《普外科典型病例》PPT課件VIP

普外科病例分析,病例1患者女，32歲，家住山區(qū)。10年前發(fā)現(xiàn)頸部增粗，未經(jīng)任何治療。近23年來，頸部增粗明顯，并感呼吸略有困難，但無聲音嘶啞及吞咽困難。自行觸摸，頸前可觸及多個結(jié)節(jié)，最大雞卵大，最小約卵黃大。曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷不詳，曾服“碘糖丸”治療，頸前腫物無明顯減小，故來我院就診。病人發(fā)病后，無發(fā)熱及低熱盜汗，無多食善饑，無情緒易激動，體重?zé)o減輕，睡眠良好，二便無異常。體格檢查：體溫362C，脈搏70次min，血壓160100kPa(12075mmHg)。神志清楚，查體合作。頸部不對稱，左側(cè)局部隆起明顯，無頸靜脈怒張，頸動脈無異常搏動，頸前觸診，左側(cè)可觸及2個約50cmX40cmX40cm和30cmX30cmX20cm腫物；右側(cè)可觸及一個約10cmXl0cmXl0cm腫物，腫物可隨吞咽上下活動，邊界清晰，質(zhì)地中等度硬，活動良好，部分結(jié)節(jié)有波動感，無觸痛，無血管鳴，氣管偏向右側(cè)。胸廓無畸形，肺部檢查未見異常；心界不大，心各瓣膜區(qū)無雜音。腹平坦，未觸及腫物，其他未見異常。輔助檢查：甲狀腺攝131I率測定，2小時內(nèi)甲狀腺攝131I率為13，24小時攝131I率為30。甲狀腺B超檢查顯示雙側(cè)甲狀腺明顯增大，內(nèi)有多枚結(jié)節(jié)，最大直徑40cm，最小直徑10cm，部分結(jié)節(jié)內(nèi)見液性暗區(qū)。分析思考：(1)本病例的診斷及主要依據(jù)?(2)術(shù)前除一般檢查外還需哪幾項(xiàng)檢查?(3)術(shù)中需特別注意事項(xiàng)?(4)本病的鑒別診斷?,病例1解答(1)診斷：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。依據(jù)、病人家住山區(qū)有缺碘的可能，病情進(jìn)展緩慢，無甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的一系列癥狀，頸前可觸及腫大的甲狀腺，雙側(cè)可觸及多枚結(jié)節(jié)，邊界清，隨吞咽上下活動，T3、T4檢查，甲狀腺攝131I率正常。(2)本病應(yīng)行頸部及胸部X線檢查：因?yàn)椴∪擞泻粑щy，頸部X線檢查可了解氣管受壓情況及受壓部位，胸部X線檢查了解是否有胸骨后甲狀腺腫。(3)手術(shù)中需注意氣管受壓有無軟化，因病人術(shù)前有呼吸困難及氣管移位，所以可根據(jù)術(shù)前頸部X線檢查及術(shù)中所見判斷氣管有無軟化，當(dāng)甲狀腺大部切除后，軟化氣管失去支撐，可出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，如發(fā)生氣管軟化需將軟化氣管縫合在周圍組織上，防止術(shù)后窒息。(4)因甲狀腺借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上，還借左、右兩葉上極內(nèi)側(cè)的懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上，因此吞咽時甲狀腺隨之上、下移動。因該病人頸前腫物亦隨吞咽上下活動，故可排除頸部淋巴結(jié)結(jié)核、轉(zhuǎn)移癌等疾病。因病人頸前為多發(fā)結(jié)節(jié)，病情進(jìn)展緩慢，腫物質(zhì)軟、邊界清，無喉返神經(jīng)受壓等癥，可除外甲狀腺腺癌和甲狀腺腺瘤。,病例2患者女，28歲。2年前出現(xiàn)情緒急躁易激動，失眠，兩手顫動，多食善饑，體重減輕，心悸氣短，喜冷怕熱，同時出現(xiàn)grit艮球外突，到醫(yī)院就診，診斷為“甲亢”，給予“他巴唑”等藥治療。服藥后病情緩解，上述癥狀減輕，服藥2個月后停藥。3個月前，上述癥狀較前明顯加重，同時頸部明顯增粗，伴有稀便及大便次數(shù)增多，月經(jīng)不調(diào)，故再次來院就診，門診以“甲亢”收入外科治療。體格檢查：體溫368C，脈搏130次min，血壓187100kPa(14075mmHg)，神志清楚，查體合作。雙眼球突出，鞏膜無黃染。無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，甲狀腺彌漫性腫大，可觸及震顫，隨吞咽上下活動，無結(jié)節(jié)，無觸痛，可聽到血管鳴。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，雙肺叩診清音，聽診雙肺無干濕噦音。心界叩診不大，心率130次min，心律齊，心前區(qū)可聽到36級收縮期雜音。其余檢查未見異常。輔助檢查：T3、T4測定T360pmol/L，T440pmol/L。甲狀腺攝131I率測定2小時攝131I率為30，24小時攝131I率70，心電圖示竇性心動過速，130次min，電軸不偏。分析思考：(1)本病例的正確診斷及其依據(jù)?(2)術(shù)前須檢查的項(xiàng)目是什么?(3)本病人有無手術(shù)適應(yīng)證?(4)如手術(shù)治療，術(shù)前藥物準(zhǔn)備有幾種方法?需達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)有哪些?,病例2解答(1)診斷：原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)(簡稱原發(fā)甲亢)。依據(jù)：2年前出現(xiàn)甲亢癥狀，同時出現(xiàn)甲狀腺腫大、突眼，甲狀腺觸診對稱性增大，有震顫、血管鳴，T3、T4增高，甲狀腺攝131I率高峰提前，基礎(chǔ)代謝率(脈率130+脈壓差65)111為84。甲狀腺腫大與甲亢癥狀同時出現(xiàn)，甲狀腺無結(jié)節(jié)。突眼為原發(fā)性甲亢，基礎(chǔ)代謝率84為重度甲亢。(2)頸部X線攝片了解氣管受壓及移位，喉鏡檢查了解聲帶功能，病人晨起前，未活動時連測3天血壓、脈搏換算基礎(chǔ)代謝率，以了解甲亢程度，選擇手術(shù)時機(jī)。(3)本病為原發(fā)性重度甲亢，并且抗甲狀腺藥物治療后復(fù)發(fā)，手術(shù)治療是絕對適應(yīng)證。(4)術(shù)前藥物準(zhǔn)備需達(dá)到病人情緒穩(wěn)定，睡眠好轉(zhuǎn)，體重增加，脈率穩(wěn)定在每分鐘90次以下，基礎(chǔ)代謝率+20以下。藥物準(zhǔn)備有兩種方法：通?？砷_始用碘劑23周后便可進(jìn)行手術(shù)，僅少部病人服碘二周后癥狀減輕不明顯，可同時服用硫氧嘧啶類藥物，直至癥狀基本控制后停用硫氧嘧啶類藥物，仍繼續(xù)單獨(dú)服碘12周。也可先用硫氧嘧啶類藥物，待甲亢癥狀得到基本控制后停藥改服12周碘劑。(5)手術(shù)宜用局部麻醉，手術(shù)應(yīng)輕柔、細(xì)致嚴(yán)格止血，結(jié)扎甲狀腺上動脈應(yīng)緊貼甲狀腺上極，結(jié)扎下動脈應(yīng)遠(yuǎn)離腺體背面，防止損傷喉上及喉返神經(jīng)，切除腺體80一90，保留腺體約成人拇指末節(jié)大小。術(shù)后主要并發(fā)癥：術(shù)后呼吸困難和窒息。