（醫(yī)學(xué)課件）潰瘍性結(jié)腸炎

潰瘍性結(jié)腸炎 1 目錄 1 發(fā)病與機(jī)制2 診斷3 治療4 預(yù)后 2 危險(xiǎn)因素及發(fā)病 機(jī)制1 遺傳 種族差異和家族聚集性2 免疫 免疫抑制劑有效3 感染 無菌結(jié)腸不會(huì)患病4 心理因素 UC患者具有內(nèi)向 敏感的人格特征和焦慮 消極等不良心理 UC家族史 非吸煙者 進(jìn)食蔬菜少 低文化程度 骨性疾病患者 缺乏母乳喂養(yǎng) 3 中醫(yī)病因病機(jī) 1 稟賦不足2 外感濕熱毒邪3 飲食不節(jié)偏嗜4 勞倦情志內(nèi)傷 脾失健運(yùn)核心環(huán)節(jié) 1 氣血壅滯2 氣滯濕阻 淤血內(nèi)生脂絡(luò)受損 血敗肉腐內(nèi)潰成瘍 大腸傳導(dǎo)失司 4 中醫(yī)病因病機(jī) 5 腸粘膜層 粘膜下層 肌層 漿膜層 大腸壁結(jié)構(gòu)示意 6 大腸壁結(jié)構(gòu)功能 固有層內(nèi)尚有孤立淋巴小結(jié)以及多種免疫細(xì)胞 大腸壁 粘膜層 肌層內(nèi)環(huán)外縱 固有層 粘膜下層 漿膜層 血管 淋巴管 成群的脂肪細(xì)胞 柱狀細(xì)胞 大量上皮下陷而成的大腸腺 腸隱窩 杯狀細(xì)胞分泌粘液 上皮層 粘膜肌層 粘膜層和粘膜下層 是潰瘍性結(jié)腸炎的主要病變部位 很少深入肌層 7 腸黏膜生理 腸上皮粘膜內(nèi)質(zhì)網(wǎng)呈高反應(yīng)性 XBP1基因調(diào)控內(nèi)質(zhì)網(wǎng)高反應(yīng)性 損傷后的上皮自我更新修復(fù)前列腺素 受體 可加強(qiáng)這種修復(fù)腸黏膜上腸黏液阻隔病原菌 腸上皮細(xì)胞同緊密連接一齊構(gòu)成了嚴(yán)絲合縫的生物屏障 杯狀細(xì)胞 單層柱狀上皮細(xì)胞 杯狀細(xì)胞可以調(diào)節(jié)腸上皮分泌的黏液量 同時(shí)可促進(jìn)腸上皮的修復(fù)和調(diào)節(jié)腸上皮炎癥反應(yīng) 8 腸上皮粘膜屏障的破壞與修復(fù)的缺失 1 腸道菌群改變2 相關(guān)基因異常3 危險(xiǎn)因素的作用 多種類型的腸上皮功能紊亂 緊密連接損傷機(jī)制 9 上皮功能紊亂的使動(dòng)因素 緊密連接損傷作為IBD的使動(dòng)因子 那么又是什么最開始介導(dǎo)了炎性因子對緊密連接的破壞 緊密連接的破壞 多種類型的上皮功能紊亂 損傷持續(xù)修復(fù)不及 無菌結(jié)腸不患病 相關(guān)基因異常 內(nèi)因 外因 10 跨膜蛋白 主要成分 和細(xì)胞質(zhì)接頭蛋白組成 封閉臨近細(xì)胞接縫 保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 滲透屏障 調(diào)節(jié)水電解質(zhì)運(yùn)動(dòng) 離子定向轉(zhuǎn)運(yùn) 大分子吸收 上皮細(xì)胞分化 緊密連接束不連續(xù)是大分子 如食物抗原或細(xì)菌內(nèi)毒素 穿透上皮屏障的關(guān)鍵原因 炎性因子干擾素 interferon IFN 腫瘤壞死因子 導(dǎo)致粘膜屏障破壞 緊密連接作為IBD的啟動(dòng)作用 UC中 病變腸管上皮屏障功能可下降80 以上緊密連接束數(shù)目及網(wǎng)絡(luò)深度也下降 11 IBD發(fā)病 緊密連接破壞黏膜屏障功能下降產(chǎn)生大量炎性細(xì)胞因子及介質(zhì) 緊密連接破壞貫穿始終 腸腔抗原物質(zhì) 病原菌向腸黏膜固有層移位 激活固有層免疫細(xì)胞 進(jìn)一步加劇黏膜屏障損傷 12 Outside mast 肥大細(xì)胞 mast dendritic 樹突狀細(xì)胞 Interstitialfluid組織液 Capillaryendothelialcells毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞 Chemokines趨化因子 Histamine組胺 Vasodilation血管舒張 nuetrophil中性粒細(xì)胞 B細(xì)胞或T細(xì)胞 此圖來源網(wǎng)絡(luò) 13 IFN