醫(yī)療質(zhì)量管理手冊(cè)

1 醫(yī)療質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)班子 組 長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)： 成 員： 科室質(zhì)控人員： 內(nèi) 科： 外 科： 婦產(chǎn)科： 放射科： 檢驗(yàn)科： 供應(yīng)室： 西藥房： 中藥房： 2 醫(yī)療質(zhì)量管理方案 一、 目的 通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。 二、 目標(biāo) 逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確、職責(zé)權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量 及效率。 三、健全質(zhì)量管理及考核組織 1、成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織 醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。 負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。 負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。 負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。 各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小 組。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。 2、健全三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系 成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù) 3 理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。 3、建立病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理 委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會(huì)。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。 四、健全規(guī)章制度： 1、嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。 2、重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查： 病歷書(shū)寫(xiě)制度及規(guī)范 危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制 三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度 術(shù)前討論及手術(shù)審批制度 醫(yī)囑制度 會(huì)診制度 值班及交班制度 危重、疑難病例及死亡病例討論制度 醫(yī)療缺陷登記及過(guò)失（糾紛）報(bào)告制度 傳染病登記及報(bào) 告制度 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度 查對(duì)制度（ 13）醫(yī)患溝通制度等 3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪(fǎng)、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。 4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。 五、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。 1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照醫(yī)師法規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。 4 2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管 理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。 3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。 4、對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。 5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。 6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過(guò)關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。 7、 建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。 六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系。 1、分級(jí)管理及考核： （ 1）各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。 （ 2）職能部門(mén)要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。 （ 3）分管院長(zhǎng)應(yīng)組織職能部門(mén)和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。 （ 4）院 醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考 5 核。 （ 5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。 2、職能部門(mén)及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。 3、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。 （ 1） 科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施。 （ 2）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表，進(jìn)行交 叉評(píng)價(jià)，經(jīng)職能部門(mén)匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會(huì)上通報(bào)。 （ 3）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦等職能部門(mén)應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見(jiàn)，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋?？剖屹|(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門(mén)。 （ 4）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開(kāi)全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。 七、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)勵(lì)基金。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益 工資、職稱(chēng)晉升、年度考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。 6 2008 年醫(yī)務(wù)科工作計(jì)劃 為了全面提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展，特制定如下工作計(jì)劃： 一、 加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)督，保證措施落實(shí)到位 要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度，定期檢查督促落實(shí)。 1、 每月組織一次醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療糾紛防范措施 48條、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、輸血管理法、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及病歷管理規(guī)定、處方管理規(guī)定、麻醉藥品、精神藥品管理?xiàng)l例等衛(wèi)生法規(guī)，使每個(gè)工作人員做到文明行醫(yī)，規(guī)范執(zhí)業(yè)。 2、 每 天上午到各科室巡查，每周五協(xié)同職能科室進(jìn)行質(zhì)量大檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。 3、 將檢查結(jié)果每月與工資掛鉤，并予公布。 