主要原因：切口內(nèi)出血壓迫氣管；喉頭水腫；氣管塌陷。喉返神經(jīng)損傷主要是手術(shù)操作直接損傷。少數(shù)是由于血腫壓迫或瘢痕組織的牽拉而發(fā)生。喉上神經(jīng)損傷多為結(jié)扎、切斷甲狀腺上動靜脈時，離開腺體上極較遠(yuǎn)，未加仔細(xì)分離，連同周圍組織大束結(jié)扎所致。手足抽搐手術(shù)時甲狀旁腺誤被切除，挫傷或其血液供給受累，都可引起甲狀旁腺功能低下。甲狀腺危象危象的發(fā)生多由于手術(shù)前準(zhǔn)備不夠，甲亢癥狀未被很好控制所致。,病例3患者女，48歲。一年前無意中發(fā)現(xiàn)左乳腺外上方有一豆粒大小的腫物，無疼痛，無紅腫，乳頭無溢液，未引起注意，未到醫(yī)院就診。此后，腫物逐漸增大，生長速度較快，但仍無局部紅、腫、熱、痛，乳頭仍無溢液，亦無低熱盜汗。自覺腫物增大至拇指頭大小，到醫(yī)院就診，門診以“左乳腺腫物”收外科住院治療。病人發(fā)病后無乳腺周期性疼痛，無明顯體重減輕，睡眠及飲食良好，二便正常。體格檢查：神志清楚，鞏膜無黃染，眼瞼無蒼白，無貧血貌，頸部及鎖骨上淺表淋巴結(jié)無腫大。雙側(cè)乳頭不對稱，左側(cè)略抬高，左側(cè)乳房外上象限可見局限性凹陷，表面可見桔皮樣外觀；在乳房外上象限可觸及一直徑25cm腫物，質(zhì)地較硬，邊界欠清楚，表面不光滑，活動度尚可，與胸肌無粘連。左側(cè)腋窩可觸及2個15cmXl5cm腫大的淋巴結(jié)，活動良好，無粘連，右側(cè)腋窩未觸及腫大淋巴結(jié)。胸廓無畸形，無壓痛，雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，雙肺叩診清音，聽診來聽到干濕噦音。心臟檢查未見異常。腹平坦、無壓痛，肝未觸及，肝上界在右鎖骨中線第5肋間，肝區(qū)無叩痛，聽診腸鳴音正常。輔助檢查：胸部X線攝片未見肺內(nèi)陰影，無肋骨破壞,B超檢查肝、腹腔未見異常。分析思考：(1)本病例的診斷及臨床分期?其依據(jù)是什么?(2)請解釋本病例乳房的局部體征?(3)乳房內(nèi)、外側(cè)的惡性腫瘤哪一個預(yù)后較差，為什么?(4)如何確定診斷及方法的選擇?(5)本病例的治療?,病例3解答(1)診斷：左乳癌期。依據(jù)：45歲女性左乳腺腫物1年生長較快、左乳外上象限局限性凹陷，并見皮膚桔皮樣改變，左乳外上方可觸及25cm大小腫物，質(zhì)硬，邊界欠清、表面不平，左側(cè)腋窩可觸及2枚腫大淋巴結(jié)，以上可為乳腺癌的診斷依據(jù)。因癌瘤長徑2cm5cm，同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)尚可推動，左鎖骨上無腫大淋巴結(jié)，胸部X線，肝臟腹腔B超未見轉(zhuǎn)移病灶，故無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根據(jù)T、N、M組合，可定為期乳癌。(2)局部皮膚凹陷是由于癌塊侵犯連接腺體與皮膚的Cooper韌帶，使韌帶收縮而失去彈性，導(dǎo)致癌塊表面皮膚凹陷；皮膚表面桔皮樣改變，癌塊生長，表面皮膚可因皮內(nèi)和皮下淋巴管被癌細(xì)胞堵塞而引起局部淋巴水腫，由于皮膚在毛囊處與皮下組織連結(jié)緊密，淋巴水腫時可見毛囊處出現(xiàn)多點(diǎn)凹陷。(3)乳癌轉(zhuǎn)移有直接浸潤、淋巴轉(zhuǎn)移、血運(yùn)轉(zhuǎn)移，其中以淋巴轉(zhuǎn)移最為主要，常見淋巴轉(zhuǎn)移途徑有兩條。癌細(xì)胞經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管侵人同側(cè)腋窩淋巴結(jié)，進(jìn)一步侵入鎖骨下淋巴結(jié)以至鎖骨上淋巴結(jié)；癌細(xì)胞向內(nèi)側(cè)侵入胸骨旁淋巴結(jié)繼而達(dá)到鎖骨上淋巴結(jié)。因乳癌原發(fā)部位與轉(zhuǎn)移途徑有一定關(guān)系，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，原發(fā)灶大多數(shù)在乳房外側(cè)部分，胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，原發(fā)灶大多數(shù)在乳房內(nèi)側(cè)部分，而胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后可直接轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)，而經(jīng)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者需經(jīng)鎖骨下淋巴結(jié)再轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)。鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。故乳房內(nèi)側(cè)部分的乳癌大多較外側(cè)部分的乳癌預(yù)后差。(4)因乳癌根治切除手術(shù)損傷較大，故術(shù)前必須明確診斷，各種特殊檢查方法，特別是活組織切片檢查對鑒別診斷有重要意義，因僅憑臨床表現(xiàn)，乳癌的確診率不超過70。活體組織切片最可靠，臨床懷疑乳癌者不宜應(yīng)用切取腫塊活組織，因可促使癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，應(yīng)連同少許鄰近組織完整地切下腫塊送檢，術(shù)前未確診者可在手術(shù)時先將腫物切除送冰凍切片檢查。但因冰凍切片準(zhǔn)確性差，術(shù)后應(yīng)常規(guī)石蠟切片檢查。(5)本病人可采用乳癌根治切除術(shù)，因統(tǒng)計顯示乳癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)者較少。術(shù)后常規(guī)化學(xué)藥物治療，因大多數(shù)病人在手術(shù)或放射治療時實(shí)際上有血運(yùn)性播散，只是未被發(fā)現(xiàn)，化療是必要的，全身性輔助治療降低術(shù)后復(fù)發(fā)率的40。本病例因有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因而在鎖骨上、胸骨旁及腋窩等區(qū)域進(jìn)行放療。因術(shù)后60一70的病人癌細(xì)胞中有甾體激素受體(激素依賴性癌細(xì)胞)。激素依賴性細(xì)胞的增長與甾體激素受體的存在密切相關(guān)、對陽性者應(yīng)用雌激素拮抗劑可有較好抑癌作用。,病例4患者男，53歲。平時從事體力勞動，于5年前，在一次勞動后右下腹出現(xiàn)輕度墜脹感，站立及勞動后癥狀加重。此后右下腹逐漸出現(xiàn)一包塊，開始為雞蛋黃大小，逐漸增大。在站立行走、勞動及咳嗽等增加腹壓時出現(xiàn)，平臥休息或用手可還納。曾到醫(yī)院就診，診斷為“疝氣”，予手術(shù)治療，但本人未同意。時而參加勞動，右下腹包塊逐漸增大，并進(jìn)入右側(cè)陰囊；最大如成人手拳大小，下墜感及疼痛逐漸加重，并出現(xiàn)還納困難。