關(guān)于江陰市松橋化工廠“5.18”重大火災(zāi)傷亡事故的調(diào)查報(bào)告

關(guān)于江陰市松橋化工廠關(guān)于江陰市松橋化工廠 5 185 18 重重 大火災(zāi)傷亡事故的調(diào)查報(bào)告大火災(zāi)傷亡事故的調(diào)查報(bào)告 1995 車 5 月 18 日下午 3 點(diǎn)左右 江陰市云亭鎮(zhèn)松橋村所屬的 江陰市松橋化工廠 在生產(chǎn)對(duì)硝基苯甲酸過(guò)程中發(fā)生爆燃火 災(zāi)事故 當(dāng)場(chǎng)燒死 2 人 重傷 5 人 至 19 日上午又有 2 名傷員 因搶救無(wú)效死亡 該廠 320 平方米生產(chǎn)車間廠房屋頂和 280 平 方米的玻璃鋼棚以及部分設(shè)備 原料等被燒毀 直接經(jīng)濟(jì)損失 為 10 6 萬(wàn)元 事故發(fā)生后 無(wú)錫市政府常務(wù)副市長(zhǎng)吳新雄 江陰市政府副市 長(zhǎng)李立行立即趕赴現(xiàn)場(chǎng) 對(duì)傷員搶救 事故調(diào)查處理和善后工 作進(jìn)行了部署 5 月 19 日下午無(wú)錫市政府和江陰市政府分別召 開(kāi)無(wú)錫市安全生產(chǎn)委員會(huì)擴(kuò)大會(huì)議和江陰市事故現(xiàn)場(chǎng)會(huì) 通報(bào) 了 5 18 事故 對(duì)當(dāng)前安全生產(chǎn)工作及鄉(xiāng)鎮(zhèn)化工企業(yè)安全生 產(chǎn)整治工作作出了具體的布置 受省政府季允石副省長(zhǎng)的委托 省勞動(dòng)局副局長(zhǎng)陳鳳鳴 勞動(dòng)保護(hù)處張健行 朱家華兩位副處 長(zhǎng)趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)調(diào)查處理工作 同時(shí)還邀請(qǐng)南京化工大學(xué)崔克 清 陳鳴德兩位教授協(xié)助事故調(diào)查組對(duì)事故原因進(jìn)行技術(shù)分析 鑒定 受省有關(guān)部門委托 無(wú)錫市 江陰市政府決定成立由江 陰市副市長(zhǎng)李立行 無(wú)錫市勞動(dòng)局副局長(zhǎng)蔡廷通為正副組長(zhǎng) 兩市勞動(dòng) 經(jīng)委 公安 工會(huì) 檢察 化工 鄉(xiāng)鎮(zhèn)等部門參如 的聯(lián)合事故調(diào)查組對(duì)事故開(kāi)展調(diào)查 一 企業(yè)概況及事故發(fā)生經(jīng)過(guò) 江陰市松橋化工廠前身為江陰市云亭拉絨廠 1992 年 10 月 10 日經(jīng)江陰市經(jīng)委批準(zhǔn)更名為江陰市松橋化工廠 主營(yíng)甲硫醇鈉 兼營(yíng)織布 拉絨 并于同年 11 月 21 日工商部門辦理企業(yè)法人 申請(qǐng)變更登記注冊(cè) 1994 年 2 月 該廠甲硫醇鈉停產(chǎn) 同年 5 月份開(kāi)始改造 轉(zhuǎn)產(chǎn)對(duì)銷基苯甲酸 并于 1994 年 11 月至 95 年 1 月期間生產(chǎn)對(duì)硝基苯甲酸 1995 年 2 月 21 日 該廠與北 京世橋新技術(shù)發(fā)展公司簽訂了租賃經(jīng)營(yíng)合同 明確自 1995 年 3 月 1 日起至 2000 年 2 月 28 日由北京世橋新技術(shù)發(fā)展公司租賃 經(jīng)營(yíng)江陰市松橋化工廠 95 年 3 月北京世橋新技術(shù)發(fā)展公司派 出總經(jīng)理顏冬全面負(fù)責(zé)松橋化工廠的生產(chǎn) 經(jīng)營(yíng) 管理 并對(duì) 生產(chǎn)工藝作了部分改 重新招用操作工人 95 年 4 月下旬開(kāi)始 投產(chǎn) 5 月 15 日起正式投產(chǎn) 