二、 加強(qiáng)科研教學(xué)工作 1、 每月組織 2年組織 2 2、 三大床科室年度開(kāi)展 1 3、 每季度組織一次全院病歷評(píng)比活動(dòng)。 4、 嚴(yán)把實(shí)習(xí)、進(jìn)修關(guān)，加強(qiáng)實(shí)習(xí)、進(jìn)修生的組織紀(jì)律管理。 三、 加強(qiáng)中青年醫(yī)師培訓(xùn)工作 1、 爭(zhēng)取選 2 2、 對(duì)進(jìn)修后返院人員提供幫助，有目標(biāo)進(jìn)行養(yǎng) 。 7 2008 年醫(yī)療質(zhì)控工作計(jì)劃 根據(jù)湖北省二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則和省文明醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，配合開(kāi)展醫(yī) 療機(jī)構(gòu)“管理年”活動(dòng)及 2008 年醫(yī)院管理方案的實(shí)施，特制定本工作計(jì)劃： 1、 成立以院長(zhǎng)為首的醫(yī)療質(zhì)量管量委員會(huì)，根據(jù)醫(yī)院有關(guān)獎(jiǎng)懲制度，制定考評(píng)細(xì)則。 2、 質(zhì)量檢查采取自查與抽查，定期與不定期，重點(diǎn)與全面相結(jié)合的方式，科室每月一次自查，職能科每周一次檢查，醫(yī)院每季度一次大檢查。 3、 各科室實(shí)行院、科、醫(yī)師三級(jí)質(zhì)量管理，采用自控，互控，院控等形式，質(zhì)量管理與獎(jiǎng)金掛鉤。 4、 各科質(zhì)量考核采取倒扣分形式，在當(dāng)月獎(jiǎng)金中兌現(xiàn)，年終匯總評(píng)分作為評(píng)選先進(jìn)科室及個(gè)人的參考條件。 5、 凡醫(yī)院季度檢查扣分超過(guò) 70分以上的科室，扣發(fā)科室負(fù)責(zé)人 20%的 職務(wù)津貼。 6、 各科室應(yīng)有切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案（包括目標(biāo)和措施），如對(duì)個(gè)人進(jìn)行考核，對(duì)多次質(zhì)量考核不合格者，可處以批評(píng)教育、扣獎(jiǎng)金以及待崗處理。 8 2008 年醫(yī)療質(zhì)量工作任務(wù) 一、 有全院的質(zhì)量管理方案及考核細(xì)則，定期檢查考評(píng)，獎(jiǎng)懲落實(shí)。 二、 門(mén)急診管理 1、 院有專(zhuān)科，科有專(zhuān)室，嚴(yán)格按規(guī)定書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷及工作日志，及時(shí)規(guī)范填寫(xiě)各類(lèi)報(bào)告卡并上報(bào)。 2、 各重點(diǎn)區(qū)域急診急救設(shè)施藥械齊全，多用設(shè)備狀態(tài)完好。 3、 值班人員固定落實(shí)，應(yīng)急能力強(qiáng)。 三、醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量 1、 門(mén)診處方合格率 95%，門(mén)診病歷合格率 90%。 2、 住院病歷甲級(jí) 率 90%，歸檔率為 100%，無(wú)丙級(jí)病歷。 3、 各種檢查報(bào)告合格率 98%。 4、 急診危重病人搶救成功率 80%，病房危重病人搶救成功率85%，手術(shù)前后診斷符合率 95%，出入院診斷符合率 90%。 四、醫(yī)療安全管理 1、 加強(qiáng)全員安全教育、衛(wèi)生法律法規(guī)學(xué)習(xí)宣傳，制定防范、處理醫(yī)療事故預(yù)案，醫(yī)療事故防范措施落實(shí)到位，全年無(wú)醫(yī)療責(zé)任事故及一級(jí)甲等技術(shù)事故發(fā)生。 2、 依法執(zhí)業(yè)，按規(guī)定科目執(zhí)業(yè)，持證上崗，持證率達(dá) 100%。 3、 嚴(yán)格執(zhí)行疾病診療常規(guī)，落實(shí)技術(shù)操作規(guī)程。 4、 制定切實(shí)可行的醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全管理細(xì)則并嚴(yán)格執(zhí)行到位。 5、 嚴(yán)格首 診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格執(zhí)行疑難、危重、死亡、手術(shù)病例討 9 論、三級(jí)醫(yī)師查房等醫(yī)療核心制度并且有詳細(xì)的記錄。 6、 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)患溝通制度、病情談話(huà)簽字制度及重點(diǎn)病人診治制度。 7、 嚴(yán)格執(zhí)行全程醫(yī)療質(zhì)量控制措施及醫(yī)療安全預(yù)警制度，有差錯(cuò)事故登記統(tǒng)計(jì)分析及獎(jiǎng)懲落實(shí)。 8、 有傳染病、傷害監(jiān)測(cè)、艾滋病篩查等登記報(bào)告。 9、 加強(qiáng)院內(nèi)感染管理組織，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、醫(yī)療廢物管理制度等。 10、 堅(jiān)持血液三統(tǒng)一管理，臨床輸血指征掌握嚴(yán)格的，輸血談話(huà)簽字率 100%，成分血使用率達(dá) 90%以上。 11、 合理用藥、降低抗生素使用率，藥師對(duì)處方進(jìn)行審核，對(duì)不合理處方有登記 ；按麻醉藥品、精神藥品管理規(guī)定做好麻醉藥品、精神藥品的采購(gòu)、儲(chǔ)存保管、調(diào)配使用、回收、銷(xiāo)毀。 五、衛(wèi)生技術(shù)人員基培訓(xùn)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 1、 有全院性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及三基訓(xùn)練計(jì)劃并認(rèn)真落實(shí)，理論測(cè)試與技能考核全員合格度 100%。 2、 每月 2年 2 10 防范醫(yī)療事故預(yù)案 為保障我院的醫(yī)療安全，最大限度防止醫(yī)療事故的發(fā)生，結(jié)合“醫(yī)院管理年”相關(guān)文件精神，特制定本預(yù)案。 一、目的： 杜絕醫(yī)療隱患，預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生，以事前防范為主，做到防范于未然。 二、預(yù)案的啟動(dòng)： 本預(yù)案是我院醫(yī)療質(zhì)量的目標(biāo) 管理，應(yīng)常抓不懈。對(duì)手術(shù)室、急診科和內(nèi)兒科進(jìn)行重點(diǎn)預(yù)防。 三、組織管理 我院成立以黃波院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的防范醫(yī)療事故領(lǐng)導(dǎo)小組，名單如下： 組 長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)： 成 員： 領(lǐng)導(dǎo)小組分 3個(gè)專(zhuān)業(yè)組： 業(yè)務(wù)組： 行管組： 后勤組： 四、防范措施及職責(zé) 1、 業(yè)務(wù)組：根據(jù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技和藥劑科進(jìn) 11 行質(zhì)量考核。每天進(jìn)行業(yè)務(wù)查房，對(duì)急危重病人的診治工作會(huì)同科主任進(jìn)行指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處置。定期組織業(yè)務(wù)人員學(xué)習(xí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等相關(guān)法律法規(guī)，同時(shí)組織科內(nèi)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)工作，提 高全院業(yè)務(wù)技術(shù)水平。通過(guò)規(guī)范執(zhí)業(yè)、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度、認(rèn)真執(zhí)行談話(huà)簽字制度、提高技術(shù)水平、加強(qiáng)全程醫(yī)療質(zhì)量控制、執(zhí)行醫(yī)療安全預(yù)警制度等將醫(yī)療事故消除在萌芽狀態(tài)。 2、 行管組：負(fù)責(zé)全院從業(yè)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的考核工作，并接受患者及家屬的投訴。每日對(duì)在崗人員的院紀(jì)院規(guī)、服務(wù)態(tài)度差等進(jìn)行抽查，要求醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者熱心、貼心和盡心。對(duì)服務(wù)態(tài)度差、接受患者吃請(qǐng)、索要病人錢(qián)物的業(yè)務(wù)人員要堅(jiān)決查處。努力使醫(yī)患關(guān)系好轉(zhuǎn)，減少糾紛的發(fā)生。 3、 后勤組：負(fù)責(zé)全院的物質(zhì)供應(yīng)，安全保衛(wèi)工作，做到三通（水通、電通、氣通），三下（下收、下送、下修） ，每周對(duì)全院醫(yī)療設(shè)備維修保養(yǎng)一次。能及時(shí)為患者排憂(yōu)解難，讓患者滿(mǎn)意，預(yù)防事故的發(fā)生。 