TNF inthepathogenesisofUC TNF 降低腸上皮細(xì)胞屏障的跨上皮電阻TER 啟動(dòng)MLCK轉(zhuǎn)錄 肌球蛋白輕鏈磷酸化 從而破壞緊密連接 緊密連接的數(shù)目與TER呈對數(shù)關(guān)系 增加MLCK蛋白的表達(dá) 緊密連接周圍骨架蛋白重新分布 IFN 啟動(dòng)上皮細(xì)胞對TNF 的反應(yīng) 最終結(jié)局是腸粘膜通透性增加 14 粘膜固有層單個(gè)核細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞介素IL13 影響細(xì)胞緊密連接蛋白claudin 2的表達(dá)平行增高 claudin 2能誘導(dǎo)腸黏膜針對小分子物質(zhì)的通透性增高 IL 1B所介導(dǎo)的通路與之一致 使MLCK表達(dá)和活性增加 白細(xì)胞介素 UC UC患者其表達(dá)水平為正常人10倍以上粘膜通透性增加 IL1BIL 1B是腸道炎性反應(yīng)級(jí)聯(lián)放大反應(yīng)環(huán)節(jié)的核心炎性因子 15 trueornot 緊密連接的破壞是IBD發(fā)生的啟動(dòng)因子又是什么導(dǎo)致了緊密連接破壞的啟動(dòng) 16 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí) JAM A是緊密連接蛋白的組分之一 小鼠JAM A缺失后 結(jié)腸上皮通透性增加 上皮TER下降 而黏膜下中性粒細(xì)胞浸潤增加 并有淋巴細(xì)胞濾泡集合等類IBD表現(xiàn) 17 微生物vsUC 腸道菌群一般可以分為有益菌 條件致病菌和病原菌 這些細(xì)菌在腸腔內(nèi)通過定植 黏附 競爭 占位等非免疫調(diào)節(jié)作用來穩(wěn)定微生態(tài)環(huán)境 病原菌多為過路菌 長期定植的機(jī)會(huì)少 只要腸道菌群穩(wěn)態(tài)平衡 則致病菌無法定植 以上這些提示了 腸道細(xì)菌在UC發(fā)病中的重要作用 腸細(xì)菌攻擊作為啟動(dòng)炎癥反應(yīng)理論具有重要作用 18 致病大腸桿菌大腸桿菌侵入腸上皮細(xì)胞在巨噬細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行復(fù)制 致病菌 厚壁菌門 立克次體完成逃避自噬機(jī)制 第一層防御腸道粘膜屏障破壞 空腸彎曲菌易位 真菌通過受體Dectin 1激活炎癥因子 T細(xì)胞免疫應(yīng)答 共生菌保護(hù)作用減弱 脆弱擬桿菌的定植可改善IBD 丁酸梭菌為上皮供能并阻止促炎 腸細(xì)菌總數(shù)增加 多樣性減少 AttackDefense 微生物vsUC攻擊防御失衡 19 先有雞or先有蛋 內(nèi)環(huán)境的紊亂包括腸上皮功能 免疫功能紊亂 即修復(fù)不及損傷持續(xù) 腸道抗菌力下降 微生態(tài)打破腸道致病菌大量繁殖 20 結(jié)果 無論菌群紊亂介導(dǎo)的病原菌攻擊 抑或基因?qū)用娼閷?dǎo)的腸上皮功能紊亂 其核心都是腸上皮黏膜防御修復(fù)機(jī)制的破壞防御不足過度防御修復(fù)不及 21 腸上皮粘膜屏障破壞后 致炎因子inflammatoryagent 生物因子 物理化學(xué)因子 壞死組織異物 刺激由炎性反應(yīng)而始 腸上皮粘膜屏障破壞攻擊因子自由進(jìn)入腸粘膜固有層固有層免疫細(xì)胞浸潤 CD4 細(xì)胞過度激活 腸道炎性反應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大由免疫細(xì)胞增加而介導(dǎo)的TNF IFN 通路打開 緊密連接破壞 免疫反應(yīng) 22 對侵入人體的微生物進(jìn)行迅速的 無特異選擇性地免疫反應(yīng)特異性抗原識(shí)別反應(yīng) 固有免疫細(xì)胞 中性粒細(xì)胞 巨噬細(xì)胞 樹突狀細(xì)胞 自然殺傷 細(xì)胞等 獲得性免疫細(xì)胞 B T細(xì)胞 固有層免疫細(xì)胞浸潤是活動(dòng)期標(biāo)志 免疫細(xì)胞增加介導(dǎo)TNF IFN 通路打開 23 抑制T細(xì)胞Ts 