再生障礙性貧血.doc

.再生障礙性貧血病因和發(fā)病機(jī)制多種原因?qū)е略煅杉?xì)胞的數(shù)量減少和（或）功能異常，引起紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板減少的一個(gè)綜合病癥。病因 藥物如抗癌藥、氯霉素、保泰松；化學(xué)毒物：苯；放射線；病毒感染等發(fā)病機(jī)制：造血干細(xì)胞受損；造血微環(huán)境異常；免疫因素：CD8+T抑制細(xì)胞 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)主要為貧血所致，如頭暈、乏力及心悸等。血小板顯著減少時(shí)則有出血。若粒細(xì)胞明顯減少時(shí)則可發(fā)生感染。肝脾一般不大。1.重型再障 起病急驟，出血、感染嚴(yán)重，常發(fā)生在內(nèi)臟，內(nèi)臟感染和敗血癥，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值、中性粒細(xì)胞和血小板數(shù)明顯減低，骨髓增生極度減低。2.慢性再障 起病緩慢，貧血常為首發(fā)癥狀，出血較輕，感染偶有發(fā)生，病程較長。實(shí)驗(yàn)室檢查1.外周血象全血細(xì)胞減少，貧血呈正細(xì)胞型。重型再障具備下述三項(xiàng)中兩項(xiàng)：網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值15109/L中性粒細(xì)胞絕對值0.5109/L血小板20109/L2.骨髓象 重型再障多部位增生極度減低，造血細(xì)胞極度減少，巨核細(xì)胞均明顯減少或缺如。治療再障的治療包括去除病因、支持療法和恢復(fù)造血功能的治療。重型再障應(yīng)盡早進(jìn)行骨髓移植或抗淋巴細(xì)胞球蛋白等免疫抑制治療。慢性再障則以雄激素（丙酸睪酮 、司坦唑醇、達(dá)那唑、十一酸睪酮）為主綜合性治療?！纠}】引起繼發(fā)性再生障礙性貧血較常見的病因是A.營養(yǎng)因素B.物理因素C.病毒感染D.細(xì)菌感染E.藥物及化學(xué)物質(zhì)【正確答案】E【例題】（12題共用題干）男性，32歲，頭暈乏力兩年半，皮膚散在出血點(diǎn)，血象Hb 60g/L，RBC 2.21012/L，WBC 2.0109/L，PLT 32109/L，白細(xì)胞分類：淋巴細(xì)胞80%，中性20%，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分增高，肝脾無腫大，骨髓增生低下。1.最可能的診斷是A.骨髓纖維化B.慢性再障C.急性再障D.脾功能亢進(jìn)E.白血病【正確答案】B2.治療上應(yīng)首選哪一項(xiàng)措施A.腎上腺皮質(zhì)激素B.骨髓移植C.輸洗滌紅細(xì)胞D.脾切除E.丙酸睪酮【正確答案】E兩大貧血總結(jié)類型 病因 臨床表現(xiàn) 治療 小細(xì)胞低色素性貧血（缺鐵性貧血） 缺乏鐵劑 咽下哽噎感、反甲、異食癖 鐵劑 正細(xì)胞性貧血（再生障礙性貧血） 骨髓造血干細(xì)胞 貧血、出血、感染 重型造血干細(xì)胞移植慢性雄激素 急性白血病白血病是一類造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病。其克隆中的白血病細(xì)胞失去進(jìn)一步分化成熟的能力而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。在骨髓和其他造血組織中白血病細(xì)胞大量增殖聚集，并可浸潤全身器官和組織，而正常造血受抑制。根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程，將白血病分為急性白血病和慢性白血病。FAB分型（法美英協(xié)作組）：急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）和急性髓細(xì)胞白血?。ˋML）（亦稱急性非淋巴細(xì)胞白血病，ANLL）。