五、結(jié)果評(píng)價(jià)： 院領(lǐng)導(dǎo)小組每周五，每月底和每季度對(duì)三個(gè)工作組的工作進(jìn)行考核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，不斷完善預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生措施，制定更加符合我院情況的質(zhì)量控制及考核標(biāo)準(zhǔn)。 12 處理醫(yī)療事故預(yù)案 為了保護(hù)患者和醫(yī)院及其工作人員的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)院工作秩序，保障醫(yī)療安全，及時(shí)、正確、合法解決醫(yī)療事故，結(jié)合“醫(yī)院管理年”相關(guān)文件精神，特制定本預(yù)案。 一、 目的： 及時(shí)、正確、合法處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛。盡最大限度保護(hù)患者的合法權(quán)益 ，維護(hù)醫(yī)療秩序。 二、 預(yù)案的啟動(dòng)： 發(fā)生醫(yī)療事故或可能發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)療過(guò)失行為時(shí)即啟動(dòng)本預(yù)案。 三、 組織設(shè)置： 醫(yī)院成立以黃波院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的處理醫(yī)療事故領(lǐng)導(dǎo)小組。名單如下： 組 長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)： 成 員： 處理措施及職責(zé) ： 1、 全院所有醫(yī)務(wù)人員都有責(zé)任和義務(wù)向科室負(fù)責(zé)人或院領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)報(bào)告醫(yī)療事故或可能引發(fā)醫(yī)療事故的醫(yī)療過(guò)失行為為。 2、 科室負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后立即向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，醫(yī)務(wù)科接到報(bào)告后立即赴事故現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)向院長(zhǎng)報(bào)告。 13 3、 醫(yī)務(wù)科及分管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)立即對(duì)醫(yī)療事故或醫(yī)療過(guò)失行為進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，得出初步結(jié)論，同時(shí)組織科內(nèi)或院內(nèi)輿 會(huì)診，制定進(jìn)一步診治方案。如本院條件限制可以轉(zhuǎn)診，防止對(duì)患者的損害擴(kuò)大，并將調(diào)查結(jié)果及會(huì)診結(jié)果向患者家屬解釋?zhuān)瑢?duì)有異議的相關(guān)病歷資料和藥物器械進(jìn)行封存。爭(zhēng)取采取合法途徑解決糾紛。 4、 在發(fā)生醫(yī)療事故后的 6小時(shí)之內(nèi)，領(lǐng)導(dǎo)小組向市局和市醫(yī)學(xué)會(huì)及保險(xiǎn)公司報(bào)告，由醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部配合市局相關(guān)部門(mén)作好調(diào)查取證工作。 5、 如可能導(dǎo)致醫(yī)患矛盾激化，危及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和患者安全的事件，由保衛(wèi)科向派出所報(bào)告。 五、結(jié)果評(píng)價(jià) ： 對(duì)每例醫(yī)療事故處理完畢后，醫(yī)務(wù)科應(yīng)寫(xiě)出書(shū)面報(bào)告，對(duì)發(fā)生事故的原因，責(zé)任人，事故等級(jí)、處罰進(jìn)行分析總結(jié)，及時(shí) 整改處理預(yù)案，以防止醫(yī)務(wù)事故和再次發(fā)生。 14 醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全考核細(xì)則 1、 各班醫(yī)生必須在崗在位，對(duì)病人要熱情，不得與病人發(fā)生直接沖突，對(duì)病人及家屬的資詢(xún)、疑問(wèn)要詳細(xì)解釋?zhuān)堪嘌惨暡∪瞬坏蒙儆谌?。否則每例次扣款 50元。 2、 對(duì)門(mén)診病人及住院病人，必須按病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及病歷管理規(guī)定及時(shí)書(shū)寫(xiě)門(mén)診工作日志、門(mén)診病歷及住院病歷。所有處方的書(shū)寫(xiě)，必須嚴(yán)格執(zhí)行處方管理規(guī)定。處罰按病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 3、 一般急診病人上級(jí)醫(yī)生 8 小時(shí)內(nèi)查房，危重病人上級(jí)醫(yī)生隨請(qǐng)隨到、及時(shí)查房，并由經(jīng)治醫(yī)生作好記錄。如不按時(shí)完 成每例次扣款20元。 4、 對(duì)新病人、危重病人要有交接班記錄及床邊交接班，并在病歷上作好相應(yīng)記錄，巡視病人后也要及時(shí)作好病程記錄。否則每例次扣款 50元。 5、 住院病人血尿常規(guī)作為必查項(xiàng)目，其它輔助檢查按單病種需要進(jìn)行，檢查結(jié)果要及時(shí)粘貼，如病人不愿檢查，應(yīng)由病人或直系親屬簽字承擔(dān)責(zé)任。否則每例次扣款 50元。 6、 對(duì)疑難病例和危重病人要組織科內(nèi)或院內(nèi)會(huì)診，并作好會(huì)診記錄。否則每例次扣款 20元。 7、 對(duì)會(huì)診、轉(zhuǎn)診病人要嚴(yán)格按病歷管理規(guī)定執(zhí)行。否則每例次扣款 20元。 8、 急、危重病人及特檢操作風(fēng)險(xiǎn)意外要向病人及家屬交待清楚，履行簽字手 續(xù)，必須搬動(dòng)做檢查時(shí)，必須有醫(yī)護(hù)人員跟隨搶救，并作 15 好相關(guān)記錄。否則每例次扣款 50元。 9、 凡急診搶救病人及告病?；颊邞?yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，并填寫(xiě)病危通知書(shū)。否則每例次扣款 10元。 10、 急診病人須他科會(huì)診時(shí)，被請(qǐng)醫(yī)師須及時(shí)應(yīng)邀赴該急診病人所在科室，不得過(guò)份強(qiáng)調(diào)“會(huì)診單”。否則每例次扣款 10元。 11、 小兒用藥應(yīng)嚴(yán)格按藥典或有據(jù)可查，不得想當(dāng)然套用成人劑量。不得過(guò)份向病人強(qiáng)調(diào)某種藥物的療效，用“效果可能要好些”介紹為宜。應(yīng)用抗生素時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗生素應(yīng)用指南相關(guān)規(guī)定。否則每例次扣款 20元。 12、 夜班醫(yī)生應(yīng)隨叫隨到，不得以 任何借口拖延，在非搶救病人時(shí)，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。否則每例次扣款 20元。 13、 危重病人或本班期間病情有變化，值班醫(yī)生必須做好本班情況記錄。否則每例次扣款 50元。 14、 院外會(huì)診或請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院醫(yī)師會(huì)診、手術(shù)，應(yīng)請(qǐng)示醫(yī)務(wù)科同意后方可進(jìn)行。否則每例次扣款 100元，所導(dǎo)致的一切后果均由責(zé)任人承擔(dān)。 15、 凡開(kāi)展新項(xiàng)目、新技術(shù)、新療法，必須上報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。否則每例次扣款 100元，所導(dǎo)致的一切后果均由責(zé)任人承擔(dān)。 16、 大手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)、難度大的手術(shù)，均應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，討論內(nèi)容應(yīng)認(rèn)真記錄，重大手術(shù)應(yīng)邀請(qǐng)有關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)、麻醉科及其它相關(guān)科 室參加。否則每例次扣款 50元。 17、 藥劑人員發(fā)現(xiàn)處方用藥量用法不妥或有配伍禁忌錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)與醫(yī) 16 生聯(lián)系，改正后才能配方。否則每例次扣款 50元。 18、 實(shí)習(xí)、見(jiàn)習(xí)醫(yī)生開(kāi)的處方，下面必須有實(shí)習(xí)生、見(jiàn)習(xí)醫(yī)生本人的簽名，帶教老師在上面簽名，否則藥房拒絕發(fā)藥。