發(fā)病以來伴有消化不良，便秘等癥狀，故而住院治療。體格檢查：一般狀態(tài)良好。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，雙肺叩診清音，聽診雙肺未聽到干濕啰音，心臟檢查無異常。腹部無壓痛，移動性濁音陰性，腸鳴音亢進(jìn)，未聽到氣過水聲。站立可見右腹股溝區(qū)一腫物，能進(jìn)入陰囊，平臥或用手可部分還納，用手指通過陰囊皮膚伸人淺環(huán)，可觸及淺環(huán)擴(kuò)大并可通過二指尖，囑病人咳嗽時指尖有沖擊感。部分還納腫物后，用手指緊壓腹股溝深環(huán)，讓病人咳嗽，腫物并未增大，腫物質(zhì)地軟，叩診呈鼓音，可聽到腸鳴音。輔助檢查：腹部X線透視見腸管輕度積氣，未見液氣平面。分析思考：(1)本病例的診斷及依據(jù)?(2)本病人采取的術(shù)式及術(shù)中注意事項(xiàng)?(3)本病需與哪些主要疾病鑒別?(4)腹股溝斜疝和直疝術(shù)前的鑒別點(diǎn)有哪些?(5)哪一種術(shù)式均適用于腹股溝斜疝、直疝和股疝，其主要步驟如何?,病例4解答(1)診斷：右腹股溝斜疝，為后天性滑動性疝。依據(jù)：既往有重體力勞動史，勞動后有右下腹脹痛，逐漸出現(xiàn)一包塊，可進(jìn)入陰囊且可還納，外環(huán)增大，還納后壓迫內(nèi)環(huán)，疝不突出，以上可診斷為腹股溝斜疝。病人為成年以后出現(xiàn)腹股溝疝為后天性，疝還納不全，為滑動性疝。(2)本病人應(yīng)采用疝囊高位結(jié)扎及疝修補(bǔ)術(shù)。因本病人為較大的斜疝，應(yīng)采用McVay法修補(bǔ)。術(shù)中行疝囊切開時，因滑動性疝滑人部分可能是腸管或膀胱，故應(yīng)注意勿認(rèn)為是疝囊的一部分而被切開。(3)與本病鑒別的疾病有：睪丸鞘膜積液本病可進(jìn)入陰囊應(yīng)與睪丸鞘膜積液鑒別。鞘膜積液腫塊完全在陰囊內(nèi)，上界可以清楚摸到；腹股溝疝摸不到腫塊的上界。透光試驗(yàn)，鞘膜積液多為陽性而疝則多為陰性，腹股溝疝可摸到實(shí)質(zhì)感的睪丸，而鞘膜積液則摸不到。交通性鞘膜積液腫塊形狀與腹股溝斜疝相似，但在起床數(shù)小時后逐漸增大，擠壓腫物因積液被擠入腹腔，其體積逐漸縮小。精索鞘膜積液腫塊較小在腹股溝管內(nèi)，牽拉同側(cè)睪丸可見腫塊移動。隱睪腹股溝管內(nèi)下降不全的睪丸可被誤診為斜疝或精索鞘膜積液。隱睪腫塊較小，擠壓時可出現(xiàn)特有的脹痛感覺。如患側(cè)陰囊內(nèi)睪丸缺如，則診斷更為明確。急性腸梗阻腸管被嵌頓的疝可伴發(fā)急性腸梗阻，但不應(yīng)診斷為腸梗阻而忽略疝的存在。(4)腹股直疝與斜疝術(shù)前的鑒別點(diǎn)突出途徑斜疝經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)陰囊；直疝由直疝三角突出，不進(jìn)陰囊。疝塊外形斜疝為橢圓或梨形，上部呈帶蒂柄狀；直疝為半球形，基底較寬?；丶{疝塊后壓住深環(huán)，斜疝疝塊不再突出；而直疝疝塊仍可突出。(5)腹股溝直疝、斜疝、股疝都可采取McVay法修補(bǔ)。McVay法是在精索后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至恥骨梳韌帶上。,病例5患者男，27歲。騎自行車時被汽車撞傷，傷后感左季肋部疼痛，呈持續(xù)性，并逐漸擴(kuò)散全腹，伴有口渴、頭暈，不能行走。站立時，頭暈加劇，并有心悸、氣短，被他人急送到醫(yī)院。病人受傷后，無嘔血及血便，無明顯呼吸困難，未排尿。體格檢查：體溫368C，脈搏110次min，血壓12080kPa(9060mmHg)，急性痛苦面容，表情淡漠，回答問題尚準(zhǔn)確，面色蒼白，貧血貌。氣管居中，胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，左季肋部皮膚有腫脹，胸廓無擠壓痛，雙肺叩診清音，聽診呼吸音無減弱，未聽到干濕噦音。心界不大、各瓣膜區(qū)未聽到雜音。腹略脹，腹式呼吸減弱，全腹壓痛陽性，輕度肌緊張及反跳痛，肝脾未觸及；肝上界在右鎖骨中線第5肋間，移動性濁音陽性；腹部聽診腸鳴音減弱。輔助檢查：血常規(guī)WBC98X109L，Hbl05gL。分析思考：(1)本病例的診斷及依據(jù)?(2)為確定診斷還需進(jìn)行哪些檢查，最準(zhǔn)確的是哪一項(xiàng)?(3)本病人有無手術(shù)指征?術(shù)中應(yīng)注意的事項(xiàng)?(4)腹部閉合性損傷出現(xiàn)什么情況時需手術(shù)探查?,病例5解答(1)本病人為腹部閉合性損傷，實(shí)質(zhì)臟器破裂，脾破裂可能性大。診斷依據(jù)：有腹部外傷史；傷后腹痛以左季肋部為主，同時有口渴、心悸、頭暈、面色蒼白；血壓低(120100kPa)，脈快而弱，全腹輕度壓痛，反跳痛及肌緊張，移動性濁音陽性；血紅蛋白降低。(2)病人需要作的檢查：B超檢查可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液，脾臟增大及破裂；腹部X線檢查可除外空腔臟器破裂，如空腔臟器破裂可出現(xiàn)膈下游離氣體；腹腔穿刺可抽出不凝血，即可診斷為脾破裂；診斷性腹腔灌洗，如反復(fù)穿刺仍無肯定性結(jié)果，即可通過腹穿針把套管置人腹腔緩慢注入無菌生理鹽水，再吸出腹內(nèi)沖洗液。根據(jù)檢查結(jié)果可作出相應(yīng)診斷。以上檢查項(xiàng)目以腹腔灌洗術(shù)最為準(zhǔn)確，陽性率最高。(3)本病人因高度懷疑脾破裂，脾破裂一經(jīng)診斷原則上應(yīng)緊急手術(shù)處理，具體術(shù)式可根據(jù)術(shù)中情況而定。術(shù)中首先注意有無氣體溢出，有則提示胃腸道破裂。根據(jù)積血或積液的位置，初步估計是哪一類臟器損傷。首先處理出血臟器并控制活動出血，術(shù)中應(yīng)探查肝脾等實(shí)質(zhì)器官。同時探查有無膈肌破損，從胃開始逐段探查十二指腸第一部、空回腸、大腸、腸系膜。然后探查盆腔器官，再探查胃后壁和胰腺及十二指腸2、3、4段，防止遺漏。(4)在腹部閉合性損傷時除詢問病史、查體，常規(guī)化驗(yàn)檢查外，需進(jìn)行其他輔助檢查、腹部X線、腹部穿刺和診斷性腹腔灌洗術(shù)。X線檢查時如出現(xiàn)膈下游離氣體提示空腸臟器破裂即應(yīng)手術(shù)探查，如出現(xiàn)腹膜后積氣，可能有十二指腸或直腸中下段破裂亦應(yīng)探查。腹腔穿刺術(shù)如抽出不凝血，提示實(shí)質(zhì)臟器破裂，應(yīng)手術(shù)探查。如抽出胃、腸內(nèi)容，混濁腹水可推斷為空腔臟器破裂。如腹穿失敗應(yīng)行腹腔灌洗術(shù)，出現(xiàn)下列情況為陽性，應(yīng)考慮手術(shù)探查。1)灌洗液含肉眼可見的血液、膽汁、胃內(nèi)容物或證明是尿液。2)灌洗液顯微鏡下紅細(xì)胞計數(shù)超過01X1012/L或白細(xì)胞超過05X109/L。3)淀粉酶超過100索氏單位。4)灌洗液中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌者。,病例6患者男，30歲，汽車司機(jī)。不慎發(fā)生交通肇事，傷后有一過性神志不清，受傷經(jīng)過不詳，事后感上腹部劇烈的疼痛，呈持續(xù)刀割樣，向右肩及后背部放散。