ALL分為三個(gè)亞型（1）L1型：以小細(xì)胞為主，大小一致。（2）L2型：以大細(xì)胞為主，大小不一。（3）L3型：以大細(xì)胞為主，大小均一，胞質(zhì)內(nèi)有許多空泡。AML分為八個(gè)亞型（1）M0（急性髓細(xì)胞白血病微分化型）（2）M1（急性粒細(xì)胞白血病未分化型）（3）M2（急性粒細(xì)胞白血病部分分化型）（4）M3（急性早幼粒細(xì)胞白血病）：骨髓中以多顆粒的早幼粒細(xì)胞為主30%。（5）M4（急性粒一單核細(xì)胞白血?。┕撬柙技?xì)胞占骨髓NEC的30%，各階段粒細(xì)胞20%，單核細(xì)胞20%。（6）M5（急性單核細(xì)胞白血?。┕撬柚懈麟A段單核細(xì)胞占骨髓NEC的80%，原單80%為M5a，80%為M5b。（7）M6（急性紅白血?。?）M7（急性巨核細(xì)胞白血?。┡R床表現(xiàn)起病急緩不一，急者常以高熱、感染、出血為主要表現(xiàn)，緩慢者以貧血、皮膚紫癜起病。1.貧血 常為首發(fā)表現(xiàn)，進(jìn)行性加重。2.發(fā)熱 白血病本身雖然可以發(fā)熱，但是較高發(fā)熱往往提示有繼發(fā)感染。3.出血 M3易并發(fā)DIC而出現(xiàn)全身廣泛性出血。顱內(nèi)出血是常見死亡原因。4.器官和組織浸潤最具特征性的體征胸骨中下段壓痛。 淋巴結(jié)和肝脾大、睪丸浸潤多見于ALL。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（CNS-L）多見于ALL。粒細(xì)胞肉瘤（綠色瘤）常見于粒細(xì)胞白血?。∕2）。齒齦和皮膚浸潤以M4和M5多見。實(shí)驗(yàn)室檢查：骨髓象確診和分型的依據(jù)骨髓增生活躍或極度活躍，原始細(xì)胞占骨髓NEC的30%（WHO分型規(guī)定骨髓原始細(xì)胞20%），可出現(xiàn)裂孔現(xiàn)象。少數(shù)患者呈低增生性白血病。白血病性原始細(xì)胞常有形態(tài)異常，Auer小體見于AML。Auer（奧爾）小體細(xì)胞化學(xué)染色在分型中的意義（1）過氧化物酶（POX）：AML（+） ，ALL（-），急性單核細(xì)胞白血?。?+）。（2）糖原染色（PAS）：AML（-）或（+）；ALL（+）；急性單核細(xì)胞白血病（M5）（-）或（+）。（3）非特異性酯酶（NSE）：AML（-）或（+），不被NaF抑制。M5（+），被NaF抑制。細(xì)胞化學(xué)染色在分型中的意義過氧化物酶（POX） M3強(qiáng)陽性（+）M5弱陽性（+） 糖原反應(yīng)（PAS） ALL（+） 非特異性酯酶（NSE） M5（+），被NaF抑制 白血病常見的染色體和基因特異改變類型 染色體改變 基因改變 M2 t（8；21）（q22；q22） AML1/ETO M3 t（15；17）（q22；q21） PML/RARa M4EO Inv/del（16）（p13；q22） CBF/MYH11 M5 T/del（11）（q23） MLL/ENL L3（BALL） t（8；14）（q24；q32） MYC與IgH并列 ALL（5%20%） t（9；22）（q34；q11） BCR/ABL 治療1.一般治療 防治感染、糾正貧血、控制出血。2.化療原則 早期、聯(lián)合、足量、分階段（誘導(dǎo)緩解、鞏固強(qiáng)化、維持治療）。完全緩解（CR）指白血病癥狀、體征消失，血象和骨髓象基本正常。3.常用化療方案（1） ALL：VP（長春新堿、潑尼松），VDP（VP+柔紅霉素）或VDLP（VDP+左旋門冬酰胺酶）。（2） AML：標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)緩解方案為DA（柔紅霉素+阿糖胞苷），此外還有HA（三尖杉酯堿+阿糖胞苷）。M3（APL）使用全反式維甲酸和（或）砷劑治療。4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。杭装钡是蕛?nèi)注射5.