胰腺癌治療方式的反思與放療價(jià)值的再定位-夏廷毅.docx

胰腺癌治療方式的反思與放療價(jià)值的再定位夏廷毅：主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，空軍總醫(yī)院博士后流動(dòng)站導(dǎo)師。中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射腫瘤治療學(xué)分會(huì)副主任委員、北京醫(yī)學(xué)會(huì)放射腫瘤學(xué)分會(huì)前任主委、全軍放射腫瘤專業(yè)委員會(huì)副主任委員、北京醫(yī)學(xué)會(huì)常務(wù)理事、中華放射腫瘤學(xué)雜志編委、美國(guó)放射腫瘤學(xué)會(huì)(ASTRO)會(huì)員、國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)(IASLC)會(huì)員，聯(lián)系電話反思傳統(tǒng)治療方式的局限性胰腺癌素有“癌中之王”的“惡名”，人們對(duì)其探索不斷，總體上卻收效甚微。就當(dāng)前被公認(rèn)的胰腺癌最有效治療方式手術(shù)切除而言，自1935年惠普爾(Whipple)首次正式報(bào)道胰十二指腸切除術(shù)以來，經(jīng)過數(shù)十年的改良，Whipple術(shù)已成為胰腺癌切除的規(guī)范化術(shù)式。近十年來，隨著圍術(shù)期管理和監(jiān)護(hù)技術(shù)的進(jìn)步以及手術(shù)操作技巧的提高，胰腺癌切除術(shù)的手術(shù)死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著下降。 令人遺憾的是，上述醫(yī)療進(jìn)展并未轉(zhuǎn)化為胰腺癌患者生存狀況的大幅改善，胰腺癌手術(shù)切除術(shù)后的5年生存率為10%20%，實(shí)際上中國(guó)胰腺癌手術(shù)后的5 年生存率不到10%，且能手術(shù)治療的患者不到20%。由于胰腺癌難以早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，大多數(shù)患者在就診時(shí)已經(jīng)失去了各種手段根治的機(jī)會(huì)，何況手術(shù)對(duì)胰腺癌切除作用的發(fā)揮存在局限。夏教授還指出胰腺處于非常復(fù)雜的解剖位置，缺乏良好的手術(shù)空間;加之癌細(xì)胞在生長(zhǎng)過程中會(huì)沿著組織間隙移動(dòng)，侵犯鄰近組織或器官，或從癌腫脫落后進(jìn)入淋巴管或血管，通過循環(huán)抵達(dá)其他部位，并繼續(xù)生長(zhǎng)，形成新的腫塊。上述2種情況使得手術(shù)切凈胰腺癌并非易事。夏廷毅教授認(rèn)為，當(dāng)一種疾病通過一種不斷完善的方法進(jìn)行治療，但治療效果總是差強(qiáng)人意時(shí)，有必要在方法學(xué)層面進(jìn)行深刻反思，從而找對(duì)正確的前進(jìn)方向，切實(shí)提高胰腺癌治療的效果。借鑒鼻咽癌經(jīng)驗(yàn)，探尋現(xiàn)代放療價(jià)值與胰腺癌相似，鼻咽癌因生長(zhǎng)在鼻腔、位置較深，缺乏手術(shù)條件，一度成為一種手術(shù)難治性腫瘤。自上世紀(jì)50 年代起，放療被作為鼻咽癌的首選治療方案，但受限于當(dāng)時(shí)技術(shù)無法達(dá)到精確，正常細(xì)胞對(duì)放療的敏感性高于癌細(xì)胞，因而限制了靶區(qū)劑量的提高，以至于5年生存率僅15%，上世紀(jì)80年代提升至45%。