短時間內(nèi)腹部疼痛逐漸擴(kuò)至全腹，并出現(xiàn)頭暈、心悸，面色逐漸蒼白，惡心、嘔吐2次，嘔吐物為咖啡樣液體，量不多，被急送到醫(yī)院。病人傷后未排尿，未排大便。體格檢查：體溫365C，脈搏110次min，血壓140100kPa(10575mmHg)，呼吸22次min，急性痛苦面容，表情淡漠，面色蒼白，四肢濕冷。胸廓無畸形，胸式呼吸減弱，右季肋部及劍突下軟組織腫脹，胸廓無擠壓痛，雙肺叩診清音，聽診呼吸音無減弱，無干濕噦音。心界不大，心率110次min，心律齊，各瓣膜區(qū)無雜音。腹略脹，腹式呼吸減弱；全腹壓痛，反跳痛，肌緊張均陽性，肝脾未觸及；肝區(qū)叩痛陽性，肝上界在右鎖骨中線第5肋間，移動性濁音陽性，腸鳴音消失。腹部穿刺抽出不凝血并混有膽汁。輔助檢查：血常規(guī)WBC80X109LRBC4X1012L，Hbl00gL腹部X線顯示腹部腸管輕度積氣，膈下未見游離氣體，腹膜后可見積氣。分析思考：(1)本病例的診斷及診斷依據(jù)?(2)解釋本病的臨床癥狀和檢查所見?(3)手術(shù)中可能出現(xiàn)的情況，應(yīng)注意哪些臟器的損傷?(4)根據(jù)術(shù)中情況能否確定手術(shù)方法?(5)本病人可能出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥有哪些?,病例6解答(1)診斷：肝破裂有上腹部外傷史有明顯失血表現(xiàn)，如口渴、心悸、面色蒼白、脈搏110次min、血壓1209OkPa，有腹腔積血體征，移動性濁音陽性、腹腔抽出不凝血混有膽汁。胰腺和十二指腸破裂因病人外傷時有腹部橫向的擠壓傷的可能(被汽車方向盤擠傷)因十二指腸和胰腺被擠在脊柱上有破裂可能，傷后有劇烈腹痛，并向后腰部放散，有嘔吐咖啡樣液體，X線見腹膜后大量積氣。(2)臨床癥狀和檢查所見：面色蒼白為失血表現(xiàn)，血壓下降為肝破裂后有大量血液流入腹腔造成失血表現(xiàn)。嘔吐咖啡樣液體是由于腹部橫向擠壓傷后十二指腸破裂出血進(jìn)入胃腸道，血液經(jīng)胃酸作用血紅蛋白還原呈咖啡色，嘔吐而出。不凝血內(nèi)含有膽汁，是由于肝破裂后，有較大膽管破裂，有膽汁流入腹腔X線見腹膜后有積氣十二指腸分為4段，大部分位于腹膜后，十二指腸損傷后腸管內(nèi)的氣體可溢至腹膜后。故X線檢查可見到腹膜后積氣。(3)根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)及術(shù)前診斷可能出現(xiàn)如下情況：肝破裂口較大，位置較深，可見到較大的膽管破裂有膽汁溢出。術(shù)中見到腹膜后血腫及積氣，根據(jù)以上情況可考慮為十二指腸和胰腺的破裂。術(shù)中注意探查十二指腸2、3、4段和胰腺是否有斷裂。(4)根據(jù)術(shù)中探查，可能選擇的術(shù)式：肝破裂較大如限于一葉能修補(bǔ)時可縫合修補(bǔ)，如不能修補(bǔ)，需行肝葉切除，如在肝門部損傷出血不易控制可考慮結(jié)扎肝固有動脈或其分支，術(shù)中應(yīng)縫扎破裂的膽管防止膽瘺。胰腺如斷裂，根據(jù)不同情況采取不同術(shù)式。在肝破裂較大止血不滿意，又無條件進(jìn)行較大手術(shù)的病人，用一些止血藥，大網(wǎng)膜、明膠海綿，填人裂口，用沙布條順序填人裂口，以達(dá)到壓迫止血，沙條遠(yuǎn)端置于腹腔外以利5天后取出，胰腺、主胰管未斷可行縫合修補(bǔ)。體尾部斷裂者可結(jié)扎胰頭側(cè)胰管，縫合斷面，尾側(cè)予以切除。胰頭部斷裂結(jié)扎頭側(cè)主胰管，體尾部與空腸行Roux-eny式吻合。十二指腸如有斷裂、破裂口不大行修補(bǔ)，大的裂口可覆蓋一段腸管，如有完全斷裂縫合后行胃空腸吻合。(5)術(shù)后并發(fā)癥：膽瘺；胰瘺；腸瘺；腹膜后嚴(yán)重感染；腹腔膿腫。,病例7患者男，27歲。近幾年因長期不能按時進(jìn)餐，漸感上腹部燒灼樣疼痛，疼痛多在餐后34小時或夜間發(fā)生，進(jìn)食及抗酸藥物能夠緩解。曾到醫(yī)院就診，經(jīng)住院治療一個月余，病情好轉(zhuǎn)而出院。此后每年春秋兩季上述癥狀多有發(fā)作，均自服藥物治療。近一年來疼痛發(fā)作時伴有嘔吐，開始嘔吐呈間歇性，疼痛好轉(zhuǎn)后嘔吐可緩解。但近一個月來，嘔吐呈持續(xù)性，嘔吐物為宿食，有酸臭味，不含膽汁，伴有消瘦，口渴無力，故住院治療。體格檢查：體溫368C，脈搏76次min，血壓160100kPa(12075mmHg)，神志清楚，消瘦體質(zhì)，皮膚彈性差，鞏膜無黃染。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，雙肺叩診清音，聽診無干濕噦音；心界不大，心律齊，各瓣膜區(qū)未聽到病理性雜音。腹部略隆起，上腹部可見胃型及蠕動波，上腹部輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及腫物，肝脾未觸及，肝區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，震水音陽性，腸鳴音略亢進(jìn)。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)WBC65X109L，RBC40X1012L，Hbl05gL。血電解質(zhì)測定：鉀32mmol/L，鈉135mmol/L，氯化物90mmolL，碳酸氫根28mmolL。X線鋇餐透視見胃高度擴(kuò)張，胃張力降低，鋇劑滯留在胃內(nèi)，12小時后仍未排出，胃內(nèi)殘留大量液體。分析思考：(1)本病人的初步診斷及依據(jù)?(2)嘔吐為何性質(zhì)，與其他性質(zhì)的嘔吐如何鑒別?(3)住院后需做哪些處置?(4)本病人的治療方法，根據(jù)診斷何種手術(shù)為宜?,病例7解答(1)診斷：十二指腸球部潰瘍合并幽門梗阻，等滲性脫水，低氯、低鉀性堿中毒。因病人有夜間及饑餓痛，疼痛有節(jié)律性及周期性，抗酸藥物治療有效，故可考慮為十二指腸潰瘍。因有反復(fù)進(jìn)行性加重的嘔吐而合并幽門梗阻，有輕度口渴、皮膚彈性差，血清化驗(yàn)檢查低鉀低氯，碳酸氫根增高。故有脫水、低氯、低鉀性堿中毒。(2)本病人的嘔吐是由于幽門完全梗阻所致。特點(diǎn)是嘔吐量大，多為宿食，有酸臭味，不含膽汁，需與下列疾病的嘔吐鑒別：活動性潰瘍所致幽門痙攣和水腫，梗阻為間歇性，嘔吐雖劇但胃不擴(kuò)大，嘔吐無宿食，無酸臭。經(jīng)藥物治療梗阻及潰瘍疼痛可減輕或緩解。胃癌所致幽門梗阻，病程較短，胃擴(kuò)張程度較輕、胃蠕動波少見。晚期可能觸及腫塊，X線鋇餐檢查可見胃竇部充盈缺損。十二指腸球部以下部位梗阻性病變，伴有嘔吐、胃擴(kuò)大和潴留，但其嘔吐物多含有膽汁，X線鋇餐檢查可確定梗阻性質(zhì)及部位。(3)住院后，行胃腸減壓，并每日用溫生理鹽水洗胃減輕胃組織水腫，避免愈合不良，輸血提高機(jī)體體質(zhì)，及時測定血清、鉀、鈉、氯及碳酸氫根，以利于補(bǔ)液糾正缺水和低氯，低鉀性堿中毒等代謝紊亂。(4)十二指腸球部潰瘍合并幽門梗阻是外科手術(shù)治療的絕對適應(yīng)證，術(shù)前應(yīng)根據(jù)診斷來決定手術(shù)術(shù)式。本病人為十二指腸球部潰瘍，應(yīng)采取畢式胃大部切除術(shù)。