事故發(fā)生前 全廠職工 32 名 其中生產(chǎn)車間操作工人均為 95 年 4 月后新進(jìn)廠的外來(lái)勞動(dòng)力 5 月 18 日下午 2 點(diǎn) 當(dāng)班生產(chǎn)副廠長(zhǎng)王全興組織 8 名工人接班 工作 接班后氧化釜繼續(xù)通氧氧化 當(dāng)時(shí)釜內(nèi)工作壓力 0 75mpa 溫度 160 不久工人發(fā)現(xiàn)氧化釜攪拌器傳動(dòng)軸密封 填料處發(fā)生泄漏 當(dāng)班長(zhǎng)鐘文在觀察泄漏情況時(shí) 泄漏出的物 料濺到了眼睛 鐘文就離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)去沖洗眼睛 之后工人劉元拾 星長(zhǎng)虎在王全興的指派下 用扳手直接去緊攪拌軸密封填料的 壓蓋螺栓來(lái)處理泄漏問(wèn)題 當(dāng)劉元拾 星長(zhǎng)虎對(duì)螺母上緊了幾 圈后 物料繼續(xù)泄漏 且螺栓已跟著轉(zhuǎn)動(dòng) 無(wú)法旋緊 經(jīng)王全 興同意 劉元拾將手中的 2 只扳手交給在現(xiàn)場(chǎng)的工人陳有鬧 自己去修理間取管鉗 當(dāng)劉元拾離開(kāi)操作平臺(tái)約 45 秒鐘左右 則走到修理間前時(shí) 操作平臺(tái)上發(fā)生爆燃 接著整個(gè)生產(chǎn)車間 起火 當(dāng)班工人除鐘文 劉元拾離開(kāi)生產(chǎn)車間之外 其余 7 人 全部陷入火中 副廠長(zhǎng)王全興 工人李保榮當(dāng)場(chǎng)燒死 陳有鬧 星長(zhǎng)虎在醫(yī)院搶救過(guò)程中死亡 3 人重傷 傷亡者的情況 王全興 男 34 歲 高中文化 江陽(yáng)市云亭松橋村人 生產(chǎn)副廠長(zhǎng) 死亡 李保榮 男 22 歲 初中文化 青海省大通縣黃家寨鄉(xiāng)人 死亡 陳有鬧 男 19 歲 初中文化 青海省大通縣清平鄉(xiāng)人 死亡 星長(zhǎng)虎 男 21 歲 小學(xué)文化 青海省大通縣黃家寨鄉(xiāng)人 死亡 崔占福 男 18 歲 初中文化 青海省大通縣清平鄉(xiāng)人 重傷 燒傷 面積 80 周富龍 男 21 歲 初中文化 青海省湟中縣大才鄉(xiāng)人 重傷 燒傷 面積 80 吳生軍 男 21 歲 初中文化 青海省湟中縣大才鄉(xiāng)人 重傷 燒傷 面積 40 二 事故原因 1 直接原因 經(jīng)過(guò)調(diào)查取證 技術(shù)分析和專家論定 這起事故的發(fā)生 是由 于氧化釜攪拌器轉(zhuǎn)動(dòng)軸密封填料處發(fā)生泄漏 生產(chǎn)副廠長(zhǎng)王全 興指揮工人處理不當(dāng) 導(dǎo)致泄漏更加嚴(yán)重 釜內(nèi)物料 其成分主 要是醋酸 從泄漏處大量噴出 在釜體上部空間迅速與空氣形成 爆炸性混合氣體 遇到金屬撞擊產(chǎn)生的火花即發(fā)生爆燃 并形 成大火 因此 事故的直接原因是氧化釜發(fā)生物料泄漏 泄漏 后的處理方法不當(dāng) 生產(chǎn)副廠長(zhǎng)王全興違章指揮 工人無(wú)知作 業(yè) 2 事故發(fā)生的間接原因 1 管理混亂 生產(chǎn)無(wú)章可循 松橋化工廠自生產(chǎn)對(duì)硝基苯甲酸以來(lái) 沒(méi)有制訂與生產(chǎn)工藝相 適應(yīng)的任何安全生產(chǎn)管理制度 工藝操作規(guī)程 設(shè)備使用管理 制度 特別是北京世橋新技術(shù)發(fā)展公司今年 3 月 1 日租賃該廠 后 對(duì)工藝設(shè)備作了改造 操作工人全部更換 沒(méi)有依法建立 各項(xiàng)勞動(dòng)安全衛(wèi)生制度和工藝操作規(guī)程 整個(gè)企業(yè)生產(chǎn)無(wú)章可 循 