隨著現(xiàn)代精確放療技術(shù)的出現(xiàn)，目標(biāo)更明確、靶區(qū)劑量更集中、對(duì)周圍正常組織損傷更小，根治效果提高已成為可能。目前，鼻咽癌放療期的5年生存率高達(dá)95% ， 期總的5 年生存率高達(dá)75%。由此可見，一旦正確選擇一種治療手段后，技術(shù)的進(jìn)步必將帶來療效的改進(jìn)。受到鼻咽癌的啟發(fā)，夏教授對(duì)現(xiàn)代放療在胰腺癌治療中的價(jià)值進(jìn)行了十余年不懈探索。他發(fā)現(xiàn)，對(duì)于少數(shù)相對(duì)早期的胰腺癌患者，由于高齡或內(nèi)科疾病無法接受手術(shù)，通過高劑量放療能獲得長(zhǎng)期生存改善。進(jìn)一步研究提示，放療控制胰腺癌的關(guān)鍵在于提高有效的生物有效劑量(BED)。對(duì)于局限性的胰腺癌，采用使周圍正常組織在5060 Gy 的可耐受劑量，使腫瘤細(xì)胞受到7080 Gy的高量照射的現(xiàn)代放療技術(shù)(如體部-刀、調(diào)強(qiáng)放療等)，根治腫瘤并非不可能。近年來一系列國(guó)內(nèi)研究結(jié)果顯示，放療對(duì)胰腺癌的局部控制率高達(dá)72%88%，不能手術(shù)的局限期(期)胰腺癌患者的1年、2年、5年生存率分別為55%89%、31%59%和11%18%，局部晚期(期)胰腺癌患者的1年、2年生存率分別為28%61%和11%14%。這些研究表明，現(xiàn)代放療具有明顯的局部治療優(yōu)勢(shì)，對(duì)局限期胰腺癌患者采用放療可獲得長(zhǎng)期生存機(jī)會(huì)，有類似手術(shù)治療的療效，而局部晚期胰腺癌需要接受局部治療聯(lián)合全身治療。 調(diào)整治療模式，讓多學(xué)科協(xié)作更有效現(xiàn)在放療在胰腺癌治療中的價(jià)值日益顯現(xiàn)，但固有的思維方式使人們?nèi)灾塾趥鹘y(tǒng)治療手段，很少關(guān)注新技術(shù)進(jìn)展對(duì)胰腺癌產(chǎn)生的影響和改善療效的可能性。夏教授期待多學(xué)科綜合治療（MDT）的深入人心帶來胰腺癌治療模式的調(diào)整，從而讓學(xué)科間更好地分工協(xié)作，實(shí)現(xiàn)療效提高的共同目標(biāo)。例如，若外科醫(yī)生對(duì)胰腺癌開腹探查發(fā)現(xiàn)不能切除時(shí)，積極有效地通過膽腸吻合、胃腸吻合等手段來解除包括黃疸在內(nèi)的胰腺癌相關(guān)癥狀，并在手術(shù)中注意留取標(biāo)本用于病理學(xué)診斷，加之在腫瘤周圍進(jìn)行標(biāo)記，術(shù)后放療科醫(yī)生將更加精準(zhǔn)地確定靶區(qū)，并將更加有勇氣、有把握地加大放療劑量。此外，放療后部分并發(fā)癥的處理，也離不開外科醫(yī)生的協(xié)助。這種多學(xué)科深層次協(xié)作和治療模式整合，終將更充分體現(xiàn)學(xué)科優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，進(jìn)而轉(zhuǎn)化為患者的生存獲益。且思且行，走對(duì)胰腺癌治療的未來之路“世上本沒有路，走的人多了也便成了路”，夏教授在采訪尾聲提到了魯迅先生這句耳熟能詳?shù)拿?，并由此引發(fā)了以下精彩觀點(diǎn)：走的人多了是形成了路，但不一定是一條好走的路、正確的路；臨床醫(yī)學(xué)像走路一樣要三思而后行，明確引路人當(dāng)初開路的條件和動(dòng)機(jī)，繼續(xù)走下去的后果和代價(jià)，而不能陶醉在路上的享受之處而不知回頭，應(yīng)該從科學(xué)問題