胃、十二指腸潰瘍伴有炎癥瘢痕粘連若采用畢工式，技術(shù)上常有困難，有時為防止吻合口張力過大，切除胃的范圍不夠就容易引起潰瘍復(fù)發(fā)。還可考慮用高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)加引流術(shù)。,病例8患者男，35歲。8小時前(晚飯后1小時)出現(xiàn)上腹部不適及隱痛，尚可忍受，半小時后突然出現(xiàn)上腹部劇痛，呈持續(xù)性刀割樣，向右肩及背部放散，惡心未吐，上腹部疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹，很快擴(kuò)散至全腹。5小時前自感腹痛略有減輕，隨后出現(xiàn)發(fā)熱，無寒戰(zhàn)，疼痛再次加重。病人既往有上腹部隱痛及返酸、噯氣史，有1次黑便。體格檢查：體溫378C，脈搏112次min，血壓12。080kPa(9060mmHg)，急性痛苦面容，面色蒼白，被動體位。鞏膜無黃染。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，雙肺叩診清音，聽診無異常。心界叩診不大，心率112次min，心律齊，各瓣膜區(qū)未聽到雜音。腹略脹，腹式呼吸減弱，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張均陽性，壓痛以上腹部為著，腹部呈“木板樣”硬，肝脾未觸及，肝濁音界未叩出、肝區(qū)無叩痛，移動性濁音陽性，無震水音，聽診腸鳴音消失。輔助檢查：血常規(guī)白細(xì)胞150X109/L，分葉粒細(xì)胞占80，淋巴細(xì)胞占20。血清淀粉酶128溫氏單位。腹部X線檢查見腹部腸管積氣，膈下可見游離氣體。分析思考：(1)診斷及依據(jù)?(2)本病例的鑒別診斷?(3)本病例的治療?。(4)本病例如手術(shù)治療應(yīng)采取什么術(shù)式?本病例可出現(xiàn)的并發(fā)癥有哪些?(5)病人出現(xiàn)臨床癥狀的病理基礎(chǔ)如何?,病例8解答(1)診斷：胃十二指腸潰瘍穿孔合并感染性休克，依據(jù)：突然發(fā)生的上腹劇痛呈刀割樣，從上腹很快擴(kuò)散到全腹。體征：腹式呼吸減弱，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張、呈“木板樣”強(qiáng)直；腹部壓痛以上腹部壓痛為著，移動性濁音陽性，腹部X線檢查可見膈下半月形游離氣體影。(2)鑒別診斷：急性胰腺炎，相似之處為突然發(fā)生的上腹劇烈疼痛，血壓下降、面色蒼白，脈細(xì)數(shù)，伴有嘔吐，也有早期刺激征，但急性胰腺炎疼痛偏于左上腹、早期腹膜刺激體征一般不明顯，發(fā)病前有暴餐史，檢查時沒有氣腹征，且血清淀粉酶測定超過256溫氏單位。急性闌尾炎：胃十二指腸穿孔時內(nèi)容物可沿升結(jié)腸旁溝流到右下腹，引起右下腹疼痛和壓痛可與闌尾炎相混淆，但急性闌尾炎一般沒有潰瘍穿孔那么嚴(yán)重，起病時逐漸加重，不伴休克體征，也無氣腹征。(3)治療原則：病人人院后，應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓，防止胃內(nèi)容物進(jìn)一步流入腹腔，輸液補(bǔ)充血容量抗休克，糾正水、電解介質(zhì)紊亂，給予靜脈抗生素抗感染。因本病人為飽食后穿孔并伴有休克癥狀，病情較重，不適宜非手術(shù)治療，快速術(shù)前準(zhǔn)備，急診手術(shù)治療。(4)一般手術(shù)方法有二類：單純穿孔縫合術(shù)和徹底的潰瘍手術(shù)，可根據(jù)病人的情況而定。單純性修補(bǔ)手術(shù)時間短，危險性較小，但以后因潰瘍未愈，需施行第二次徹底手術(shù)。本病人有嘔血黑便史，穿孔時間在12小時以內(nèi)，如補(bǔ)液后休克好轉(zhuǎn)，腹腔內(nèi)感染癥狀如不重，可施行胃大部切除術(shù)，徹底解決穿孔和潰瘍兩個問題。并發(fā)癥可分為二類：胃大部切除術(shù)后和胃十二指腸潰瘍穿孔后的并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后出血；十二指腸殘端破裂；胃腸吻合口破裂或瘺；術(shù)后梗阻；傾倒綜合征與低血糖綜合征；堿性反流性胃炎和吻合口潰瘍；營養(yǎng)性并發(fā)癥；殘胃癌。術(shù)后可出現(xiàn)的常見并發(fā)癥：術(shù)后腹腔膿腫；肺內(nèi)感染；術(shù)后腸粘連腸梗阻。(5)轉(zhuǎn)移性腹痛：胃十二指腸潰瘍穿孔后，從上腹開始，消化液可沿升結(jié)腸旁溝向下流至右下腹，引起右下腹疼痛。腹痛間歇性：急性穿孔后具有強(qiáng)烈刺激的胃十二指腸消化液及食物溢人腹腔，刺激腹膜引起化學(xué)性腹膜炎，腹痛劇烈，數(shù)小時后腹膜大量滲出液將消化液稀釋，腹痛可稍減輕，再往后，由于病原菌繁殖，演變?yōu)榧?xì)菌性腹膜炎，癥狀再次加重。腹部體征：穿孔后胃內(nèi)氣體可進(jìn)入腹腔，叩診時有肝濁音界縮小，X線檢查時可見膈下半月形游離氣體。,病例9患者男，36歲。長期不能按時進(jìn)餐，逐漸出現(xiàn)上腹部疼痛，為燒灼樣，無放散。疼痛無明顯節(jié)律性、多在餐后1小時左右開始，進(jìn)食及服用堿性藥物無明顯緩解。發(fā)病后曾到醫(yī)院住院治療(具體治療藥及方法不詳)，1個月后病情緩解出院。1年前，因工作勞累、緊張，再次出現(xiàn)上述癥狀。發(fā)病2天后，出現(xiàn)柏油樣便，共3次，每次黑便量約500g，便后感心悸，氣短及頭暈，故再次住院。住院經(jīng)輸血、補(bǔ)液、止血及其他治療。病情仍不穩(wěn)定，血壓12080kPa(9060mmHg)，脈快110次min，仍有少量嘔吐咖啡樣物及黑便，持續(xù)輸血約2000ml，后經(jīng)胃管內(nèi)注入冰凍正腎生理鹽水，出血逐漸停止，1周前，上腹腹部燒灼樣疼痛再次發(fā)作，并有少量黑便，故住外科要求手術(shù)治療。體格檢查：體溫368C，脈搏100次min，血壓160100kPa(12075mmHg)，神志清楚，鞏膜無黃染，輕度貧血貌。淺表淋巴結(jié)無腫大。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，雙肺叩診清音，聽診呼吸音無異常。心界不大，心律齊，各瓣膜區(qū)未聽到病理性雜音。腹平坦，腹式呼吸存在，無腹壁靜脈曲張，上腹部劍突下深壓痛，無肌緊張，無反跳痛，腹部未觸及腫物，肝脾未觸及，肝區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，無震水音，腸鳴音正常。輔助檢查：血常規(guī)WBC65X109L，RBC40X1012/L，Hbll0g/L。便常規(guī)潛血陽性。分析思考：(1)本病例的診斷、臨床特點(diǎn)及手術(shù)大致標(biāo)準(zhǔn)?(2)本病人胃鏡檢查的意義?(3)第一次出血時應(yīng)如何治療?為什么?(4)本病的分類，最常見部位及原因?(5)本病的手術(shù)原則?本病人應(yīng)選擇的術(shù)式，其特點(diǎn)如何?,病例9解答(1)診斷：胃潰瘍合并出血。因胃潰瘍癥狀無明顯節(jié)律性，進(jìn)食后疼痛不緩解。內(nèi)科治療后易復(fù)發(fā)，易出現(xiàn)潰瘍出血，穿孔惡變等。