機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南ppt課件

機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南,中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會,第一部分人工氣道的選擇第二部分人工氣道的管理第三部分機(jī)械通氣目的和應(yīng)用指征第四部分無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）第五部分機(jī)械通氣基本模式第六部分結(jié)合臨床監(jiān)測調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)第七部分機(jī)械通氣的并發(fā)癥第八部分呼吸機(jī)撤離,表2001年ISFDelphi分級標(biāo)準(zhǔn),第一部分人工氣道的選擇,目的：是保持患者氣道的通暢，有助于呼吸道分泌物的清除及進(jìn)行機(jī)械通氣。應(yīng)用指征：取決于患者呼吸、循環(huán)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀況。結(jié)合患者的病情及治療需要選擇適當(dāng)?shù)娜斯獾馈?.,5,第一部分人工氣道的選擇,建立人工氣道推薦意見1：機(jī)械通氣患者建立人工氣道可首選經(jīng)口氣管插管（D級）氣管切開的選擇推薦意見2：短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者應(yīng)盡早選擇或更換為氣管切開（推薦級別：C級）,經(jīng)口氣管插管,經(jīng)鼻氣管插管,逆行氣管插管術(shù),經(jīng)口氣管插管適應(yīng)征：嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥，或其他原因需較長時間機(jī)械通氣，又不考慮氣管切開；不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)返流物或出血，有誤吸危險；下呼吸道分泌物過多或出血，且自主清除能力較差；存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食道瘺等嚴(yán)重影響正常呼吸；患者突然出現(xiàn)呼吸停止，需緊急建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣。,氣管切開術(shù)適應(yīng)征：,預(yù)期或需要較長時間機(jī)械通氣治療；上呼吸道梗阻所致呼吸困難，如雙側(cè)聲帶麻痹、有頸部手術(shù)史、頸部放療史；反復(fù)誤吸或下呼吸道分泌較多而且患者氣道清除能力差；減少通氣死腔，利于機(jī)械通氣支持；因喉部疾病致狹窄或阻塞而無法氣管插管；頭頸部大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷需行預(yù)防性氣管切開，以保證呼吸道通暢。高位頸椎損傷,經(jīng)皮氣管造口術(shù)（PCT）具有操作方法簡單、快捷，手術(shù)創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，臨床研究表明，與氣管切開術(shù)比較，有助于患者較早脫離呼吸機(jī)和減少ICU住院天數(shù)，以及減少并發(fā)癥的發(fā)生率，但臨床效果尚需進(jìn)一步研究。,.,9,第二部分人工氣道的管理,氣囊壓的監(jiān)測持續(xù)聲門下吸引氣道濕化呼吸機(jī)管路更換,一、氣囊壓的監(jiān)測維持高容低壓套囊壓力在25cmH2O-30cmH2O之間既可有效封閉氣道，又不高于氣管粘膜毛細(xì)血管灌注壓，可預(yù)防氣道粘膜缺血性損傷及氣管食管瘺、拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥。高容低壓套囊不需要間斷放氣。推薦意見3：有人工氣道的患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行氣囊壓力監(jiān)測（C級）,二、持續(xù)聲門下吸引,當(dāng)使用帶有側(cè)孔的氣管插管或氣管切開套管時，可進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引，以清除聲門下至插管氣囊之間的分泌物，又不損傷聲帶在長期進(jìn)行機(jī)械通氣的患者中持續(xù)聲門下吸引可延緩呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生，降低其發(fā)生率。Kollef的一項(xiàng)以343例心臟外科病人為對象的研究表明在進(jìn)行機(jī)械通氣的患者中行持續(xù)聲門下吸引可降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率。推薦意見4：有條件的情況下，建立人工氣道的患者應(yīng)進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引(B級),三、氣道濕化,機(jī)械通氣時的氣道濕化包括主動濕化和被動濕化。要求進(jìn)入氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到37攝氏度，相對濕度100%，以更好的維持粘膜細(xì)胞完整，纖毛正常運(yùn)動及氣道分泌物的排出，降低呼吸道感染的發(fā)生。