財(cái)團(tuán)法人罕見(jiàn)疾病基金會(huì).doc

2004.10.01製表財(cái)團(tuán)法人罕見(jiàn)疾病基金會(huì)第三屆ONE BY ONE罕見(jiàn)疾病獎(jiǎng)助學(xué)金申請(qǐng)人自傳填表日期： 年 月 日申 請(qǐng) 人 姓 名自我陳述（含家庭、求學(xué)歷程、個(gè)性、優(yōu)缺點(diǎn)、疾病心理歷程 .）（本表格可自行延伸）註：如為被推薦參加者，則請(qǐng)勿填寫(xiě)本表，改用申請(qǐng)推薦書(shū)。 財(cái)團(tuán)法人罕見(jiàn)疾病基金會(huì)第三屆ONE BY ONE罕見(jiàn)疾病獎(jiǎng)助學(xué)金申請(qǐng)推薦書(shū)填表日期： 年 月 日被推薦人姓名具體事蹟描述推薦人姓名（簽章）與被推薦人關(guān)係服務(wù)單位/職稱(chēng)聯(lián)絡(luò)電話(huà)/手機(jī)通訊地址（本表格可自行延伸）親愛(ài)的病友，您好：爲(wèi)加強(qiáng)服務(wù)罕病病友，特邀請(qǐng)您加入罕見(jiàn)疾病病患家庭所組成的螢火蟲(chóng)家族，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)這份表格並寄回，工作人員將在確認(rèn)您符合本會(huì)服務(wù)的罕見(jiàn)疾病範(fàn)圍後，與您聯(lián)絡(luò)並免費(fèi)提供您多項(xiàng)專(zhuān)業(yè)服務(wù)！您填寫(xiě)的所有資料都會(huì)受到嚴(yán)密的保護(hù)，僅作為本會(huì)人員提供服務(wù)的參考，請(qǐng)您放心填寫(xiě)。若您不方便書(shū)寫(xiě)，可請(qǐng)他人根據(jù)您的想法作答。完成之後，麻煩您反摺封口免貼郵票投入郵筒寄回。如果有任何疑問(wèn)或建議，歡迎與我們聯(lián)絡(luò)。財(cái)團(tuán)法人罕見(jiàn)疾病基金會(huì) 病患服務(wù)組電話(huà)：（02）2521-0717 分機(jī)161166傳真：（02）2567-3560地址：臺(tái)北市中山北路二段52號(hào)10樓E-mail：.tw / 網(wǎng)站：.tw請(qǐng)將此面向外，沿線(xiàn)摺疊後免貼郵票寄回。-10表1-2財(cái)團(tuán)法人罕見(jiàn)疾病基金會(huì)（本欄由工作人員填寫(xiě)）病友編號(hào)： 病友資料表病友姓名： 性別：男女生日：年 月 日身分證字號(hào)：戶(hù)籍地址：電話(huà)：（ ） 電話(huà)：（ ）通訊地址：手機(jī)：e-mail： 病友疾病名稱(chēng)：中文：病友已具備的福利服務(wù)項(xiàng)目：全民健保重大傷病卡，病名：身心障礙手冊(cè)，類(lèi)別： ；等級(jí)： 身心障礙者生活津貼：每月 元遲緩兒童療育補(bǔ)助（每月訓(xùn)練費(fèi) 元；交通費(fèi) 元）中低收入戶(hù)生活補(bǔ)助，每月補(bǔ)助 元整其他（例如保險(xiǎn)，請(qǐng)說(shuō)明： ）英文：（請(qǐng)參考診斷證明或重大傷病卡）身分別：一般（無(wú)以下身分）獨(dú)居單親家庭原住民（ 族）外籍人士（國(guó)籍）病友的家庭成員（以居住在同一地方的親屬為主，不足則請(qǐng)寫(xiě)在背面）稱(chēng)謂姓名出生（年月日）學(xué)歷職業(yè)聯(lián)絡(luò)電話(huà)健康狀況病友的兄弟姊妹情況：（不含自己）沒(méi)有 有 位，罹病 位病友的婚姻情況：未婚已婚離婚喪偶病友生育子女?dāng)?shù)：沒(méi)有 有 位，罹病 位病友的教育現(xiàn)況：已畢業(yè)（學(xué)校科系： ）尚未就學(xué)（因?yàn)椋耗挲g未到無(wú)法就學(xué)其他： ）在學(xué)（學(xué)?？