尤其是對(duì)生產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)的異常情況 沒(méi)有明確如何處理 也沒(méi)有任何安全防范措施 2 工人未經(jīng)培訓(xùn) 倉(cāng)促上崗 松橋化工廠自租賃以后 生產(chǎn)操作工人全部重新招用外來(lái)勞動(dòng) 力 進(jìn)廠最早的在 95 年 4 月中旬 最遲的一批人 5 月 15 日下 午剛剛從青海趕到工廠 僅當(dāng)晚開(kāi)會(huì)說(shuō)說(shuō)注意事項(xiàng) 第二天就 上崗操作 因此工人沒(méi)有起碼的工業(yè)生產(chǎn)的常識(shí) 沒(méi)有任何安 全知識(shí) 不懂得安全操作規(guī)程 也不知道本企業(yè)生產(chǎn)的操作要 求 根本不認(rèn)識(shí)化工生產(chǎn)的危險(xiǎn)特點(diǎn) 尤其對(duì)如何處理生產(chǎn)中 出現(xiàn)的異常情況更是不懂 整個(gè)生產(chǎn)過(guò)程全由租賃方總經(jīng)理顏 冬和生產(chǎn)副廠長(zhǎng)王全興具體指揮每個(gè)工人如何做 工人自己不 知道怎樣做 3 生產(chǎn)沒(méi)有依法辦理任何報(bào)批手續(xù) 企業(yè)不具備安全生產(chǎn)基本 條件 松橋化工廠自 94 年 5 月起生產(chǎn)對(duì)硝基苯甲酸 卻未按規(guī)定向有 關(guān)職能部門申報(bào)辦理手續(xù) 生產(chǎn)車間的搬遷改造也未經(jīng)過(guò)消防 等部門批準(zhǔn) 更沒(méi)有進(jìn)行勞動(dòng)安全衛(wèi)生的 三同時(shí) 審查驗(yàn)收 尤其是作為工藝過(guò)程中最危險(xiǎn)的要害設(shè)備氧化釜是 94 年 5 月非 法訂購(gòu)的無(wú)證制造廠家生產(chǎn)的壓力容器 而且連設(shè)備資料都沒(méi) 有就違法使用 生產(chǎn)車間現(xiàn)場(chǎng)混亂 生產(chǎn)原材料與成品混放 因此 整個(gè)企業(yè)不具備從事化工生產(chǎn)的安全生產(chǎn)基本條件 三 責(zé)任分析 1 生產(chǎn)副廠長(zhǎng)王全興在氧化釜泄漏時(shí) 處理不當(dāng) 違章指揮工 人帶壓緊因固螺栓 因此 王全興對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)有直 接責(zé)任 2 北京世橋新技術(shù)發(fā)展公司總經(jīng)理顏冬 自從租賃松橋化工廠 以來(lái) 沒(méi)有制訂出各項(xiàng)安全管理制度及工藝操作規(guī)程就組織化 工生產(chǎn) 在壓力容器等設(shè)備資料不齊全的條件下就盲目開(kāi)工 在剛進(jìn)廠的工人未經(jīng)安全 業(yè)務(wù)培訓(xùn)就讓其倉(cāng)促上崗 違反國(guó) 家關(guān)于化學(xué)危險(xiǎn)品管理?xiàng)l例 生產(chǎn)原材料與成品混放 因此作 為松橋化工廠現(xiàn)在的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)指揮者顏冬對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng) 負(fù)有全面責(zé)任 3 松橋村黨支部書記兼松橋化工廠法定代表人王滿才 在松橋 化工廠租賃之前 在更換新品 生產(chǎn)國(guó)車間的改造時(shí)沒(méi)向有關(guān) 部門申報(bào) 沒(méi)有按國(guó)家法律法規(guī)規(guī)定辦理有關(guān)手續(xù) 也沒(méi)有制 訂企業(yè)各項(xiàng)管理制度 設(shè)備管理混亂 尤其 95 年 1 月初在向工 商部門辦理企業(yè)法人 94 年度年檢時(shí) 