缺血性心臟病全面管理和代謝治療

缺血性心臟病的康復(fù)管理與代謝治療 現(xiàn)代IHD治療的新挑戰(zhàn) 全面的康復(fù)管理提高運動耐量對IHD患者的治療產(chǎn)生全面有益的影響及早聯(lián)合萬爽力 顯著提高運動耐量 實現(xiàn)全面心臟康復(fù) 主要內(nèi)容 2012AHA ACC穩(wěn)定性IHD診治指南 對大多數(shù)患者的治療的目標(biāo)完全或幾乎完全消除心絞痛最大化提高生存率回歸正?；顒?FihnSD etal Circulation 2012 126 e354 e471 慢性穩(wěn)定性心絞痛的治療 阿司匹林 氯吡格雷 受體阻滯劑他汀類ACEI 改善癥狀 受體阻滯劑硝酸酯類藥物鈣拮抗劑尼可地爾 改善預(yù)后 霍勇 第16屆全國介入心臟病學(xué)論壇 2013 總PCI手術(shù)例數(shù) 我國冠心病介入治療數(shù)據(jù)統(tǒng)計 2012最新Meta分析 平均隨訪4 3年心絞痛緩解率 最佳藥物治療組 ArchInternMed 2012 172 4 312 319 67 71 入選了TOAT OAT COURAGE BARI 2D等近期8項RCT n 7229 PCI 最佳藥物治療組 穩(wěn)定性IHDPCI 標(biāo)準藥物治療vs標(biāo)準藥物治療 RezendePC etal JThoracCardiovascSurg 2013 146 1105 1112 N 200 穩(wěn)定性多支冠脈病變患者 隨機分入PCI 最佳藥物治療 CABG 最佳藥物治療或僅最佳藥物治療組 隨訪10年 三組患者10年死亡風(fēng)險均超過30 N 1829 多支冠脈病變患者 隨機分入CABG組或PTCA組 隨訪5年 術(shù)后仍有超過30 的患者活動受限 JAMA 1997 277 9 715 721 N 1829 多支冠脈病變患者 隨機分入CABG組或PTCA組 隨訪5年 術(shù)后仍有超過30 的患者無法回歸正常工作 JAMA 1997 277 9 715 721 馬俊等 中國公共衛(wèi)生 2010 26 5 555 556 N 102 冠心病患者 應(yīng)用焦慮自評量表及抑郁自評量表評估住院冠心病患者焦慮與抑郁患病情況 結(jié)果顯示 45 的患者同時存在焦慮與抑郁 近半數(shù)IHD患者伴有焦慮 抑郁等不良情緒 25 不再進行生生活 50 減少性生活次數(shù) ThorsonAI AmJGeriatrCardiol 2003 12 1 38 40 在患者被診斷為心臟病 心絞痛 心肌梗死 充血性心力衰竭 或進行心臟手術(shù) PCI或CABG 后 25 的患者不再進行任何性生活 50 的患者減少性生活次數(shù) 25 IHD患者不再進行性生活 BodenWE etal NEnglJMed 2007 356 1503 16RezendePC etal ThoracCardiovascSurg 2013 146 1105 12 JAMA 1997 277 9 715 21馬俊等 中國公共衛(wèi)生 2010 26 5 555 556ThorsonAI AmJGeriatrCardiol 2003 12 1 38 40 即使是經(jīng)過 最佳 治療患者仍有許多問題無法解決 1 EACPRCommitteeforScienceGuidelines EuropeanHeartJournal 2010 31 1967 19762 LeonAS etal Circulation 2005 111 369 3763 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會 中華心血管病雜志 2013 41 4 267 275 心臟康復(fù)延長了老年冠心病患者的壽命 Suaya JA etal JAmCollCardiol2009 54 25 33 心臟康復(fù)延長老年IHD患者壽命 