異基因骨髓移植：第一次完全緩解期，它是唯一能使患者獲得持久細(xì)胞遺傳學(xué)緩解或治愈白血病的方法。M3早幼粒DICPOX（+）全反式維甲酸M5單核牙齦NSE（+），被NaF抑制DA/HAALL淋巴結(jié)Auer小體（-）、PAS（+）VPALL中樞甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射【例題】（12題共用題干）女，36歲，發(fā)熱、面色蒼白伴牙齦出血一周入院。入院次日起出現(xiàn)皮膚多處片狀瘀斑、血尿。血紅蛋白80g/L，白細(xì)胞200109/L。血小板50109/L，血漿纖維蛋白原0.8g/L，3P試驗(yàn)陽性。骨髓檢查：有核細(xì)胞增生極度活躍，細(xì)胞質(zhì)顆粒粗大的早幼粒細(xì)胞占85%。1.患者出血的首要原因是A.DICB.血小板減少C.血小板減少伴功能異常D.凝血因子、缺乏E.異常早幼粒細(xì)胞浸潤血管壁【正確答案】A2.首選的治療方案應(yīng)為A.小劑量阿糖胞苷B.柔紅霉素加阿糖胞苷C.DA方案+小劑量肝素D.高三尖杉酯堿加阿糖胞苷E.全反式維甲酸+肝素【正確答案】E【例題】女性，28歲，發(fā)熱咽痛鼻出血15天，胸骨壓痛明顯，右下肢皮膚可觸及33大小腫塊，質(zhì)硬，血紅蛋白60g/L，白細(xì)胞2109/L，血小板20109/L，骨髓增生極度活躍，原始細(xì)胞80%部分胞漿中可見Auer小體，POX染色弱陽性，非特異性酯酶染色陽性，能被NaF抑制。該患者的診斷是A.急性粒細(xì)胞白血病B.急件早幼粒細(xì)胞白血病C.急性單核細(xì)胞白血病D.急性紅白血病E.急性淋巴細(xì)胞白血病【正確答案】C【例題】男性，28歲，發(fā)熱，牙齦出血，皮膚瘀斑5天，胸骨壓痛明顯，肝脾肋下觸及，血紅蛋白70g/L，白細(xì)胞50109/L，血小板20109/L，骨髓：原始細(xì)胞0.90， POX（-），PAS陽性呈粗顆粒狀，非特異性酯酶陰性，血清溶菌酶正常。該患者的診斷為A.急性粒細(xì)胞白細(xì)胞B.急性早幼粒細(xì)胞白血病C.急性單核細(xì)胞白血病D.急性淋巴細(xì)胞白血病E.急性紅白血病【正確答案】D【例題】B型題A.過氧化物酶強(qiáng)陽性B.細(xì)胞內(nèi)鐵染色強(qiáng)陽性C.非特異性酯酶染色陽性，可被氟化鈉抑制D.中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶偏低E.糖原染色陽性，呈塊狀或顆粒狀1.急性早幼粒細(xì)胞白血病【正確答案】A2.急性單核細(xì)胞白血病【正確答案】C3.急性淋巴細(xì)胞白血病【正確答案】E【例題】女性，22歲，頭昏乏力，鼻出血伴牙齦出血1周，Hb 82 g/L，WBC 45109/L，血小板25109/L，骨髓增生極度活躍，早幼粒細(xì)胞40%，POX強(qiáng)陽性，NAP陰性，非特異性酯酶呈陰性反應(yīng)，不被NaF抑制，確診急性非淋巴細(xì)胞白血病，其FAB分型是A.M2B.M1C.M4D.M3E.M5【正確答案】D慢性粒細(xì)胞白血病臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)各年齡都可發(fā)病，以中年最多，男性略多于女性，起病隱襲，進(jìn)展慢；肝脾大以脾大最突出，可呈巨脾。經(jīng)過14年慢性期，逐步轉(zhuǎn)化為急變期；約60%在轉(zhuǎn)成急變期前，存在一加速期。臨床分期（1）慢性期：10%（2）加速期：10%20%（3）急變期：20%實(shí)驗(yàn)室檢查1.血象 白細(xì)胞顯著增高，常20109/L，血象以中性中、晚幼和桿狀核粒細(xì)胞居多。2.骨髓象 骨髓增生明顯至極度活躍，粒/紅明顯增高，以中性中、晚幼和桿狀核粒細(xì)胞居多。3.中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）慢性期活性減低。4.Ph染色體 95%以上患者白血病細(xì)胞中有Ph染色體，t（9；22）（q34；q11），形成 BCR/ABL融合基因。