本病人的治療手段主要應(yīng)為手術(shù)治療。胃潰瘍手術(shù)大致指征：胃潰瘍經(jīng)過短期(46周)內(nèi)科治療無效，或愈合后復(fù)發(fā)，應(yīng)在第二次復(fù)發(fā)前手術(shù)；年齡已超過45歲的胃潰瘍病人；經(jīng)X線或胃鏡證實(shí)為較大潰瘍或高位潰瘍；不能排除或已證實(shí)有惡變者；以往有一次急性穿孔或大出血者。本病人手術(shù)治療應(yīng)為首選。(2)纖維胃鏡檢查意義：可確定診斷潰瘍發(fā)生的部位；可確定是否有惡變，有利于術(shù)式的選擇；可鑒別上消化道出血，因上消化道出血有多種原因，主要有二種：門脈高壓胃底食管破裂出血和胃十二指腸潰瘍出血。(3)該病人在第一次消化道出血時即有手術(shù)指征，因?yàn)槲笣冇腥缦虑闆r時應(yīng)手術(shù)治療：出血甚劇，短期內(nèi)而出現(xiàn)休克，說明出血來自較大血管，難以自止；經(jīng)短期(68小時)輸血(600900m1)后，而血壓、脈搏及一般情況仍未好轉(zhuǎn)，但停止輸血或輸血速度減慢后，癥狀又迅速惡化，或在24小時需要輸血量超過1000ml才能維持血壓和紅細(xì)胞壓積者，均說明出血仍在繼續(xù)，即應(yīng)迅速手術(shù)；不久前曾發(fā)生過類似的大出血；正在進(jìn)行胃十二指腸潰瘍藥物治療的病人，發(fā)生了大出血，表示潰瘍侵蝕性很大，非手術(shù)治療不易止血；病人年齡在60歲以上或伴有動脈硬化癥的胃十二指腸潰瘍的大出血，同時存在瘢痕性幽門梗阻或并發(fā)急性穿孔。(4)胃潰瘍可分：小彎潰瘍，多見，約占50；高位潰瘍，位于賁門附近；后壁潰瘍；復(fù)合潰瘍。由于小彎處胃粘膜皺襞光滑，薄而固定，易受粗糙食物損傷；又是液體食物必經(jīng)之路，常將粘液沖走；同時小彎粘膜受直接發(fā)自動脈弧的垂直終末分支營養(yǎng)，缺乏其他部位所有的豐富而廣泛的粘膜下層血管吻合網(wǎng)，其血液供應(yīng)顯然較差。上述原因構(gòu)成了胃小彎是胃潰瘍的好發(fā)部位。(5)本病人為胃潰瘍，治療原則為：治愈潰瘍，消滅癥狀，防止復(fù)發(fā)。術(shù)式應(yīng)選擇畢羅I式胃大部切除術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)操作較簡單，吻合后的胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，術(shù)后由于胃腸道功能紊亂而引起的并發(fā)癥較少。缺點(diǎn)是當(dāng)十二指腸潰瘍伴有炎癥，瘢痕或粘連時，采用這種方式技術(shù)上常有困難。,病例10患者男，55歲。近半年出現(xiàn)上腹部不適，伴有反酸、噯氣，食欲減退，未經(jīng)任何治療。此后上述癥狀經(jīng)常出現(xiàn)，在當(dāng)?shù)匕础皾儾　敝委?，病情有好轉(zhuǎn)。近一個月來，上腹部不適轉(zhuǎn)為疼痛，為持續(xù)鈍痛，向右后肩背部放散，并伴有消瘦，體重減輕，排黑便2次，量較小。既往健康。體格檢查：體溫365C，脈搏78次min，血壓160100kPa(12075mmHg)。輕度貧血貌，結(jié)膜略蒼白，鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)無腫大。胸廓無畸形，雙肺叩診無異常，聽診無干濕噦音。心界不大，心律齊，心各瓣膜區(qū)無雜音。腹平坦，腹式呼吸存在，上腹部劍突下輕度壓痛，無反跳痛、無肌緊張，腹部觸診未觸及包塊，肝脾未觸及，肝區(qū)無叩痛，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，移動性濁音陰性，無震水音，腸鳴音無異常。肛門指診未見異常。輔助檢查：血常規(guī)WBC68X109L，RBC50X1012L，Hbll0gL。腹腔B超肝臟無結(jié)節(jié)，腹腔淋巴結(jié)無腫大。胃鏡檢查可見胃竇部一個周邊緣不規(guī)則，隆起的潰瘍，3cmX3cm，潰瘍底部凹凸不平，蒼白糜爛，病理診斷為胃腺癌。分析思考：(1)早期胃癌的定義?本病人為何期胃癌?分型如何?(2)如何早期發(fā)現(xiàn)胃癌?(3)胃痛根治手術(shù)的原則?(4)術(shù)前鎖骨上、臍周淋巴結(jié)、肛門指診及肝臟B超的意義?,病例10解答(1)早期胃癌的定義：指所有局限于粘膜或粘膜下層的胃癌，不論其是否有淋巴轉(zhuǎn)移。本病人為進(jìn)展期胃癌。其分型為：塊狀型癌；潰瘍型癌；彌漫型癌。(2)胃癌的早期癥狀并不明顯，也沒有特殊性，容易被病人和醫(yī)務(wù)人員所忽略。為了早期發(fā)現(xiàn)胃癌，做好下列各點(diǎn)是重要的：對40歲以上，如以往無胃病史而出現(xiàn)上述早期消化道癥狀，或已有長期潰瘍史而近來癥狀更明顯或有疼痛規(guī)律性改變者，切不可輕易視為一般病情，必須進(jìn)行詳細(xì)的檢查；對有胃癌前期病變者，如胃酸減少或胃酸缺乏，萎縮性胃炎，胃潰瘍，胃息肉等，應(yīng)作定期隨診檢查，早期積極治療；近年來，胃癌早期發(fā)現(xiàn)率的提高，主要在于檢查手段的改進(jìn)和綜合應(yīng)用，X線鋇餐檢查、纖維胃鏡檢查和胃液細(xì)胞學(xué)檢查是三項(xiàng)關(guān)鍵性手段。據(jù)報道，三者的聯(lián)合應(yīng)用可提高早期診斷率到98。(3)胃癌根治術(shù)的原則是：按癌腫位置整塊地切除胃的全部或大部，以及大、小網(wǎng)膜和局部淋巴結(jié)，并重建消化道。鑒于癌腫沿胃壁蔓延一般可達(dá)5cm余，手術(shù)切除應(yīng)離癌腫邊緣68cm才算足夠。常見的胃竇癌根治手術(shù)切除的范圍是：小彎側(cè)切除線離癌腫上緣68cm，下緣達(dá)幽門下方23cm，大彎側(cè)切除點(diǎn)約位于脾門下，在腹腔動脈處結(jié)扎胃左動脈，從而整塊地切除連同淋巴結(jié)在內(nèi)的大、小網(wǎng)膜組織。淋巴結(jié)切除應(yīng)該清掃到第二站，即R2根治術(shù)式，但未超出粘膜內(nèi)范圍的早期胃癌，可施行Rl術(shù)式已足夠。(4)術(shù)前淺表淋巴結(jié)，肛門指診，肝臟B超的意義：胃癌的淋巴轉(zhuǎn)移是主要轉(zhuǎn)移途徑。但惡性程度較高的癌可以跳躍式轉(zhuǎn)移，一是通過胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移到左鎖骨上淋巴結(jié)，一是通過肝圓韌帶淋巴管轉(zhuǎn)移到臍周圍。體檢時如有上述淋巴結(jié)腫大提示胃癌已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。胃癌血行轉(zhuǎn)移可在術(shù)前B超發(fā)現(xiàn)肝有轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，提示胃癌已屬晚期；胃癌腹腔種植轉(zhuǎn)移至盆腔時，如行直腸指診可查到腫塊，已屬晚期，不宜行根治手術(shù)。,病例11患者男，32歲。2天前無任何原因出現(xiàn)腹部陣發(fā)性絞痛，位置不固定，疼痛時伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為腸內(nèi)容，混有膽汁，無糞臭、嘔吐量較大。