護(hù)理專業(yè)計(jì)劃一.docx

護(hù)理專業(yè)護(hù)理計(jì)劃科別：呼吸內(nèi)科 病室：1 床號：3 病案號：180418 入院時間：2018-04-18一、一般資料姓名：劉明軍性別：男年齡：65 民族：漢 籍貫：成都溫江婚姻：已婚職業(yè)：農(nóng)民 信仰：無文化程度：初中 資料來源：本人入院方式：步入科室 可靠程度：可靠 病歷記錄日期：2018-4-18 入院診斷：慢性阻塞性肺疾病二、病人健康狀況和問題（一） 入院原因和經(jīng)過1 主訴:反復(fù)咳嗽，咳痰伴喘息十余年。2 現(xiàn)病史：患者于十余年前，受涼感冒后出現(xiàn)咳嗽，咳白色泡沫痰，伴喘息，無咯血胸痛。曾做抗感染平喘治療后好轉(zhuǎn)，后又反復(fù)發(fā)作多次上述癥狀，多于春冬季發(fā)作，每年持續(xù)三個月左右。曾住院診斷為“慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病”。經(jīng)過抗感染平喘治療后好轉(zhuǎn)出院，于一周前受涼后再次咳嗽白色泡沫痰，量約30-50毫升，伴喘息，活動后加重。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o變化。（二） 現(xiàn)在身體狀況1 飲食、飲水情況：尚可2 大小便情況：正常3 睡眠情況：欠佳4 自理程度：部分自理（三） 既往身體狀況1既往病史：患者有吸煙史四十余年，約一日一包。2. 家族史:父母去世，自然死亡，否認(rèn)家族中有類似疾病史，否認(rèn)特殊遺傳病史，二子二女身體健康。3. 過敏史: 無4. 婚育史:21歲結(jié)婚，育有2子2女，配偶健康。5. 嗜好:吸煙（四）心理社會狀況1人格類型：（請?jiān)谙鄳?yīng)的選項(xiàng)上劃“”）獨(dú)立（）/依賴（） 緊張（）/松弛（） 主動（）/被動（） 內(nèi)向（）/外向（）2精神情緒狀態(tài)：緊張3對疾病和健康的認(rèn)識：大概了解4醫(yī)療費(fèi)用支付形式：醫(yī)療保險5適應(yīng)能力（病人角色）：一般6住院顧慮：疾病恢復(fù)快慢7主要藥物治療（原則與藥物名稱）：遵醫(yī)囑用藥，茶堿類腎上腺素能受體激動劑。三、體格檢查（主要陽性體征）T：36.8 P：71次/分 R：24次/分 Bp：125/73mmHg 神志清，精神差，步入病房，查體合作，語言清，回答切題，口唇，四肢末端輕度發(fā)紺，全身表淺淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺呼吸音粗糙。右下肺可聞濕羅音，雙肺布滿哮鳴音。四、與目前疾病密切相關(guān)的異?；?yàn)及輔助檢查輔助檢查：胸片提示：慢支肺氣腫并右下肺部感染；右下肺葉纖維性病灶；右側(cè)少量胸腔積液并雙側(cè)胸膜增厚、粘連；肺動脈高壓；主動脈硬化，血液檢查白細(xì)胞正常。五、目前主要治療及護(hù)理（一）治療1控制感染。2支氣管擴(kuò)張藥3祛痰藥4糖皮質(zhì)激素（二）護(hù)理1.用藥護(hù)理 囑病人按時按劑量服藥，不可隨意增量或減量，觀察病人痰量、尿量、呼吸的變化，觀察藥物的不良反應(yīng)，服藥后及時吃飯。 2飲食護(hù)理 三餐內(nèi)容要搭配均用，要定時定量，少食多餐，給與高熱量高蛋白飲食。3心理護(hù)理 要多注意休息和活動安排，幫助患者調(diào)整好情緒采用支持性心理治療，如解釋、安慰、鼓勵、保證等手段，對患者因人而異地進(jìn)行解釋，讓患者走出迷惘，調(diào)整患者的心理狀態(tài)。4呼吸護(hù)理 正確做好家庭氧療的護(hù)理和呼吸機(jī)功能鍛煉六、護(hù)理計(jì)劃單 日期 護(hù)理診斷 診斷依據(jù)相關(guān)因素 預(yù)期目標(biāo) 護(hù)理措施 措施依據(jù) 評價 4.18-4.194.204.21知識缺乏：呼吸道疾病的相關(guān)知識清理呼吸道無效氣體交換受損活動無耐力患者對呼吸道不清楚病人自述咳嗽，氣短，呼吸困難患者活動較病前耐力下降與缺乏相關(guān)知識的健康指導(dǎo)有關(guān)呼吸道分必物過多與氣道阻塞，呼吸面積減少有關(guān)。與肺氣腫肺部感染引起日常供氧不足有關(guān)患者能夠詳細(xì)了解呼吸道疾病的常識、和配合治療的方法痰液稀釋呼吸平穩(wěn)多休息，體力逐漸恢復(fù)，生活自理1、評估病人目前已經(jīng)掌握的有關(guān)呼吸道疾病的知識；2、向患者說明積極配合治療的作用；幫助患者學(xué)會制訂合理的飲食和活動計(jì)劃；3、講解糖呼吸道疾病的常見臨床表現(xiàn)。采取半臥位或坐臥位以便于呼吸遵醫(yī)囑給予氧療知道病人進(jìn)行縮唇呼吸和腹式呼吸燈呼吸方式鍛煉，加強(qiáng)胸腔呼吸肌力和耐力，改善呼吸功能向病人宣教有關(guān)疾病的知識保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢呼吸功能鍛煉患者能夠了解呼吸道疾病治療和臨床表現(xiàn)要點(diǎn)緩解乏力患者呼吸困難癥狀得到改善能合理安排休息，耐力增強(qiáng)，呼吸得到改善七、護(hù)理記錄日期護(hù)理記錄簽名2018-4-18 9：00患者于9；00分以“慢性阻塞性肺疾病”步行入科，入科時首測T:36.8 P:71次/分 R:24次/分 BP:125/73mmhg，主訴一周前病人受涼后再次咳嗽，咳白色泡沫痰，量約30-50毫升，伴喘息，為求進(jìn)一步治療故入科，入科后觀察患者神志清，遵醫(yī)囑給予二級護(hù)理，靜脈補(bǔ)液等對癥治療,護(hù)理上向患者介紹入院須知及科室相關(guān)規(guī)章制度,囑患者保持心情愉快，積極配合治療。2018-4-19.8:00患者夜間睡眠尚可，晨血已抽，等待行相關(guān)檢查；囑患者注意飲食，多進(jìn)食高蛋白食物。2018-4-208:00急性發(fā)作期臥床休息，囑患者采取坐臥位或半臥位。病前緩解后適當(dāng)進(jìn)行體力活動。使用高熱量高蛋白飲食，少量多餐。2018-4-228:00囑患者注意休息，避免病情的加重，戒煙酒，講究個人衛(wèi)生，預(yù)防各種感染。觀察病人尿量的變化及24小時出入量。2018-4-2317:00患者經(jīng)過6天的治療和護(hù)理，現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)囑予出院。出院診斷為“慢性阻塞性肺疾病”，囑患者注意休息，保持心情愉快，少量多餐，多使用高熱量高蛋白食物，按時吃藥，定時復(fù)診，如有病情反應(yīng)隨時就診。八、出院指導(dǎo)病因誘因吸煙，粉塵