈球菌 ) 非復(fù)雜性 切開(kāi)引流 特殊病情下考慮加用抗 頭孢氨芐 500 雙氯西林 500 療無(wú)效時(shí)，考慮加用對(duì) 復(fù)雜性 切開(kāi)引流 + 萬(wàn)古霉素（或替代藥物） 2 萬(wàn)古霉素 (或替代藥物 ) 2 1. 全身疾病、化膿性蜂窩組織炎 /傷口感染、相關(guān)并發(fā)癥、患者年齡較大或年幼、難以引流部位的膿腫（如面部、手）、化膿性靜脈炎、單純切開(kāi)引流無(wú)效口服抗生素 : 克林霉素 300 多西環(huán)素 100 . 達(dá)托霉素、利奈唑胺、特拉萬(wàn)星、頭孢洛林 復(fù)發(fā)性 何治療 ? 宿主 環(huán)境 病原體 - 覆蓋引流切口 - 清潔接觸過(guò)感染皮膚的雙手 - 避免重復(fù)使用或共用接觸過(guò)感染皮膚的個(gè)人物品 - 清潔需頻繁接觸的表面 - 上述措施無(wú)效時(shí) - 家庭或人際間疑似傳播 環(huán)境衛(wèi)生 (個(gè)人衛(wèi)生 /傷口護(hù)理 (宿主 環(huán)境 病原體 *細(xì)菌去定植 (復(fù)發(fā)性 何治療 ? 復(fù)發(fā)性 細(xì)菌去定植 去定植措施 證據(jù) 證據(jù)級(jí)別 莫匹羅星 x 5 0例病人 : 1 周 /月 x 1 年，復(fù)發(fā)性 34例士兵 : 部定植 ， 發(fā)時(shí)間未 回溯性、 38例 , h/o 民 : 未 復(fù)發(fā)性 匹羅星 x 5 + 氯己 定）清洗 x 5 無(wú)公開(kāi)發(fā)表研究，基于 定植與非鼻部部位的前提假設(shè) 562例士兵 : 洗 3X/ 周， 發(fā)時(shí)間未 匹羅星 x 5 稀釋的漂白沐浴劑（每 1/4桶水加入 1/4杯） 2次 /周， 15分鐘 / 次， x 3月 兒科中有成功案例 . 1996; 007; 007; 010 去定植用口服抗生素 ? 不建議 作為細(xì)菌去定植的常規(guī)措施 ( 若 采取其他 措施，依然有感染復(fù)發(fā) ，考慮口服藥物聯(lián)用利福平行細(xì)菌去定植 ( 述 1: 醫(yī)療實(shí)踐中病人口服抗生素消除 系統(tǒng)綜述 2: 利福平 + 抗葡萄球菌抗生素 與 單用抗葡萄球菌抗生素 金葡菌定植方面， 聯(lián)用利福平效優(yōu) 沒(méi)有研究評(píng)價(jià)對(duì)感染率的影響 注意藥物間相互作用、副作用、耐藥性發(fā)生 1003; 2E 007; 35: 106炎 抗生素 成人劑量 證據(jù)級(jí)別 萬(wàn)古霉素 15mg/V 奈唑胺 600 O/ 林霉素 600 O/ 萬(wàn)古霉素難以穿透進(jìn)入肺上皮細(xì)胞內(nèi)液以及肺組織 萬(wàn)古霉素 + 利福平 ? 小型開(kāi)放標(biāo)記 總效應(yīng)優(yōu)于單用萬(wàn)古霉素 (p= 但 利福平耐藥發(fā)生達(dá) 1/3 (相關(guān)治療失敗 )。 1 利奈唑胺在肺上皮細(xì)胞內(nèi)液濃度高于血藥濃度 010 炎 : 萬(wàn)古霉素與利奈唑胺 ? 