鑒別診斷類白血病反應(yīng)：常并發(fā)于嚴(yán)重感染、惡性腫瘤。脾大不如慢粒顯著。血WBC增加，紅細(xì)胞、血小板大多正常。NAP強(qiáng)陽性，Ph染色體陰性。治療1.化學(xué)治療 羥基脲2.干擾素（INF-）3.甲磺酸伊馬替尼（分子靶向治療）首選藥物4.骨髓移植 是目前根治慢粒最有效的方法分子靶向治療：是在細(xì)胞分子水平上，針對已經(jīng)明確的致癌位點(diǎn)，來設(shè)計(jì)相應(yīng)的治療藥物，藥物進(jìn)入體內(nèi)會(huì)特異地選擇致癌位點(diǎn)來相結(jié)合發(fā)生作用，使腫瘤細(xì)胞特異性死亡，而不會(huì)波及腫瘤周圍的正常組織細(xì)胞，所以分子靶向治療又被稱為“生物導(dǎo)彈”。慢粒脾大Ph染色體伊馬替尼羥基脲一位叫慢粒的美女騎馬來到了費(fèi)城【例題】女性，32歲，貧血出血感染，全血細(xì)胞減少，外周血未見幼稚細(xì)胞，為鑒別白血病與再生障礙性貧血，應(yīng)檢查A.肝脾淋巴結(jié)有否腫大B.網(wǎng)織紅細(xì)胞多少C.骨髓增生程度及原始細(xì)胞多少D.皮膚粘膜有無浸潤E.巨核細(xì)胞多少【正確答案】C【例題】慢性粒細(xì)胞白血病與類白血病反應(yīng)最主要的區(qū)別是A.外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)高B.外周血可見中幼粒、晚幼粒細(xì)胞C.脾大D.Ph染色體陽性E.骨髓檢查：粒細(xì)胞增生活躍【正確答案】D【例題】女性，30歲，慢粒病史1年，近1周高熱脾大平臍，血紅蛋白50g/L，白細(xì)胞20109/L，分類原粒占40%，中晚幼粒占40%，血小板50109/L，診斷慢粒白血病A.急性變B.合并感染C.合并類白血病反應(yīng)D.合并骨髓纖維化E.慢性期【正確答案】A白細(xì)胞減少和粒細(xì)胞缺乏癥 概念白細(xì)胞減少癥：白細(xì)胞數(shù)4109/L粒細(xì)胞缺乏癥：中性粒細(xì)胞數(shù)0.5109/L臨床表現(xiàn) 發(fā)熱+感染病因1.生成減少（1）理化因素：放療、苯、藥物（2）血液?。篗DS、白血病（3）病毒感染等2.破壞過多3.分布異常4.釋放障礙治療1.白細(xì)胞減少癥（1）病因治療：去除病因（2）促白細(xì)胞生成藥物：利血生、鯊肝醇，有感染時(shí)可用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）。（3）預(yù)防及控制感染：抗生素2.粒細(xì)胞缺乏癥（1）去除病因：應(yīng)去除病因（2）消毒隔離（3）積極控制感染：聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素（4）促白細(xì)胞生成藥物：G-CSF或GM-CSF（5）支持療法：丙種球蛋白出血性疾病發(fā)病機(jī)制分類1.血管壁功能異常過敏性紫癜2.血小板異常特發(fā)性血小板減少性紫癜3.凝血異常：血友病、DIC實(shí)驗(yàn)室檢查1.束臂試驗(yàn)：正常人不超過10個(gè)出血點(diǎn)；超過10個(gè)出血點(diǎn)為異常。臨床意義：束臂試驗(yàn)陽性者可見于血小板減少血小板功能異常血管壁病變：過敏性紫癜2.血小板計(jì)數(shù)正常參考值（100300）109/L血小板100109/L為血小板減少；血小板50109/L時(shí)，輕度損傷可有皮膚紫癜，手術(shù)后可出血；血小板20109/L時(shí)，可有自發(fā)出血。3.激活的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）臨床意義APTT縮短見于：高凝狀態(tài)APTT延長見于：因子 、缺乏；慢性肝病、維生素K缺乏、DIC、纖溶亢進(jìn)；肝素抗凝治療中的一項(xiàng)重要監(jiān)測指標(biāo)。4.凝血酶原時(shí)間（PT）國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）為0.81.2。