實(shí)習(xí)醫(yī)生、見(jiàn)習(xí)醫(yī)生原則上不能書(shū)寫(xiě)病歷。否則每例次扣款 100元。 19、 門(mén)診醫(yī)師估計(jì)病人病情需要住院或者對(duì)預(yù)后難以預(yù)料的，如病人或家屬拒絕住院，應(yīng)寫(xiě)好病歷并要求病人或家屬在病歷及登記本上簽字。否則每例次扣款 100元，所導(dǎo)致的一切后果由責(zé)任人承擔(dān)。 20、 對(duì)醫(yī)療過(guò)程中發(fā)生的差錯(cuò)事故，科內(nèi)必須作 好登記并及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科處理。否則每例次扣款 20元。 21、 嚴(yán)格按核定科目執(zhí)業(yè)，嚴(yán)禁非專(zhuān)業(yè)衛(wèi)生人員執(zhí)業(yè)，技師只能描述掃描形態(tài)，不得下診斷。否則每例次扣款 100元，所發(fā)生的一切后果由責(zé)任人承擔(dān)。 22、 口腔、五官科診療器械必須一人一用一消毒或使用一次性器械。否則每例次扣款 10元。 23、 不得非法從事血液療法，臨床輸血必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥并履行簽字手續(xù)。否則每例次扣款 100元。 24、 嚴(yán)格按麻醉藥品、精神藥品管理規(guī)定，做好采購(gòu)、儲(chǔ)存保管、調(diào)配使用、回收、銷(xiāo)毀等工作。否則每例次扣款 50元。 25、 嚴(yán)格傳染病預(yù)檢、分診、轉(zhuǎn)診制度，按規(guī)定時(shí)限 填寫(xiě)傳染病、傷害監(jiān)測(cè)等報(bào)告卡，并及時(shí)上報(bào)。否則每例次扣款 5元。 26、 臨床工作中，要以病人為中心，滿(mǎn)足患者合理的服務(wù)需求，要維護(hù)患者的權(quán)利，及時(shí)與病人及家屬溝通并記好談話(huà)備忘錄，要尊重 17 病人的知情權(quán)、隱私權(quán)及選擇權(quán)，要及時(shí)妥善處理并反饋患者的投訴。否則每例次扣款 100元，所發(fā)生的一切后果由責(zé)任人承擔(dān)。 27、 要因病論治、合理檢查、合理治療，嚴(yán)禁開(kāi)單提成、嚴(yán)禁推諉和拒診病人、嚴(yán)禁私自介紹病人到他處診治，要嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制。否則每例次扣款 50元。 28、未嚴(yán)格執(zhí)行合作醫(yī)療及醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策所導(dǎo)致的一切損 失由相關(guān)責(zé)任人全額承擔(dān)。 29、科內(nèi)發(fā)生醫(yī)療事故，經(jīng)調(diào)查屬醫(yī)務(wù)人員責(zé)任 (包括病醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)缺陷 )或科室管理不當(dāng)所致，所賠付費(fèi)用由當(dāng)事人及科室相關(guān)人員按院內(nèi)規(guī)定承擔(dān)。 18 第一章 醫(yī)療管理核心制度 1、醫(yī)療質(zhì)量管理制度 （ 1）堅(jiān)持把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，將質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。 （ 2）建立健全質(zhì)量保證體系，建立院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專(zhuān)（兼）職人中，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。 （ 3）院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的 質(zhì)量管理方案。 （ 4）質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。 （ 5）加強(qiáng)對(duì)全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，積極組織醫(yī)務(wù)人員參與質(zhì)量管理活動(dòng)。 （ 6）院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織定期組織活動(dòng)?？瀑|(zhì)量管理小組每月進(jìn)行一次自查，院質(zhì)量管理委員會(huì)每季一次醫(yī)療質(zhì)量全面檢查分析，并做好相應(yīng)的工作記錄。定期總結(jié)、報(bào)告、反饋。 （ 7）實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制，建立健全檢查、考評(píng)制度，做到逐級(jí)負(fù)責(zé)，責(zé)任落實(shí)，層層把關(guān)。 （ 8）質(zhì)量檢查結(jié)果與評(píng)優(yōu)、獎(jiǎng)懲相結(jié)合，并納入院、科兩級(jí)評(píng)審 。 2、門(mén)診首診負(fù)責(zé)制制度 （ 1）首診科室是指患者來(lái)院就診的第一個(gè)科室，該科室接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診負(fù)責(zé)制是指首診醫(yī)師不得以任何理由拒絕診治患者，而應(yīng)熱情接待，詳細(xì)檢查，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷和各種檢查申請(qǐng)單，提出診斷和處理意見(jiàn)。 （ 2）門(mén)診患者到相關(guān)科室就診，首診醫(yī)師應(yīng)以對(duì)患者高度負(fù)責(zé)的精 19 神，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，精心進(jìn)行診治。如首診師經(jīng)診查患者后，判斷患者病情屬他科疾患，應(yīng)給予認(rèn)真處理，耐心解釋?zhuān)榻B患者到他科就診。 （ 3）如遇到診療有困難或涉及多學(xué)科的患者，首診醫(yī)師應(yīng)先完成病歷記錄和體格檢查，及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)， 必要時(shí)邀請(qǐng)他科會(huì)診或報(bào)告門(mén)診部進(jìn)行疑難病會(huì)診。 （ 4）首診醫(yī)師邀請(qǐng)其他科室會(huì)診時(shí)，被邀請(qǐng)科室應(yīng)安排高年資醫(yī)師及時(shí)參加會(huì)診，將會(huì)診意見(jiàn)當(dāng)面向首診科室醫(yī)師交待，并做病歷記錄，必要時(shí)協(xié)助首診科室進(jìn)行診治。 （ 5）病情涉及到兩科以上的患者，如需住院治療，應(yīng)按照“專(zhuān)病專(zhuān)治”原則根據(jù)患者的主要病情收住院，如有爭(zhēng)議由門(mén)診部主任根據(jù)病情決定，科室不得拒收患者。在未確定接受科室前，首診科室醫(yī)師要對(duì)患者全面負(fù)責(zé)。 （ 6）各科首診醫(yī)師均應(yīng)以患者為中心，將患者生命安全放在第一位，以醫(yī)院整體利益為重，通力協(xié)作。嚴(yán)禁在患者及家屬面前爭(zhēng) 執(zhí)、推諉。 3、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度 （ 1）在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示。即主治醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對(duì)主治醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)。 （ 2）醫(yī)師三級(jí)負(fù)責(zé)制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、門(mén)診、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)、質(zhì)量管理等。 （ 3）在各種診療活動(dòng)中，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并聽(tīng)取上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見(jiàn)，上級(jí)醫(yī)師有責(zé)任查詢(xún)下級(jí)醫(yī)師的工作，上通下 20 達(dá)，形成一個(gè)完整的診療體系。 （ 4）下級(jí)醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，若下級(jí)醫(yī)師不請(qǐng)教上級(jí)醫(yī) 師，主觀(guān)臆斷，對(duì)病人作出不正確診斷和處理，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級(jí)醫(yī)師向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實(shí)際的處理意見(jiàn)，所造成的不良后果，又上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。若下級(jí)醫(yī)師不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。 （ 5）若下級(jí)醫(yī)師對(duì)上級(jí)醫(yī)師的處理意見(jiàn)持不同見(jiàn)解時(shí)，仍應(yīng)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的決定，事后再與上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行學(xué)術(shù)探討。 4、查對(duì)制度 臨床科室 （ 1）開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）。 （ 2）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查十對(duì)”。三查 是：擺藥時(shí)查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。十對(duì)是：對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法和有效期。 （ 3）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。 （ 4）給藥前，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、精神藥品時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。 （ 5）輸血前，需經(jīng) 2人查對(duì)，無(wú)誤后方可輸入，輸血時(shí)須注意觀(guān)察，保證安全。 21 手術(shù)室 （ 1）接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù) 前用藥。 （ 2）手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。 （ 3）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。 藥房 （ 1）配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 （ 2）發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代待用法及注意事項(xiàng)。 輸血 （ 1）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”一名工作時(shí)要重做 1次。 （ 2）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、 姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。 檢驗(yàn)科 （ 1）采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?（ 2）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、化驗(yàn)單與標(biāo)本聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 （ 3）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑，項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。 （ 4）檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。 22 （ 5）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 病理科 （ 1）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、申請(qǐng)單與標(biāo)本聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。 （ 2）制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、切片數(shù)量和質(zhì)量。 （ 3）診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。 （ 4）發(fā)報(bào)告 時(shí)，查對(duì)科別、病房。 放射科 （ 1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。 （ 2）治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 （ 3）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 理療科 （ 1）進(jìn)行各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間、皮膚。 （ 2）低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。 （ 3）高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。 （ 4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。 供應(yīng)室 （ 1）準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 （ 2）發(fā)器械包 時(shí)，查對(duì)名稱(chēng)、消毒日期。 （ 3）收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 23 特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、 （ 1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。 （ 2）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。 （ 3）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對(duì)制度。 5、醫(yī)師值班、交接班制度 （ 1）各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班 。每一專(zhuān)業(yè)科室均須體現(xiàn)三級(jí)負(fù)責(zé)制，即一線(xiàn)值班，二線(xiàn)聽(tīng)班，三線(xiàn)咨詢(xún)。 （ 2）值班醫(yī)師必須在上班前 30達(dá)科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，做好床前交接，全面詳細(xì)了解危重患者情況。 （ 3）各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重患者的病情和處理事項(xiàng)記入交班薄，并做好交班準(zhǔn)備。值班醫(yī)師對(duì)危重患者應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入交接班薄。 （ 4）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，對(duì)急診入院患者及時(shí)檢查，填寫(xiě)病歷，給予必要的醫(yī)療處置。 （ 5）值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或聽(tīng)班醫(yī)師處理。 （ 6）值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)，若患 者病情有變化時(shí)應(yīng)立即診查患者，如到其他科室會(huì)診必須離開(kāi)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向，并保證通訊工具暢通。 （ 7）每日晨交班會(huì)上，值班醫(yī)師將患者情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交代清楚危重患者情況及尚待處理的工作。 24 6、三級(jí)醫(yī)師查房制度及規(guī)范 為了確保三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制的認(rèn)真執(zhí)行，保證各級(jí)臨床醫(yī)師履行自己的職責(zé)，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣，制定三級(jí)醫(yī)師查房制度。 查房頻次及時(shí)限 （ 1）主任、副主任醫(yī)師查房 每周至少 1，應(yīng)有 主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)等有關(guān)人員參加，住院期間，對(duì)一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院 2天內(nèi)完成，對(duì)危重患者應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員即時(shí)查房記錄。 （ 2）主治醫(yī)師查房 對(duì)一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院 24 小時(shí)內(nèi)完成，每周至少 2 次，應(yīng)由住院醫(yī)師及有關(guān)人員參加，由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和落實(shí)診療計(jì)劃。對(duì)危重患者應(yīng)隨時(shí)查房，但至少不少于兩次。 （ 3）住院醫(yī)師 對(duì)所管患者要全面負(fù)責(zé)，對(duì)一般患者每日至少查房?jī)纱?