研究對象 老年住院的IHD患者 ACS PCI或CABG 60余萬患者 訪時間5年 1997 2002 分組 非康復(fù)組 常規(guī)藥物 康復(fù)組 高康復(fù)次數(shù) 25次 低康復(fù) 1 24次 Suaya JA etal JAmCollCardiol2009 54 25 33 EstimatesofCumulativeMortalityRatesforPropensity BasedMatchedGroupsofCRUse 34 RelativeReductionatYR5 21 RelativeReductionatYR5 Suaya JA etal JAmCollCardiol2009 54 25 33 老年IHD死亡率下降34 5年 效果與預(yù)防用藥相當(dāng) 他汀及 阻劑 他汀與冠心病預(yù)防用藥辛伐他汀生存研究 4S 總死亡率下降30 中國冠心病二級預(yù)防研究 CCSPS 血脂康 天然他汀 總死亡率下降33 美托洛爾治療慢性心衰CIBIS 死亡率下降34 MERIT HF死亡率下降34 冠心病康復(fù)與二級預(yù)防中國專家共識 中華心血管病雜志 2013 41 4 267 275 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會 中國老年學(xué)學(xué)會心腦血管病專業(yè)委員會 執(zhí)筆人 劉遂心 丁榮晶 審稿 胡大一 預(yù)防 治療 康復(fù) 是我國衛(wèi)生計生委推廣的衛(wèi)生國策 讓心臟康復(fù)深入人心 現(xiàn)代IHD治療的新挑戰(zhàn) 全面的康復(fù)管理提高運動耐量對IHD患者的治療產(chǎn)生全面有益的影響及早聯(lián)合萬爽力 顯著提高運動耐量 實現(xiàn)全面心臟康復(fù) 主要內(nèi)容 現(xiàn)代心臟康復(fù)通過個體化康復(fù)程序 提高和維持心血管健康 并達到理想的身體 心理 社會 職業(yè)和情緒狀態(tài) 中華心血管病雜志 2013 41 4 267 275 2010歐洲心臟康復(fù)和二級預(yù)防指南 PiepoliMF etal EurJCardiovascPrevRehabil 2010 17 1 17 有氧運動 30 60min d為主 3 5次 周阻抗運動 3次 周 隔日一次 重要補充柔韌性運動 3次 周 10min d平衡訓(xùn)練 METs 代謝當(dāng)量 是指運動時代謝率對安靜時代謝率的倍數(shù) 1METs的活動強度相當(dāng)于健康成人坐位安靜狀態(tài)下代謝的水平 即3 5mlO2 kg min運動耐量是患者所能達到的最大體力活動水平 代謝當(dāng)量 METs 是運動耐量的衡量指標(biāo)之一 健康人群 20 59歲 1 穩(wěn)定性心絞痛2 心梗后3周內(nèi)3 左心功能不全4 維持基礎(chǔ)代謝率 坐位安靜 10 5METs 5 3METs 3 7METs 3 3METs 1 0METs 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等 中華心血管病雜志 2013 41 4 267 275 左心功能不全患者 心梗后患者 穩(wěn)定性心絞痛患者 N 6213 因臨床原因進行過運動平板試驗者 其中3679例心血管病患者 2534例正常人群 平均隨訪6 2年 評估運動耐量對患者預(yù)后的影響 MyersJ etal NEnglJMed 2002 346 11 793 801 生存率 心血管病患者 隨訪時間 年 N 6213 因臨床原因進行過運動平板試驗者 其中3679例心血管病患者 2534例正常人群 平均隨訪6 2年 評估運動耐量對患者預(yù)后的影響 心血管病患者每增加1個METs 總死亡率下降12 MyersJ etal NEnglJMed 2002 346 11 