葡担海┎∮训木蜆I(yè)現(xiàn)況：就業(yè)中（職業(yè)： ）未就業(yè)（因?yàn)椋耗挲g不適合在學(xué)家庭其他原因： ）需要就業(yè)協(xié)助（說(shuō)明： ）（本處由工作人員填寫(xiě)）收件日期簽章：建檔日期簽章：填表日期： 年 月 日病友家庭的主要經(jīng)濟(jì)提供者：病友本身 父親 母親 配偶 兄弟姊妹 其他（來(lái)源： ）病友家庭的主要經(jīng)濟(jì)提供者現(xiàn)在的就業(yè)情形：就業(yè)中 未就業(yè)病友的主要照顧者：父親 母親 兄弟姊妹 配偶 子女 自己 看護(hù) 其他： 姓名聯(lián)絡(luò)電話(huà)、手機(jī)： 病友是否接受過(guò)本會(huì)醫(yī)療補(bǔ)助或生活救助：沒(méi)有有，接受補(bǔ)助項(xiàng)目為：醫(yī)療補(bǔ)助： 次，共 元（接受補(bǔ)助日期： ）生活救助： 次，共 元（接受補(bǔ)助日期： ）病友是否接受過(guò)其他單位補(bǔ)助：沒(méi)有 有，補(bǔ)助單位/項(xiàng)目/金額如下：?jiǎn)?位 名 稱(chēng) 補(bǔ)助項(xiàng)目 金額病友是否已經(jīng)加入任何社會(huì)福利團(tuán)體或病友團(tuán)體：沒(méi)有 有，團(tuán)體名稱(chēng)：1. 協(xié)助項(xiàng)目： 2. 協(xié)助項(xiàng)目： 病友或家屬是否希望收到本會(huì)的會(huì)訊或疾病衛(wèi)教單張：是 否病友或家屬方便聯(lián)絡(luò)時(shí)間：上午， 時(shí)段；下午， 時(shí)段；晚上， 時(shí)段；假日， 時(shí)段；其他：病友或家屬配合本會(huì)宣導(dǎo)活動(dòng)而接受傳播媒體採(cǎi)訪(fǎng)的意願(yuàn)：願(yuàn)意 不願(yuàn)意病友或家屬目前需要協(xié)助的困擾：(可複選，並請(qǐng)儘量說(shuō)明)疾病治療的相關(guān)問(wèn)題（請(qǐng)說(shuō)明： ）疾病的藥物及營(yíng)養(yǎng)品問(wèn)題（請(qǐng)說(shuō)明： ）社會(huì)福利問(wèn)題（重大傷病卡取得問(wèn)題、身心障礙手冊(cè)取得問(wèn)題、其他 ）早期療育相關(guān)問(wèn)題（請(qǐng)說(shuō)明： ）就學(xué)相關(guān)問(wèn)題（請(qǐng)說(shuō)明： ）就業(yè)相關(guān)問(wèn)題（請(qǐng)說(shuō)明： ）安養(yǎng)相關(guān)問(wèn)題（請(qǐng)說(shuō)明： ）情緒、心理相關(guān)問(wèn)題（請(qǐng)說(shuō)明： ）生活、經(jīng)濟(jì)相關(guān)問(wèn)題（請(qǐng)說(shuō)明： ）其他（請(qǐng)說(shuō)明： ）病友的主治醫(yī)師群：（請(qǐng)儘量填寫(xiě)，可註明各醫(yī)院或科別的醫(yī)師）主治醫(yī)師： 醫(yī)院名稱(chēng) / 科別： 醫(yī)院 科 聯(lián)絡(luò)電話(huà)：（ ） 主治醫(yī)師： 醫(yī)院名稱(chēng) / 科別： 醫(yī)院 科 聯(lián)絡(luò)電話(huà)：（ ） 主治醫(yī)師： 醫(yī)院名稱(chēng) / 科別： 醫(yī)院 科 聯(lián)絡(luò)電話(huà)：（ ） 主治醫(yī)師： 醫(yī)院名稱(chēng) / 科別： 醫(yī)院 科 聯(lián)絡(luò)電話(huà)：（ ） 復(fù)健、物理治療等機(jī)構(gòu)（請(qǐng)儘量填寫(xiě)，如果沒(méi)有就省略）機(jī)構(gòu)名稱(chēng)： 協(xié)助內(nèi)容： 聯(lián)絡(luò)電話(huà)：（ ） 機(jī)構(gòu)名稱(chēng)： 協(xié)助內(nèi)容： 聯(lián)絡(luò)電話(huà)：（ ） 病友的疾病過(guò)程描述：（請(qǐng)您儘量填寫(xiě)，或洽本會(huì)工作人員協(xié)助）發(fā)病的時(shí)間： 發(fā)病的過(guò)程： 目前的癥狀： 病友目前的疾病醫(yī)療情形：（請(qǐng)您儘量填寫(xiě)，或洽本會(huì)工作人員協(xié)助）就醫(yī)情形（治療、用藥等）： 其他情形（營(yíng)養(yǎng)控制、復(fù)?。?