，危重患者隨時(shí)觀(guān)察病情變化并及時(shí)檢查處理，執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師指示，書(shū)寫(xiě)整理病歷，及時(shí)完成病程記錄，匯 總、歸納、整理、分析各種檢查化驗(yàn)結(jié)果，出現(xiàn)情況及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。負(fù)責(zé)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。參加科室值班。 查房基本規(guī)范 （ 1）查房前，在交班會(huì)上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù)，以掌握本次查房的概況并能對(duì)查房時(shí)間加以控制，避免顧此失彼。 （ 2）下級(jí)醫(yī)師及參加查房的護(hù)理人員應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作，如病歷、 25 影像學(xué)資料、化驗(yàn)檢查報(bào)告、所需檢查器材等。 （ 3）查房應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)師級(jí)別，作到自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，不能越級(jí)行使權(quán)利。 （ 4）查房時(shí)做到衣著整潔、佩戴胸卡、防范嚴(yán)密（必須戴口罩，必要時(shí)戴手套進(jìn)行操作），站立時(shí)應(yīng)有站姿，不得斜 倚亂靠。查房不得交頭接耳，更不允許說(shuō)不適宜的語(yǔ)言，以免造成不良影響及后果。 （ 5）查房時(shí)各級(jí)醫(yī)師站位應(yīng)予嚴(yán)格規(guī)定。主任醫(yī)師站立于患者右側(cè)；主治醫(yī)師站立于主任醫(yī)師右側(cè)；住院醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與主任醫(yī)師相對(duì)；護(hù)士長(zhǎng)站立于床尾；其余相關(guān)人員站于周?chē)?，但?yīng)與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。 （ 6）帶教學(xué)生應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進(jìn)行。 查房?jī)?nèi)容要求 （ 1）科主任、主任醫(yī)師查房 應(yīng)及時(shí)解決疑難病例的診斷和治療，并能體現(xiàn)出當(dāng)前國(guó)內(nèi)外最新醫(yī)療水平的進(jìn)展。審查對(duì) 新入院疑難病癥或危重患者的診斷、治療計(jì)劃。審查重大手術(shù)的適應(yīng)證及術(shù)前準(zhǔn)備情況。進(jìn)行必要的教學(xué)工作，包括對(duì)各級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)，重點(diǎn)幫助主治醫(yī)師解決在診療中未能解決的問(wèn)題。抽查醫(yī)囑和護(hù)理執(zhí)行情況及病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。 （ 2）主治醫(yī)師查房 要求對(duì)新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查，聽(tīng)取醫(yī)生、護(hù)士的反映、傾聽(tīng)患者陳述，對(duì)出、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并及時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師或科主任。對(duì)下級(jí)醫(yī)師的病歷和病程記錄進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)出問(wèn)題并給予具體幫助 26 和指導(dǎo)。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。 （ 3）住院醫(yī)師查房 要求重點(diǎn)巡視危 重、疑難、新入院、診斷不清者及手術(shù)患者，同時(shí)有計(jì)劃地巡視一般患者。審查各種檢查報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查和治療的意見(jiàn)。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。修改醫(yī)囑及開(kāi)特殊檢查醫(yī)囑。聽(tīng)取患者對(duì)治療和生活方面的意見(jiàn)并提出建議。負(fù)責(zé)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，幫助實(shí)習(xí)醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書(shū)寫(xiě)工作。住院醫(yī)師要詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師的診療意見(jiàn)，認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的批示，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)病歷相關(guān)內(nèi)容，要求對(duì)危重患者隨時(shí)檢查并記錄。 7、病歷討論制度 為解決疑難危重病例的診斷、治療難題，以典型病例促進(jìn)業(yè)務(wù)水平提高 、培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床技能水平，加強(qiáng)臨床教學(xué)內(nèi)涵，形成良好的學(xué)術(shù)氛圍，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定病例討論制度。 病歷討論時(shí)限 （ 1）凡死亡病例均應(yīng)在 1 周內(nèi)進(jìn)行病例討論。尸檢病例待病理報(bào)告后進(jìn)行，不遲于 2周。必要時(shí)，請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派入?yún)⒓印?（ 2）疑難危重患者各臨床科室應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)牟±M(jìn)行定期或不定期的臨床病例討論，應(yīng)保證至少每月進(jìn)行 1 討論病例的確定 （ 1）死亡患者病例。 （ 2）入院后疑似診斷、待查診斷、出入院不符診斷、更正診斷超出兩周者。 （ 3）患者入院后 1周以上經(jīng)治療療效不佳或病情惡化者。 27 （ 4）病種或病 情復(fù)雜，或有復(fù)雜合并癥，病情較重，診斷治療均有很大難度，預(yù)后差，需慎重研究處理的急慢性患者。 （ 5）雖然診斷、治療均已明確，但屬罕見(jiàn)病種或現(xiàn)象，有學(xué)術(shù)或教學(xué)意義的病例。 病例討論 要求由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師主持。開(kāi)會(huì)時(shí)必須事先做好準(zhǔn)備。主管醫(yī)師將有關(guān)材料加以整理。做出書(shū)面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，或者以多媒體形式展示。 病例討論可以跨科討論，或以會(huì)診的形式進(jìn)行討論。參加人數(shù)不限，最低 3人即可以組成討論。 病例討論記錄 病例討論應(yīng)有記錄，記錄可歸入病歷，也可專(zhuān)門(mén)記錄于科室病例 討論記錄本中。如記入病歷者，要求將患者基本情況（如姓名，病歷事情等）及病例討論簡(jiǎn)單摘要記錄在科室病例討論記錄本中以便查閱檢索。 病例討論記錄的格式 （ 1）討論時(shí)間、參加人員姓名及技術(shù)職務(wù)、主持人姓名及技術(shù)職務(wù)。 （ 2）經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病歷摘要，提出討論與需要解決的問(wèn)題與看法。 （ 3）參加人員發(fā)言記錄（如實(shí)記錄）。 （ 4）主持人對(duì)討論病例的總結(jié)。 （ 5）記錄醫(yī)師簽名。 每月由醫(yī)院質(zhì)量檢查組對(duì)科室執(zhí)行病例討論制度情況進(jìn)行抽查，不合格者將向全院公布。 28 8、處方制度 （ 1）醫(yī)師、醫(yī)士處方權(quán)，可由各科主任提出， 院長(zhǎng)批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。 （ 2）藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不符合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。 （ 3）有關(guān)毒、麻、精神藥處方，遵照麻醉藥品精神藥品處方管理規(guī)定等法規(guī)的規(guī)定辦理。 （ 4）一般處方以 3日量為限，對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，可酌情適當(dāng)延長(zhǎng)為一周，但醫(yī)師必須注明理由。處方當(dāng)日有效，超過(guò)期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期重新簽字可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人開(kāi)處方。 （ 5）處方內(nèi)容應(yīng)包括以下幾項(xiàng)：醫(yī)院全稱(chēng)，門(mén)診或住院號(hào)，處方編號(hào)，年、月、日，科 別，病員姓名、性別、年齡、診斷，藥品名稱(chēng)、劑型、規(guī)格及數(shù)量，用藥方法，醫(yī)師簽字，配方人簽字，復(fù)查發(fā)藥人簽字，藥價(jià)。 （ 6）處方一般用鋼筆書(shū)寫(xiě)，字跡要清楚，不得涂改。如有修改醫(yī)師必須在修改處簽字及注明修改日期。處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)。 （ 7）藥品及制劑名稱(chēng)、使用劑量，應(yīng)以中華人民共和國(guó)藥典收載或藥典委員會(huì)公布的中國(guó)藥品通用名稱(chēng)或經(jīng)國(guó)家批準(zhǔn)的專(zhuān)利藥品名為準(zhǔn)。如無(wú)收載，可采用通用名或商品名。藥名簡(jiǎn)寫(xiě)或縮寫(xiě)必須為國(guó)內(nèi)通用寫(xiě)法。 29 （ 8）藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。劑量應(yīng)當(dāng)使用公制單位：重量 以克（ g）、毫克（ 微克（ g）、納克（ 單位；容量以升（ l）、毫升（ 單位；國(guó)際單位（ 單位 (U)計(jì)算。片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜?jiǎng)┮灾А⒑袨閱挝?；注射劑以支、瓶為單位，?yīng)注明含量；飲片以劑或付為單位。 （ 9）普通處方、急診處方、兒科處方保存 1年，醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處方保留 2年，麻醉藥品處方保留 3年。 到期登記后由分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)銷(xiāo)毀。 （ 10）對(duì)違反規(guī)定，亂開(kāi)處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重者應(yīng) 報(bào)告院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或主管部門(mén)檢查處理。 （ 11）藥劑師（藥劑士）有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師科學(xué)用藥、合理用藥。 9、處方權(quán)審批制度 處方權(quán)的申請(qǐng)條件 住院醫(yī)師須在取得執(zhí)行醫(yī)師資格證之后方可申請(qǐng)。 處方權(quán)的申請(qǐng)程序 （ 1）由科室對(duì)醫(yī)師臨床能力進(jìn)行考核，考核合格者到醫(yī)務(wù)科領(lǐng)取處方權(quán)審批表，本人填寫(xiě)完整并由科主任簽署同意授予處方權(quán)的意見(jiàn)后送醫(yī)務(wù)科審批。 （ 2）醫(yī)務(wù)科根據(jù)科室的考核結(jié)果，并對(duì)其執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格進(jìn)行審驗(yàn)后，在處方權(quán)審批表上蓋章，并報(bào)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批。 30 （ 3）住院醫(yī)師的處方權(quán)最終審批權(quán)在業(yè)務(wù)院長(zhǎng)。 （ 4）經(jīng)審批合格后，處方 權(quán)審批表一聯(lián)交藥學(xué)部（中藥房、西藥房、病房藥房）、門(mén)診部、住院處，一聯(lián)留醫(yī)務(wù)科存檔。 處方權(quán)的終止 （ 1）醫(yī)師的處方權(quán)一經(jīng)批準(zhǔn)，其在院內(nèi)的處方權(quán)期限與其在醫(yī)院從事醫(yī)師工作的期限相同。其處方權(quán)的終止僅限于該醫(yī)師不能勝任本職工作或在工作中有嚴(yán)重失誤的情況下，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科審批后方可實(shí)施。 10、醫(yī)囑制度 （ 1）常規(guī)醫(yī)囑一般在上午上班后 2任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）業(yè)務(wù)查房前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提前開(kāi)出醫(yī)囑，要求層次分明，字跡清楚，整理和轉(zhuǎn)抄必須準(zhǔn)確，一般不得涂改。如需更改或撤銷(xiāo)時(shí)，應(yīng)用紅筆書(shū)寫(xiě)“取銷(xiāo)”字樣并簽名 。開(kāi)臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)理人員交代清楚，醫(yī)囑按時(shí)執(zhí)行。開(kāi)寫(xiě)者和執(zhí)行者必須簽名并注明時(shí)間。 （ 2）醫(yī)師開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑后應(yīng)復(fù)查一遍，護(hù)理人員對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑必須詢(xún)問(wèn)清楚后方可執(zhí)行，每項(xiàng)醫(yī)囑只能包含一個(gè)內(nèi)容。對(duì)緊急搶救和手術(shù)中醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)理人員應(yīng)復(fù)誦一遍，并經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，事后醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑。 （ 3）每班護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真查對(duì)上一班的醫(yī)囑，護(hù)士長(zhǎng)每周總查對(duì) 1次。整理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后，必須經(jīng)另一人查對(duì)后方可執(zhí)行。 （ 4）手術(shù)后、分娩后，要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開(kāi)醫(yī)囑并分別轉(zhuǎn)抄于執(zhí)行單上。 （ 5）凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí) 醫(yī)囑，要認(rèn)真交班，并在護(hù)理值班記錄 31 上注明。 （ 6）醫(yī)師無(wú)醫(yī)囑時(shí)，護(hù)理人員一般不得給患者做對(duì)癥處理。如遇搶救危急患者而醫(yī)師不在，護(hù)理人中可針對(duì)病情給予必要的處理。做好記錄，及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告。 附： 住院病人常規(guī)輔助檢查制度 1、凡是住院病人必須常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片（產(chǎn)科除外）、傳染病四項(xiàng)（ 滋病抗體、梅毒 2、外科手術(shù)患者加查出凝血、 60歲以上患者加查心超、肺功能等。 3、如病人入院常規(guī)輔助檢查項(xiàng)目有異常的，在出院前必須有 復(fù)查和處理。 11、會(huì)診制度 （ 1）凡疑難病例或需要其他科室協(xié)助檢查、診斷和治療者，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。申請(qǐng)會(huì)診者必須具有中級(jí)以上職稱(chēng)。 （ 2）各科應(yīng)安排高年主治醫(yī)師以上人員負(fù)責(zé)會(huì)診，緊急會(huì)診應(yīng)在 10分鐘內(nèi)到達(dá)，一般會(huì)診應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)完成。 （ 3）院內(nèi)會(huì)診的患者需去門(mén)診診斷或治療者，不得讓患者掛門(mén)診號(hào)。 （ 4）會(huì)診申請(qǐng)單應(yīng)由申請(qǐng)會(huì)診科室主治醫(yī)師以上人員逐項(xiàng)填寫(xiě)，不得缺項(xiàng)，包括患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、所在科室（病區(qū)）、申請(qǐng)會(huì)診時(shí)間、簡(jiǎn)明病情摘要及請(qǐng)求會(huì)診目的。 （ 5）會(huì)診醫(yī)師會(huì)診前要仔細(xì)閱讀病歷，了解病情。 會(huì)診時(shí)應(yīng)親自查看病人，會(huì)診結(jié)束后要及時(shí)書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄，包括對(duì)患者會(huì)診意見(jiàn)、診 32 斷情況、治療方案、簽名及會(huì)診完成時(shí)間。 （ 6）各科室建立會(huì)診申請(qǐng)單簽收制度，會(huì)診申請(qǐng)單由各病區(qū)護(hù)士站負(fù)責(zé)簽收。護(hù)士接到會(huì)診申請(qǐng)單后，應(yīng)盡快通知會(huì)診醫(yī)師。