793 801 8周康復(fù)訓(xùn)練后 患者運動耐量增加18 焦慮 抑郁情緒改善 ChristensenSB etal JHeartLungTransplant 2012 31 1 106 7 HADS 醫(yī)院焦慮抑郁量表 A 焦慮 D 抑郁N 27 心臟移植患者 患者隨機進入8周高強度有氧訓(xùn)練組或無訓(xùn)練組 測量訓(xùn)練前后患者運動耐量以及焦慮 抑郁程度 8周訓(xùn)練后 患者運動耐量增加18 而焦慮和抑郁評分均顯著下降 對照組無明顯變化 JAMA 2009 301 14 1439 1450 HF ACTIONTrial 運動對IHD的治療作用 改善冠脈功能 血管變粗壯 彈性增加 增加冠脈血液灌注 阻抗運動 運動搭橋 促進側(cè)支循環(huán)的建立降低冠心病危險因素 穩(wěn)定斑塊 減少新發(fā)病變調(diào)節(jié)血壓 血脂 血糖 減輕體重活血 增加血液的流動性調(diào)節(jié)情緒 增加自信心 關(guān)鍵是找到剛剛引起心臟缺血前的運動量進行訓(xùn)練 運動搭橋 代償性側(cè)支循環(huán)建立 在200多年前Heberden曾報道一例通過每天踞木而達到幾乎完全治愈的心絞痛病人 其原因被認為是冠脈擴張的同時伴隨側(cè)枝循環(huán)的開放 增加了缺血心肌的血流供應(yīng) 從而起到改善病人臨床癥狀及預(yù)后的作用 心臟側(cè)枝循環(huán)是同一血管或不同血管之間的微循環(huán)血管 直徑在20到350 m之間 長度可以達到5cm 當(dāng)血管存在狹窄或閉塞時 側(cè)枝循環(huán)的存在可以起到自然橋血管的作用 避免心絞痛的發(fā)生 甚至避免發(fā)生心肌梗死 現(xiàn)代IHD治療的新挑戰(zhàn) 全面的康復(fù)管理提高運動耐量對IHD患者的治療產(chǎn)生全面有益的影響及早聯(lián)合萬爽力 顯著提高運動耐量 實現(xiàn)全面心臟康復(fù) 主要內(nèi)容 TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology EurHeartJ 2013Aug30 別嘌醇 嗎多明 2013年穩(wěn)定性冠心病指南 Fundamental27 942 長鏈3 酮酰輔酶A硫解酶 簡稱3 KAT 線粒體內(nèi)進行脂肪酸氧化的關(guān)鍵酶 萬爽力選擇性抑制3 KAT酶 使心肌脂肪酸代謝途徑向葡萄糖代謝途徑轉(zhuǎn)變對血流動力學(xué)參數(shù)無影響每消耗1個氧分子 葡萄糖氧化產(chǎn)生6 4分子ATP 游離脂肪酸氧化產(chǎn)生5 6分子ATP 也即消耗同等量的氧 葡萄糖氧化供能比游離脂肪酸氧化供能高出 Fundamental27 942 12 28 萬爽力可有效治療穩(wěn)定性心絞痛 與對照組比較 增加總運動時間46秒 增加運動至ST下移至1mm時間55秒 延長運動至心絞痛發(fā)作時間54秒 減少心絞痛發(fā)作次數(shù)1 95次 周 減少短效硝酸酯應(yīng)用1 57次 周 是治療和預(yù)防心絞痛的有效藥物萬爽力與傳統(tǒng)抗心絞痛藥物具有相同的療效 建議慢性穩(wěn)定性心絞痛患者常規(guī)應(yīng)用萬爽力 MarziliM etal Cardiology2011 120 59 72 萬爽力治療穩(wěn)定性心絞痛的網(wǎng)絡(luò)薈萃分析 SzwedH CoronArteryDis 2004 15Suppl1 S17 21SzwedH PresseMed 2000 29 10 533 8 N 64 穩(wěn)定性心絞痛患者 在地爾硫卓基礎(chǔ)上加用曲美他嗪20mgtid或安慰劑 治療4周 治療結(jié)束時 曲美他嗪組患者運動耐量顯著增加1 4METs 安慰劑組患者運動耐量無顯著變化 P 0 05 N 700 穩(wěn)定性勞力誘導(dǎo)型心絞痛患者 