1001; 2003; 3003 微生物清除率無(wú)差異 事后比較分析的局限性妨礙得出明確的結(jié)論 p= NS p= NS p 血癥平均療程 7 天 (59 天 (6熱平均療程 7 天 (37 天 (3古霉素加用慶大霉素或利福平可 毒性 慶大霉素 : 腎毒性風(fēng)險(xiǎn) 1 利福平 : 轉(zhuǎn)氨酶升高風(fēng)險(xiǎn) ( 5X 基線 )、藥物相互作用、耐藥性 2 1006; 009; 2 008 + 慶大霉素 009 * 在 肌酐清除率方面，慶大霉素是一個(gè)有臨床意義的獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子 萬(wàn)古霉素 達(dá)托霉素 肌酐平均值（mg/間（天） 血癥和心內(nèi)膜炎 : 感染源控制至關(guān)重要 明確感染源和感染程度，對(duì)其他部位感染進(jìn)行清除和 /或清創(chuàng) ( 推薦起始血培養(yǎng)陽(yáng)性 2 4天后再進(jìn)行血培養(yǎng)，其后根據(jù)需要進(jìn)行，以明確菌血癥清除情況 ( 推薦對(duì)所有菌血癥成人患者行超聲心動(dòng)圖檢查 (于 出現(xiàn)下列情況，評(píng)估瓣膜置換術(shù)： 出現(xiàn)大型贅生物（直徑 10 1次血栓事件、嚴(yán)重瓣膜關(guān)閉不全、瓣膜穿孔或破裂、失代償性心力衰竭、瓣周或心肌膿腫、新發(fā)傳導(dǎo)阻滯 治療療程 已有觀察發(fā)現(xiàn)治療 1 g/ 1 003; 004; T 005; 007; 008; 008; 2 002; 3 992; 4E 006; 5010 對(duì)萬(wàn)古霉素或達(dá)托霉素敏感性降低，如何治療 ? 奎奴普丁 /達(dá)福普汀 7.5 mg/ 8 ( 成功治療萬(wàn)古霉素治療失敗病例，但對(duì)不明感染源的心內(nèi)膜炎和菌血癥應(yīng)答率低 mg/ 體外研究：對(duì)達(dá)托霉素不敏感菌株， 達(dá)托霉素 + 單用達(dá)托霉素表現(xiàn)更快殺菌活性 利奈唑胺 600 O/ 病例序列研究顯示，單用或聯(lián)用其他抗生素治療成功，對(duì)左側(cè)心內(nèi)膜炎預(yù)后差 特拉萬(wàn)星 10 mg/kg/V 1 例 002; 992; 010; E 006; 010 實(shí)施測(cè)定 所有 除和 /或清創(chuàng) 對(duì) 起始血培養(yǎng)陽(yáng)性 2 4天后再進(jìn)行血培養(yǎng)，其后根據(jù)需要進(jìn)行 ，以明確菌血癥清除情況 實(shí)施測(cè)定 萬(wàn)古霉素應(yīng)根據(jù)實(shí)際體重進(jìn)行劑量調(diào)整 (15 20 mg/，每 8 12h)，每劑不超過(guò) 2 g。嚴(yán)重感染患者血藥谷濃度維持在 15 20 g/ 替代萬(wàn)古霉素治療時(shí)，需考慮體外藥敏實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù) 對(duì) 染， 研究爭(zhēng)議 : 血癥 / 心內(nèi)膜炎 超聲心動(dòng)圖是否對(duì)所有 是僅對(duì)某些特殊情況而言？對(duì)特殊病例是否足夠 ? 轉(zhuǎn)移性感染灶的隱性癤鑒別范圍多大？基于癥狀和體征鑒別的方法是否足夠？抑或滿足研究所需的最小判斷標(biāo)準(zhǔn)？ 治療感染持續(xù)或復(fù)燃的措施如何 ? 什么樣的藥敏試驗(yàn)和 別是對(duì)于萬(wàn)古霉素而言 ? 研究爭(zhēng)議 : 髓炎 胃腸外與口服治療的效能如何 ? 口服降階梯治療是否為延長(zhǎng)胃腸外治療的替代措施 ? 提高萬(wàn)古霉素谷濃度對(duì)骨髓炎治療是否有益 ? 當(dāng)萬(wàn)古霉素 療骨髓炎的替代方法是什么 ?