效應(yīng)T細(xì)胞Te 細(xì)胞毒性T細(xì)胞Tc CD8 遲發(fā)變態(tài)反應(yīng)T細(xì)胞Td 輔助T細(xì)胞Th CD4 記憶T細(xì)胞Tm 天然T淋巴細(xì)胞NaturalT Th1 Th2 Treg 在UC過程中 Th而非Ts的激活占優(yōu)勢 并產(chǎn)生細(xì)胞因子 擴(kuò)大免疫反應(yīng) INF IL 12 TNF 在CD中表達(dá)增加 IL 4 IL 5 IL 1O IL 13協(xié)助B產(chǎn)生抗體 免疫調(diào)節(jié) 24 結(jié)論 微生物作用緊密連接破壞腸粘膜屏障失衡 損傷因子隨意進(jìn)入腸粘膜固有層 免疫反應(yīng)激活并放大加大了損傷免疫細(xì)胞即作為防御同時(shí)也作為攻擊因子持續(xù)作用 腸上皮粘膜脆弱防御下降 病情呈長期慢性反復(fù)發(fā)作 25 鏡下觀病理表現(xiàn) 1 主要侵襲直腸或乙狀結(jié)腸 上及回腸末 下及肛門 粘膜彌漫性充血 水腫 糜爛 多發(fā)性淺潰瘍 2 粘膜水腫 潤澤 顆粒感 質(zhì)脆 易出血 可有膿性分泌物 3 慢性病變可見假息肉及橋形成 結(jié)腸袋往往變鈍 消失 慢性隱窩破壞性結(jié)腸炎 緩解期炎癥消退 潰瘍消失 黏膜萎縮 色蒼白 黏膜下可有廣泛脂肪沉積 1 固有層基底部毛細(xì)血管內(nèi)多形核白細(xì)胞游移進(jìn)入隱窩上皮隱窩膿腫2 慢性上皮炎黏蛋白丟失3 彌漫性黏膜炎癥4 病程較久者粘膜下層纖維化及數(shù)目不等的炎性息肉 26 27 診斷 患者就診以 反復(fù)發(fā)作的腹瀉和或黏液膿血便為主訴 排除感染性腸炎 CD 缺血性腸炎 惡性腫瘤 排除診斷十分重要 具有上述結(jié)腸鏡檢查中的至少一項(xiàng)和黏膜活檢病理改變者 1 臨床表現(xiàn)不典型 鏡下典型者可確診 2 鏡下不典型 臨床癥狀典型者為 疑診 隨訪 28 UlcerativecolitisVSCrohndisease 29 臨床分型 30 臨床嚴(yán)重程度 31 病情分期 Southerland疾病活動(dòng)指數(shù) DAI 也稱Mayo指數(shù) 注 2分為緩解 3 5輕度活動(dòng) 6 10為中度活動(dòng) 11 12為重度活動(dòng) 32 治療目的控制急發(fā) 維持緩解 減少復(fù)發(fā) 防止并發(fā)癥改善生活質(zhì)量 中醫(yī)辨證施治 內(nèi)治法外治法理療 西醫(yī)治療 一般治療與支持治療氨基水楊酸制劑腎上腺糖皮質(zhì)固醇免疫調(diào)節(jié)劑益生菌抗生素新型療法 手術(shù)治療 中毒性結(jié)腸擴(kuò)張腸穿孔大出血假性息肉癌變 33 辯證論治 34 辯證論治 35 辯證論治 36 外治法從 內(nèi)癰 內(nèi)瘍 論治 37 灌腸方 基礎(chǔ)方 苦參30g黃柏10g五倍子10g加減化裁1 血量多 呈暗紅夾血塊者 熱毒灼傷腸絡(luò)為瘀加馬齒莧 青黛 敗醬草等清熱解毒 槐花 紫草 茜草 三七粉涼血止血化瘀 2 瀉下急迫 血色鮮紅 熱與風(fēng)合荊芥穗 防風(fēng) 炒當(dāng)歸等養(yǎng)血祛風(fēng)3 粘液較多 排便不爽白頭翁 秦皮 葛根涼血止痢4 緩解期癥狀減輕 多伴有大便不成形 納差 脾虛濕滯炒白術(shù) 蒼術(shù)健脾化濕 黃芪 白芷桔梗以托毒斂瘍 38 灌腸法 患者將臀部抬高15cm 左側(cè)臥位 充分接觸病灶 每劑灌腸方水煎總量控制在100mL左右 溫度37 38 最后調(diào)入三七粉 錫類散1 2支 大黃粉 白及粉 血竭粉 珍珠粉 五倍子粉 兒茶 云南白藥2g 以上擇其一二用之 病情較重處于急性期的患者每日一次 緩解期患者可隔日一次 腸道保留時(shí)間以整夜為最佳 可充分保證藥物功效發(fā)揮 兩周一療程 療程之間可停藥一周 觀察效果 39 療程確定 治療取效后病變在降結(jié)腸及其以上可單用內(nèi)治法 逐漸減藥為一周一劑 并維持一年病變在降結(jié)腸以下主要運(yùn)用栓劑服中藥頻率可減至一周一次 至停藥 用栓劑維持治療一年 原劑量維持治療一個(gè)月左右 評(píng)估病情調(diào)整給藥途徑內(nèi)服外用交替持續(xù)三個(gè)月復(fù)查腸鏡 40