曲美他嗪20mgtid 治療4周 患者運動耐量增加1 2METsN 49 冠脈擴張患者 曲美他嗪20mgtid治療4周 患者運動耐量增加1 5METsN 12 心力衰竭患者 曲美他嗪20mgtid治療90天 患者運動耐量提高1 3METsN 94 血運重建術(shù)后再發(fā)心絞痛患者 曲美他嗪20mgtid 治療12周 患者運動耐量增加1 1METsN 64 穩(wěn)定性心絞痛患者 曲美他嗪20mgtid 治療4周 患者運動耐量增加1 4METs MarazziG etal AdvTher 2009 26 4 455 461 39 2 N 47 老年缺血性心肌病患者 隨機分入安慰劑或曲美他嗪治療組 治療6個月 評估曲美他嗪治療對患者左室功能和生活質(zhì)量的影響 社會功能評估相關(guān)問題 是否社交活動減少 與人合作時被排除在外 成了家里重點保護對象 是否像以前一樣自信 單益梅等 交通醫(yī)學(xué) 2012 26 6 593 598 漢密爾頓抑郁量表 臨床上評定抑郁狀態(tài)時應(yīng)用最為普遍的量表 由漢密爾頓于1960年編制 N 199 老年冠心病伴抑郁患者 患者分為4組 安慰劑治療組 曲美他嗪治療組 氟西汀治療組 氟西汀 曲美他嗪治療組 治療12周 3 3分 6 7分 10 2分 P 0 05 P 0 01 P 0 01 GiuseppeMC etal AmJCardiol 2005 95 3 327 331 N 38 男性冠心病患者 患者隨機接受曲美他嗪 20mg tid 或單硝酸異山梨酯 20mg tid 治療為期14天 治療期滿后次日 直接交叉進入單硝酸異山梨酯或曲美他嗪治療組 為期14天 在每個治療期最后1天 患者口服西地那非 曲美他嗪組 或安慰劑 單硝酸異山梨酯組 后 進行性生活 采用24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測患者心肌缺血狀況 萬爽力直接優(yōu)化心肌能量代謝 預(yù)防心絞痛發(fā)作 顯著提高運動耐量和提高生活質(zhì)量 有助于實現(xiàn)全面心臟康復(fù) 心臟康復(fù) 心臟康復(fù)的藥物處方 萬爽力對骨骼肌的作用 高血壓患者骨骼肌血流減少 高血壓患者 正常 S Julius 2001 高血壓患者交感神經(jīng)激活 使外周血管收縮 骨骼肌上游動脈收縮 致使其周圍的毛細血管床關(guān)閉 血供減少 使葡萄糖和胰島素進入骨骼肌組織減少 而骨骼肌是葡萄糖氧利用的主要器官 葡萄糖的攝取和利用減少 導(dǎo)致血糖增高 迫使胰島分泌更多的胰島素 從而引起胰島素抵抗 肌肉減少癥 心衰新伴隨疾病 中國心臟大會CHC2014德國柏林Charite醫(yī)學(xué)院Lanzenauer教授 肌肉減少癥是心衰的一種新伴隨疾病 臨床上并不少見 肌肉減少癥是心衰患者運動能力差的獨立預(yù)測因素 顯著降低患者的生活質(zhì)量大約20 的門診患者受肌肉減少癥影響 SICA HF研究顯示 慢性心衰患者中肌肉減少癥的患病率為19 5 運動鍛煉是心衰患者肌肉萎縮的關(guān)鍵治療策略對大量文獻的回顧發(fā)現(xiàn) 其潛在治療方法還包括高熱量營養(yǎng)補充劑 必需氨基酸 重組生長激素合成的胃饑餓素 睪酮 受體阻斷劑 魚油 沙汀胺醇等 但大多證據(jù)不充分 僅有小樣本研究 基線 高胰島素正葡萄糖鉗夾 葡萄糖攝取 葡萄糖氧化 MontiLD etal AmJPhysiolEndocrinolMetab290 E54 E59 2006 脂肪氧化 游離脂肪酸攝取 萬爽力對2型糖尿病合并缺血性心肌病患者前臂骨骼肌代謝的影響 治療后 代謝調(diào)節(jié)劑曲美他嗪通過激活自噬拮抗應(yīng)激誘發(fā)的骨骼肌肌管萎縮首次觀察曲美他對體外培養(yǎng)C2C12小鼠骨骼成肌細胞模擬肌萎縮癥的作用 萬爽力抑制了游離脂肪酸氧化增加了細胞的糖的消耗 降低了糖水平及糖原含量 應(yīng)