仍然隱瞞本企業(yè)正在從事 的對(duì)硝基苯甲酸的經(jīng)營(yíng)范圍 在租賃后 未按租賃合同協(xié)議向 租賃方提供其生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)所必須的一切齊全的合法手續(xù)及移交設(shè) 備管理資料等 特別是在 3 月 4 日江陰磺塘一家化工廠發(fā)生爆 炸后 江陰市政府再次布置對(duì)全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)小化工安全生產(chǎn)專項(xiàng)治 理要求 作為松橋村領(lǐng)導(dǎo)兼化工廠法定代表人 對(duì)政府布置的 要求沒(méi)有貫徹執(zhí)行 使松橋化工廠未能吸取教訓(xùn) 在改造時(shí)未 按國(guó)家有關(guān)規(guī)定上報(bào)和辦理合法手續(xù) 使上級(jí)有關(guān)部門沒(méi)有能 夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)該廠情況 延誤了檢查和整治的時(shí)機(jī) 導(dǎo)致了嚴(yán)重 后果 因此 王滿才對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)有不可推卸的領(lǐng)導(dǎo) 責(zé)任 四 對(duì)責(zé)任者的處理建議 1 作為事故直接責(zé)任者王全興因在事故中死亡 不予追究 2 作為全面負(fù)責(zé)松橋化工廠生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的顏冬 因企業(yè)管理混亂 對(duì)事故發(fā)生負(fù)有全面責(zé)任 而且這起事故后果特別嚴(yán)重 建議 司法部門依法追究顏冬的刑事責(zé)任 3 建議江陰市和云 亭鎮(zhèn)有關(guān)部門對(duì)這起事故中負(fù)有不可推卸 的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者王滿才撤銷黨內(nèi)外職各的處分 五 整改意見(jiàn) 這起事故的發(fā)生 造成了重大傷亡 經(jīng)濟(jì)損失慘重 尤其是發(fā) 生在無(wú)錫全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)化工企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治期間以及全省安 全生產(chǎn)月期間 影響極壞 為此 調(diào)查組認(rèn)為 1 松橋化工廠如需恢復(fù)生產(chǎn)或從事其它化工產(chǎn)品的生產(chǎn) 必須 依照法律法規(guī)要求辦理一切必要的手續(xù) 認(rèn)真做好 三同時(shí) 審查驗(yàn)收 建立健全各項(xiàng)勞動(dòng)安全衛(wèi)生制度 抓好全體職工的 技術(shù)業(yè)務(wù)和安全培訓(xùn) 并對(duì)現(xiàn)有設(shè)備嚴(yán)格進(jìn)行檢測(cè)檢驗(yàn) 不合 格的一律不得使用 尤其是氧化釜不得再作受壓容器使用 2 松橋村應(yīng)該牢記 5 18 事故血的教訓(xùn) 強(qiáng)化對(duì)全村所屬各 企業(yè)的安全管理 建立村級(jí) 廠級(jí)安全管理網(wǎng)絡(luò) 落實(shí)各項(xiàng)安 全生產(chǎn)責(zé)任制 并加強(qiáng)對(duì)企業(yè)經(jīng)營(yíng)者的教育和管理 3 云亭鎮(zhèn)政府應(yīng)在松橋化工廠這起事故中認(rèn)真吸取教訓(xùn) 對(duì)全 鎮(zhèn)所有企業(yè)進(jìn)行逐一檢查 凡不具備安全生產(chǎn)條件的企業(yè)必須 先停產(chǎn)后整頓 同