伴有輕度腹脹，開始仍有少量排氣，排便。曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。X線檢查見腹腔腸管輕度積氣，未見液氣平面。收入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗炎、對癥治療。住院后病情無明顯緩解，陣發(fā)性腹痛進(jìn)一步加劇，每次疼痛時間延長，間隔時間變短，嘔吐頻繁，飲水進(jìn)食后均可引起嘔吐，同時肛門排氣，排便停止。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以“機(jī)械性腸梗阻”轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。轉(zhuǎn)診時肌注止痛藥一支(藥名不詳)。既往有腹部外傷史。體格檢查：體溫375C，脈搏100次min，血壓140100kPa(10575mmHg)，表情淡漠，問話回答尚準(zhǔn)確。雙側(cè)胸部呼吸運(yùn)動對稱，雙肺聽診無異常，心率100次min，心律齊，心臟各瓣膜區(qū)無雜音。腹略脹，可見腸型及蠕動波，臍周輕度壓痛，無明顯肌緊張及反跳痛，肝脾未觸及，腹部叩診鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音亢進(jìn)，可聽到氣過水聲。輔助檢查：血清鉀32mmol/L，鈉134mmolL，氯90mmol/L，碳酸氫根16mmolL腹部X線透視可見腹腔內(nèi)有多個液氣平面，呈階梯狀，液面直徑最大5cm。人院后經(jīng)胃腸減壓、補(bǔ)液、抗生素等治療，病人癥狀減輕。人院后4小時左右(當(dāng)晚10時)，病人腹痛加劇，持續(xù)時間延長，發(fā)作頻繁，值班醫(yī)生給予肥皂水灌腸及復(fù)方大承氣湯灌人胃管。經(jīng)上述治療，病人病情無明顯好轉(zhuǎn)。2小時后，病人腹痛呈持續(xù)性，一般狀態(tài)變差，脈細(xì)數(shù)，血壓下降，全腹明顯壓痛，反跳痛，肌緊張，腸鳴音減弱。胃腸減壓有血性液體。急診行手術(shù)探查。分析思考：(1)本病人人院時及手術(shù)前各應(yīng)診斷什么?(2)本病人治療過程中有何經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)?(3)本病其他合并癥有哪些?其病理基礎(chǔ)如何?(4)術(shù)前能否判斷出術(shù)中情況及可能采取的術(shù)式?(5)腸梗阻的綜合治療?,病例11解答(1)人院時診斷：粘連性單純性腸梗阻。依據(jù)：病人既往有腹部外傷史，可造成腹部創(chuàng)傷腸管粘連，病人發(fā)病后較早出現(xiàn)嘔吐，嘔吐頻繁，腹脹較輕，故可診斷為高位腸梗阻。人院時腹痛呈間歇性，無腹膜刺激征，一般狀態(tài)良好(可診斷為單純性腸梗阻)。術(shù)前診斷：絞窄性腸梗阻。因病人術(shù)前腹痛由間歇性轉(zhuǎn)為持續(xù)性，出現(xiàn)休克，有明顯腹膜刺激征，胃腸減壓引出血性液體。故術(shù)前診斷為絞窄性腸梗阻。(2)病人在轉(zhuǎn)診時曾肌注止痛劑，這是應(yīng)嚴(yán)格禁止的。對急腹癥診斷不詳需觀察的病人，如注射鎮(zhèn)痛藥，極易掩蓋病情，不利觀察。病人住院后腹痛加劇，病情轉(zhuǎn)重，當(dāng)時不能除外有腸穿孔或腸壞死，禁用灌腸治療，另外病人住院后腹痛加劇未引起值班醫(yī)生的高度重視，以致出現(xiàn)腸絞窄，致使手術(shù)時間延誤，手術(shù)前出現(xiàn)休克等并發(fā)癥，不僅增加手術(shù)風(fēng)險，也不利于術(shù)后恢復(fù)。(3)本病人合并有低鉀、低鈉、代謝性酸中毒及休克，體液喪失及因此而引起的水、電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡，是腸梗阻很重要的病理生理改變。急性腸梗阻病人由于不能進(jìn)食及頻繁嘔吐，大量丟失胃腸道液體，使水分及電解質(zhì)大量丟失，尤以高位腸梗阻為甚。另外，腸管過度膨脹，影響腸壁靜脈回流，使腸壁水腫和血漿向腸壁、腸腔和腹腔滲出，這些變化可以造成嚴(yán)重的缺水，并導(dǎo)致血容量減少和血液濃縮，以及酸堿平衡失調(diào)。(4)病人由手術(shù)前有明顯的腸絞窄及延誤手術(shù)時機(jī)，術(shù)中可能出現(xiàn)腸壞死，但需正確判斷是否有生機(jī)，如出現(xiàn)：腸壁已呈黑色并塌陷；腸壁已失去張力和蠕動能力，腸管呈麻痹、擴(kuò)大，對刺激無收縮反應(yīng)；相應(yīng)的腸系膜終末小動脈無搏動。則說明腸管已無生機(jī)，需進(jìn)行腸切除，腸吻合。(5)綜合治療：基礎(chǔ)療法胃腸減壓；矯正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡；防治感染和中毒。解除梗阻可分手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩大類手術(shù)治療可歸納為下述四種：解決引起梗阻的原因；腸切除腸吻合術(shù)；短路手術(shù)；腸造口或腸外置術(shù)。非手術(shù)治療除前述基礎(chǔ)療法外，還包括：中醫(yī)中藥治療，口服或胃腸道灌注生植物油、針刺療法，以及根據(jù)不同病因采用低壓空氣或鋇灌腸，經(jīng)乙狀腸結(jié)鏡插管，腹部按摩及顛簸療法等各種復(fù)位法。,病例12患者女，50歲。近半年來出現(xiàn)排便次數(shù)增多，排便由原來每天1次增至每天34次，時而出現(xiàn)腹瀉及便秘交替進(jìn)行。近2個月出現(xiàn)膿血便及粘液血便，同時伴有右中上腹部疼痛，為持續(xù)性鈍痛。曾到醫(yī)院就診，診斷為“慢性痢疾”，給予腸道抗生素治療。此后，大便次數(shù)有所減少，膿血便消失。近1個月來，上述癥狀重新出現(xiàn)并逐漸加重，疼痛轉(zhuǎn)為陣發(fā)性，排便后減輕。自覺無力、消瘦，食欲減退，并有低熱，故住院治療。體格檢查：體溫370C，脈搏86次min，血壓160100kPa(12075mmHg)。皮膚粘膜略蒼白，鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，聽診雙肺無干濕啰音；心界不大，心律齊，心臟各瓣膜區(qū)無雜音。腹略膨隆，未見胃腸型，右中上腹輕度壓痛，無反跳痛，無肌緊張，右中腹可觸及一包塊，邊界不清，活動度欠佳，肝脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音略亢進(jìn)，無氣過水聲，肛門指診未觸及腫物。輔助檢查：血常規(guī)WBC85X109L，RBC50X1012L，Hbl05gL腹部X線檢查腹腔腸管明顯積氣，右中上腹可見2個液氣平面；鋇劑灌腸可見升結(jié)腸鋇劑通過受阻，升結(jié)腸粘膜可見充盈缺損。分析思考：(1)診斷及依據(jù)?(2)結(jié)腸癌的病理分型及分期?(3)試分析左、右半結(jié)腸癌的臨床特點(diǎn)?(4)本病人的治療及手術(shù)切除范圍?(5)術(shù)前準(zhǔn)備如何進(jìn)行?,病例12解答(1)診斷：升結(jié)腸癌伴不全腸梗阻。