病友有使用特殊藥品需求：沒(méi)有 有，藥名：病友有食用特殊營(yíng)養(yǎng)品需求：沒(méi)有 有，營(yíng)養(yǎng)品名：您有話(huà)想說(shuō)：（歡迎自由抒發(fā)）證件黏貼表如果您有現(xiàn)成的診斷證明書(shū)和以下證件，可以影印一份給我們，讓我們以後能提供正確的疾病知識(shí)及適合的服務(wù)給您；另外，為讓工作人員能認(rèn)識(shí)您，也請(qǐng)您儘量能夠提供一張照片，好讓我們能透過(guò)照片認(rèn)識(shí)您。【重大傷病卡】正面影本黏貼處【殘障手冊(cè)】正面影本黏貼處【近期生活照或二吋半身照】黏貼處備註：診斷證明書(shū)（影本）請(qǐng)裝訂在後說(shuō)明：（1）本表由病友填寫(xiě)。（2）工作人員在初步確認(rèn)疾病符合本會(huì)服務(wù)範(fàn)圍後提供本表，該病類(lèi)負(fù)責(zé)社工員收件後，應(yīng)編號(hào)、歸檔、鍵入資料庫(kù)，並進(jìn)行需求評(píng)估。財(cái)團(tuán)法人罕見(jiàn)疾病基金會(huì)第三屆ONE BY ONE罕見(jiàn)疾病獎(jiǎng)助學(xué)金申請(qǐng)書(shū) (基本資料表) 編號(hào)：姓 名性 別出生年月日就讀（畢）學(xué)?？葡?年級(jí)/班別興趣/專(zhuān)長(zhǎng)現(xiàn)況（擬進(jìn)修者）電子信箱聯(lián)絡(luò)電話(huà)/手機(jī)通訊地址疾病名稱(chēng)身障手冊(cè)/類(lèi)別重大傷病卡病名障礙等級(jí)推薦人/關(guān)係單位/聯(lián)絡(luò)電話(huà)申請(qǐng)獎(jiǎng)項(xiàng)清寒助學(xué)金 成績(jī)優(yōu)良獎(jiǎng)學(xué)金 認(rèn)真負(fù)責(zé)獎(jiǎng)學(xué)金傑出才藝獎(jiǎng)學(xué)金，才藝項(xiàng)目：進(jìn)修助學(xué)金，進(jìn)修項(xiàng)目：友善扶持獎(jiǎng)學(xué)金，扶持病友： 與病友關(guān)係： 成績(jī)進(jìn)步獎(jiǎng)學(xué)金 金榜題名獎(jiǎng)學(xué)金備審文件申請(qǐng)書(shū) 自傳 推薦函 病友資料表（未填過(guò)者）戶(hù)口名簿 近期生活照 重大傷病卡影本身心障礙手冊(cè)影本 醫(yī)師診斷證明書(shū) 成績(jī)單正本 個(gè)人才藝作品進(jìn)修證明文件 學(xué)生證（小學(xué)免） 清寒證明（中低收入戶(hù)證明） 其他：(如獎(jiǎng)狀) 除本會(huì)申請(qǐng)書(shū)、自傳及推薦函外，其他附件可用影本，證件及照片請(qǐng)黏貼於表格上。媒體採(cǎi)訪(fǎng)意願(yuàn)願(yuàn)意接受採(cǎi)訪(fǎng) 不願(yuàn)意接受採(cǎi)訪(fǎng) 其他 收件紀(jì)錄（本欄由本會(huì)人員填寫(xiě)）資料齊全需補(bǔ)件：補(bǔ)件通知：去函去電，聯(lián)絡(luò)人：注意事項(xiàng)一、申請(qǐng)文件請(qǐng)於民國(guó)94年10月31日前郵寄至本會(huì)，以郵戳為憑。二、申請(qǐng)資料請(qǐng)寄 104臺(tái)北市中山北路二段52號(hào)10樓 財(cái)團(tuán)法人罕見(jiàn)疾病基金會(huì) 病患服務(wù)組 范伊婷 社工員 收 信封右上角請(qǐng)?jiān)]明【申請(qǐng)獎(jiǎng)學(xué)金】字樣三、申請(qǐng)辦法與相關(guān)表格請(qǐng)參閱本會(huì)網(wǎng)站：http：/