臨床意義PT縮短見于：高凝狀態(tài)PT延長見于：先天性凝血因子、缺乏；雙香豆素抗凝治療的監(jiān)測指標(biāo)，INR達(dá)到2.03.0為宜。5.血漿魚精蛋白副凝固試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）臨床意義：是診斷DIC篩選指標(biāo)之一 6.D-二聚體臨床意義：DIC患者的血漿D-二聚體顯著增高，而原發(fā)性纖溶亢進(jìn)患者正常，故D-二聚體檢測是鑒別兩者的重要指標(biāo)。過敏性紫癜常見病因1.感染：細(xì)菌、病毒、如寄生蟲感染。2.食物：系人體對異性蛋白過敏所致。3.藥物4.其他：花粉、塵埃、菌苗或疫苗接種、蟲咬。發(fā)病機(jī)制是一種常見的免疫因素介導(dǎo)的血管變態(tài)反應(yīng)性出血性疾?。ㄑ鼙诠δ墚惓Ｋ碌某鲅约膊。?。它是機(jī)體對某些致敏物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，引起廣泛的小血管炎，使小動(dòng)脈和毛細(xì)血管通透性、脆性增加，伴滲出性出血和水腫。臨床表現(xiàn)本病多見于青少年，男性多于女性，春秋發(fā)病較多。多數(shù)患者發(fā)病前13周有全身不適、低熱、乏力及上呼吸道感染等前驅(qū)癥狀。（1）單純型（紫癜型）：為最常見類型。主要表現(xiàn)為皮膚紫癜，局限于四肢，先發(fā)生于下肢，紫癜反復(fù)發(fā)生、對稱分布，略高出皮面，可伴有蕁麻疹。（2）腹型（Henoch型）：除皮膚紫癜外，尚有消化道癥狀及體征，如惡心、嘔吐、嘔血、腹瀉及黏液便、便血等，其中腹痛最為常見。（3）關(guān)節(jié)型（Schonlein型）：除皮膚紫癜外，尚有關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、壓痛及功能障礙等表現(xiàn)。多發(fā)生大關(guān)節(jié)，呈游走性、反復(fù)性發(fā)作，不留關(guān)節(jié)畸形。（4）腎型：除皮膚紫癜外，出現(xiàn)血尿、蛋白尿及管型尿，偶見水腫、高血壓及腎衰竭等表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查（1）毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)（束臂試驗(yàn)）（2）尿常規(guī)檢查（3）糞常規(guī)（4）血小板計(jì)數(shù)、功能及凝血相關(guān)檢查正常（5）腎功能檢查治療1.消除致病因素2.一般治療 抗組胺藥：氯苯那敏（撲爾敏）；改善血管通透性藥物：維生素C。3.糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素有抑制抗原抗體反應(yīng)、減輕炎性滲出、改善血管通透性等作用。4.對癥治療5.免疫抑制劑特發(fā)性血小板減少性紫癜特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP），屬于自身免疫性血小板減少性紫癜，為最常見的一種血小板減少性紫癜，主要講述成人ITP，好發(fā)于青年女性。臨床表現(xiàn)成人ITP般起病隱襲，多數(shù)出血較輕，但可因感染而突然加重，少數(shù)出血較重，除有皮膚、黏膜出血外，還可有內(nèi)臟出血。女性長期月經(jīng)過多可出現(xiàn)失血性貧血。病情反復(fù)發(fā)作，甚至遷延數(shù)年，未見自行緩解者。實(shí)驗(yàn)室檢查1.血小板檢查：血小板計(jì)數(shù)減少。2.出血時(shí)間延長，凝血功能均正常。3.骨髓象：巨核細(xì)胞數(shù)量增加，伴巨核細(xì)胞成熟障礙，幼稚型增加。4.血小板相關(guān)抗體多數(shù)陽性。治療血小板明顯減少、出血嚴(yán)重者，應(yīng)避免應(yīng)用減少血小板數(shù)量和抑制血小板功能的藥物。1.嚴(yán)重血小板減少（1020）109/L），應(yīng)予緊急處理。