依據(jù)：近期內(nèi)出現(xiàn)排便習(xí)慣改變或持續(xù)性腹部不適，隱痛或腹脹；糞便帶血、膿或粘液；體重減輕，乏力等；腹部腫塊；X線鋇劑灌腸可見升結(jié)腸鋇劑通過受阻，升結(jié)腸粘膜破壞充盈缺損；X線腹平透可見腹腔腸管明顯積氣，右中上腹有12個液氣平面。以上所見可診斷為升結(jié)腸癌伴不全腸梗阻。(2)病理分型：腫塊型；浸潤型；潰瘍型。分期：癌僅限于腸壁內(nèi)為DukesA期。又分為三個亞期，即癌僅限于粘膜內(nèi)者為A0期；穿透粘膜肌層達(dá)粘膜下層為Al期；累及腸壁肌層但未穿透漿膜為A2期。穿透腸壁但無淋巴轉(zhuǎn)移為B期。穿透腸壁且有淋巴轉(zhuǎn)移為C期。其中淋巴轉(zhuǎn)移僅限于癌腫附近如結(jié)腸壁及結(jié)腸旁淋巴結(jié)者為Q期；轉(zhuǎn)移至系膜和系膜根部淋巴結(jié)者為C2期。已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移，或廣泛侵及鄰近臟器無法切除者為D期。(3)左、右半結(jié)腸癌的臨床特點(diǎn)：右半結(jié)腸一般右側(cè)結(jié)腸癌以全身癥狀、貧血，腹部腫塊為主要表現(xiàn)；左半結(jié)腸左側(cè)結(jié)腸癌則以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等癥狀為顯著。(4)本病人治療手段應(yīng)采取右半結(jié)腸切除術(shù)。右半結(jié)腸切除術(shù)適用于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲的癌腫。對于盲腸和升結(jié)腸癌，切除范圍包括右半橫結(jié)腸、升結(jié)腸、盲腸，包括長約15-20cm的回腸末段，作回腸與橫結(jié)腸端端或端側(cè)吻合。對于結(jié)腸肝曲的癌腫，除上述范圍外，須切除橫結(jié)腸和胃網(wǎng)膜右動脈組的淋巴結(jié)。(5)術(shù)前準(zhǔn)備：常用的方法是口服腸道抗菌藥物、瀉劑及多次灌腸的辦法，如術(shù)前2日進(jìn)流質(zhì)飲食，口服腸道抗菌藥(如新霉素，磺胺胍及甲硝唑等)和瀉劑(如蓖麻油1030ml或硫酸鎂1520g，每日1次)，術(shù)前灌腸。,病例13患者女，36歲。因進(jìn)不潔食物而出現(xiàn)腹痛、腹瀉，開始腹痛位置在臍周，為持續(xù)性鈍痛，位置不固定，自行口服“氟哌酸”后，腹瀉停止，但腹痛卻較前加重，并逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹，無放散，疼痛變?yōu)槌掷m(xù)性，陣發(fā)性加劇，伴有惡心、嘔吐、乏力、頭暈及發(fā)熱，發(fā)病加重24小時后出現(xiàn)寒戰(zhàn)及高熱故來院治療。發(fā)病后病人無咳嗽、咯痰，有少量排氣排便。體格檢查：體溫385C，脈搏88次min，血壓16010OKPa(12075mmHg)，鞏膜無黃染，神志清楚，咽無紅腫，扁桃體無腫大。胸廓無畸形、雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，雙肺叩診清音，聽診無干濕噦音，心界不大，心臟各瓣膜區(qū)無雜音。腹平坦，腹式呼吸減弱，右下腹壓痛、反跳痛和肌緊張陽性，肝脾未觸及，肝區(qū)無叩痛，肝上界在右鎖骨中線第5肋間，移動性濁音陰性，無震水音，腸鳴音減弱。Rovsing試驗(yàn)陽性，腰大肌試驗(yàn)陽性，閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陰性。輔助檢查：血常規(guī)WBCl50X109/L，尿常規(guī)紅細(xì)胞34個HP。X線檢查腹部透視未見膈下游離氣體，未見腹腔積氣。分析思考：(1)診斷及主要依據(jù)?(2)試述本病人的臨床表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)?(3)闌尾的解剖特點(diǎn)?(4)本病的病理類型?(5)腰大肌、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽性的意義?,病例13解答(1)診斷：急性化膿性闌尾炎合并局限性腹膜炎。依據(jù)：轉(zhuǎn)移性右下腹痛；右下腹部定位壓痛。(2)臨床表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)：腹痛多起于臍周圍和上腹部，開始痛不甚嚴(yán)重，位置不固定，呈陣發(fā)性，這是闌尾阻塞后，管腔擴(kuò)張和管壁肌收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛。數(shù)小時后，腹痛轉(zhuǎn)移并固定在右下腹部，腹痛呈持續(xù)性加重，這是闌尾炎癥侵及漿膜，壁層腹膜受到刺激引起的體神經(jīng)定位疼痛。約7080急性闌尾炎具有這種典型的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)。(3)闌尾的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：管腔細(xì)窄、開口狹小，壁內(nèi)有豐富淋巴組織，系膜短，闌尾成弧形。(4)闌尾炎的病理類型：急性單純性闌尾炎闌尾外觀輕度腫脹，漿膜充血并失去光澤，表面附有少量纖維素性滲出物，腔內(nèi)亦有少量滲液。急性化膿性闌尾炎，亦稱蜂窩組織性闌尾炎此時炎癥加重，闌尾腫脹明顯，漿膜高度充血，有膿性滲出物附著。闌尾粘膜的潰瘍加大，管壁各層有小膿腫形成，腔內(nèi)亦有積膿。闌尾周圍的腹腔內(nèi)有稀薄膿液出現(xiàn)，形成局限性腹膜炎。壞疽性及穿孔性闌尾炎病變進(jìn)一步加劇時，闌尾管壁壞死或部分壞死，呈暗紫色或黑色。如管腔梗阻又合并管壁壞死時，23的病例可發(fā)生穿孔，穿孔部位多在闌尾根部或近端。穿孔后如感染繼續(xù)擴(kuò)散，則可引起急性彌漫性腹膜炎。闌尾周圍膿腫急性闌尾炎化膿壞疽時，大網(wǎng)膜可移至右下腹部，將闌尾包裹并形成粘連，出現(xiàn)炎性腫塊或形成闌尾周圍膿腫。(5)腰大肌試驗(yàn)陽性：說明闌尾位置較深或在盲腸后位靠近腰大肌處。閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽性，揭示闌尾位置較低，靠近閉孔內(nèi)肌。,病例14患者男，30歲。在一次睡眠中因腹部疼痛致醒，此時已感到全腹痛，呈持續(xù)性，刀割樣，以右下腹為著，伴發(fā)熱和寒戰(zhàn)，惡心、嘔吐2次，為胃內(nèi)容物，混有膽汁，無咖啡樣液體，有少量排氣，未排便。急送病房。體格檢查：體溫390C，脈搏105次min，急性痛苦面容，鞏膜輕度黃染，眼瞼無水腫，心肺檢查未見異常。腹略脹，腹式呼吸減弱，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張均陽性，但以右上及右下腹為著，肝肋下2cm，肝區(qū)輕度叩痛，移動性濁音陽性，肝上界在右鎖骨中線第5肋間，腸鳴音消失。輔助檢查：血常規(guī)WBCl60X109L,腹部X線檢查腹腔腸管積氣，未見液氣平面，未見膈下游離氣體。肝膽B(tài)超顯示肝臟增大，膽總管直徑08cm，肝內(nèi)膽管無擴(kuò)張，未見膽管