緊急會(huì)診可先通過(guò)電話(huà)申請(qǐng)會(huì)診，然后補(bǔ)簽會(huì)診申請(qǐng)單。 （ 7）如因需借助儀器、設(shè)備進(jìn)行會(huì)診檢查而要求患者前往他科時(shí)，應(yīng)由申請(qǐng)會(huì)診科室派醫(yī)務(wù)人員陪同。患者病歷應(yīng)由陪同人員攜帶，會(huì)診結(jié)束一并帶回，不得以任何借口將病歷交與患者或其家屬。 （ 8）會(huì)診科室需對(duì)患者進(jìn)行有創(chuàng)檢查、有創(chuàng)治療時(shí)，必須同時(shí)簽 署有創(chuàng)檢查操作同意書(shū)，執(zhí)行知情同意管理制度。 （ 9）如需申請(qǐng)外院會(huì)診，應(yīng)準(zhǔn)備完整的病歷摘要，明確申請(qǐng)會(huì)診需要解決的問(wèn)題，經(jīng)本科主任簽字同意報(bào)醫(yī)務(wù)科審批、備案，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)系會(huì)診醫(yī)院。 12、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度 （ 1）凡需轉(zhuǎn)院診治的病員，均由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報(bào)請(qǐng)主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院。 （ 2）病員（包括門(mén)診病員）需轉(zhuǎn)外地治療時(shí)，應(yīng)由所在科室科主任提出，經(jīng)院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)，若屬公費(fèi)醫(yī)療或勞保醫(yī)療應(yīng)報(bào)請(qǐng)省勞動(dòng)保障部門(mén)批準(zhǔn)辦理手續(xù)。 （ 3）病員轉(zhuǎn)院，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng) 留院處置，待病性穩(wěn)定或危險(xiǎn)過(guò)后，再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。 （ 4）病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會(huì)診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開(kāi)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫(xiě)好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科 33 需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況，并通知住院處。轉(zhuǎn)入科主管醫(yī)師寫(xiě)轉(zhuǎn)入記錄。 13、科室普通患者診治方案確認(rèn)的流程 （ 1）對(duì)普通入院患者 24小時(shí)內(nèi)指定主管住院醫(yī)師，并由該住院醫(yī)師24 小時(shí)內(nèi)完成住院記錄，制定診療方案，如常規(guī)檢查、常規(guī)治療，每天 2次查房。 （ 2）主治醫(yī)師 24 小時(shí)內(nèi)對(duì)新入院患者查房，并確定診斷和進(jìn)一步診治方案，對(duì)重要檢查、特殊藥物治療、手術(shù)方案等，主管住院醫(yī)師有責(zé)任做好病歷記錄。主治醫(yī)師每日查房 1次。手術(shù)患者術(shù)前必須有主治醫(yī)師以上醫(yī)師查房。 （ 3）急診入院患者 2d 內(nèi)，普通入院患者 3d 內(nèi)有科主任、主任或副主任醫(yī)師查房，進(jìn)一步確認(rèn)、補(bǔ)充、修改診治方案。 （ 4）住院期間的小手術(shù)可由主治醫(yī)師以上醫(yī)師決定實(shí)施，大中型手術(shù)必須經(jīng)過(guò)術(shù)前討論（急診、搶救手術(shù)除外）最終確認(rèn)手術(shù)方案，病歷中應(yīng)詳細(xì)記錄，須有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師參加，術(shù)者必須參加討論。 14、科室疑難患者診治方案確認(rèn)的 流程 （ 1）疑難患者入院 24小時(shí)內(nèi)應(yīng)盡快指定主管住院醫(yī)師，并由該住院醫(yī)師 24 小時(shí)內(nèi)完成住院記錄，制定診療方案，如常規(guī)檢查、常規(guī)治療，每天 2次查房，并做好病歷記錄。主管住院醫(yī)師有責(zé)任提醒主治醫(yī)師對(duì)新住院疑難患者查房。 （ 2）主治醫(yī)師及時(shí)對(duì)新入院疑難患者查房，并指示診斷和進(jìn)一步針對(duì)性診治方案，如重要檢查、特殊藥物治療、手術(shù)方案等。主治醫(yī)師每日查房 1次。并盡快向病區(qū)主任或副主任醫(yī)師匯報(bào)。 34 （ 3）疑難患者入院 1一步確認(rèn)、補(bǔ)充、修改診治方案。副主任（主任）醫(yī)師每周查房 1 （ 4）對(duì)疑 難病例必須經(jīng)過(guò)全科病例討論（急診、搶救手術(shù)除外），以最終確診，并明確治療、手術(shù)方案。討論須有科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，病歷中應(yīng)詳細(xì)記錄。對(duì)科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應(yīng)報(bào)告院方（醫(yī)務(wù)科），以組織全院或相關(guān)科室聯(lián)合會(huì)診，或邀請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家會(huì)診。 15、住院患者診療方案臨時(shí)改變時(shí)的決定程序 （ 1）診療方案包括：治療方案、手術(shù)、術(shù)前檢查、術(shù)后處理、重要會(huì)診、轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入患者等。當(dāng)治療方案臨時(shí)改變時(shí)應(yīng)按照一定的程序請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，并經(jīng)過(guò)集體討論后決定。 （ 2）治療方案的改變：一些重要治療方案的確定和改變，如：化療方案、抗生素的變更、是否進(jìn)行腸道準(zhǔn)備、吻合器的應(yīng)用等，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或科主任同意后方能進(jìn)行。 （ 3）手術(shù)中臨時(shí)改變術(shù)式：若手術(shù)探查中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前討論的術(shù)式有明顯改變，由手術(shù)主持醫(yī)師即刻向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，若上級(jí)醫(yī)師不能決定時(shí)，則逐級(jí)上報(bào)至科主任；經(jīng)討論決定新的手術(shù)方案后，由術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師向患者和（或）家屬交待病情，得到患者和（或）家屬的書(shū)面同意后，方能繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)。 （ 4）重要檢查的改變：改變一些重要檢查項(xiàng)目，如 均須請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或科主任同意后方能進(jìn)行。 （ 5）診療過(guò)程的改變：患者診療過(guò)程發(fā)生 改變，如：需要其他科室會(huì)診或院外會(huì)診、患者需轉(zhuǎn)入其他科室治療、其他科室患者需轉(zhuǎn)入我 35 科治療等，均需向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，經(jīng)科主任同意后方能進(jìn)行。 （ 6）其他：對(duì)于危重、疑難患者的重要診療方案改變或重要患者（干部、外賓、醫(yī)保患者）診療方案的改變，必須報(bào)告科主任，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。 改變?cè)\療方案時(shí)，應(yīng)及時(shí)向患者及家屬交待，并將改變情況及討論結(jié)果記錄在病歷中。 16、臨時(shí)改變治療方案或更改手術(shù)方式報(bào)告授權(quán)程序 若臨床治療或手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)與原定方案有明顯改變，則由現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)治醫(yī)師即刻向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，若上級(jí)醫(yī)師處理不了時(shí)，則上報(bào) 科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)；得到指示后，還應(yīng)向患者或家屬告知情況。征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書(shū)后，方能繼續(xù)進(jìn)行治療或手術(shù)。 17、科室人員緊急替代制度 白天：