近年來多個隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)得出結(jié)論人工鼻（熱濕交換器型）與加熱型濕化器比較在呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率上無明顯差異。推薦意見5：機(jī)械通氣時應(yīng)實(shí)施氣道濕化(C級),四、呼吸機(jī)管路更換,不應(yīng)以控制感染為目的常規(guī)更換通氣機(jī)管路。現(xiàn)有證據(jù)提示較長時間更換管路并不增加VAP的發(fā)生率，但關(guān)于管路使用的安全時間尚無定論。雖然目前VAP與管路中冷凝水的關(guān)系尚無定論，但應(yīng)避免管路中聚積過多的冷凝水，更要避免過多的冷凝水流向患者氣道或流入濕化罐，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時清除。推薦意見6：呼吸機(jī)管路不必頻繁更換，一旦污染則應(yīng)及時更換。（B級）,第三部分機(jī)械通氣目的和應(yīng)用指征,目的機(jī)械通氣的生理學(xué)作用：提供一定水平的分鐘通氣量以改善肺泡通氣；改善氧合；提供吸氣末壓（平臺壓）和呼氣末正壓（PEEP）以增加吸氣末肺容積（EILV）和呼氣末肺容積（EELV）；對氣道阻力較高和順應(yīng)性較低者，機(jī)械通氣可降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞。,應(yīng)用機(jī)械通氣可達(dá)到以下臨床目的糾正急性呼吸性酸中毒、糾正低氧血癥，降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞防止肺不張為安全使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕提供通氣保障穩(wěn)定胸壁,應(yīng)用指征符合下述條件應(yīng)實(shí)施機(jī)械通氣：經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化；意識障礙；呼吸形式嚴(yán)重異常，如呼吸頻率3540次/分或68次/分，或呼吸節(jié)律異常，或自主呼吸微弱或消失；血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和氧合障礙：PaO290%，應(yīng)保持最低的FiO2。,七、PEEP的設(shè)定設(shè)置PEEP的作用是使萎陷的肺泡復(fù)張、增加平均氣道壓、改善氧合，同時影響回心血量，及左室后負(fù)荷，克服PEEPI引起呼吸功的增加。PEEP常應(yīng)用于以ARDS為代表的I型呼吸衰竭，PEEP的設(shè)置在參照目標(biāo)PaO2和氧輸送的基礎(chǔ)上，與FiO2與VT聯(lián)合考慮，雖然PEEP設(shè)置的上限沒有共識，但下限通常在P-V曲線的低拐點(diǎn)（LIP）或LIP之上2cmnH2O;還可根據(jù)PEEPi指導(dǎo)PEEP的調(diào)節(jié)，外源性PEEP水平大約為PEEPi的80%，時以不增加總PEEP為原則。,第七部分機(jī)械通氣的并發(fā)癥,導(dǎo)管易位氣道損傷人工氣道梗阻氣道出血?dú)夤芮虚_的常見并發(fā)癥,早期并發(fā)癥：出血、氣胸、空氣栓塞、皮下氣腫和縱隔氣腫后期并發(fā)癥：切口感染、氣管切開后期出血、氣道梗阻、吞咽困難、氣管食道瘺、氣管軟化,1.人工氣道相關(guān)的并發(fā)癥,呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷呼吸機(jī)相關(guān)肺炎氧中毒呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全,2.正壓通氣相關(guān)的并發(fā)癥,低血壓與休克對心血管系統(tǒng)的影響心律失常對其他臟器功能的影響,3.機(jī)械通氣對肺外器官功能的影響,腎功能不全,消化系統(tǒng)功能不全,精神障礙,對于機(jī)械通氣患者，使用鎮(zhèn)靜劑時，應(yīng)對鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行評價。無論是間斷還是持續(xù)靜脈給藥，每天均需中斷或減少持續(xù)靜脈給藥的劑量，以使患者完全清醒，并重新調(diào)整劑量。機(jī)械通氣患者，不常規(guī)推薦使用肌松劑。,4.使用鎮(zhèn)靜劑與肌松劑相關(guān)的并發(fā)癥,第八部分、呼吸機(jī)撤離,推薦意見10：對機(jī)械通氣大于24小時不能撤機(jī)的患者，應(yīng)盡快尋找原因。（B級）,.撤機(jī)失敗的原因,.篩查試驗(yàn)包括下列四項(xiàng)、導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除；、氧合指標(biāo)：PaO2/FiO2150-300；PEEP5-8cmH2O；FiO20.4；pH7.25；COPD患者：pH7.30，PaO250mmHg，F(xiàn)iO20.35、血流動力學(xué)穩(wěn)定，沒有活動的心肌缺血，臨床上沒有顯著的低血壓（不需要或只需小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺5-10ug/kg/min）；、有自主呼吸的能力。,推薦意見11：實(shí)施機(jī)械通氣的原因被袪除后應(yīng)開始進(jìn)行撤機(jī)篩查試驗(yàn)（A級）,.自主呼吸試驗(yàn)?zāi)壳拜^準(zhǔn)確的預(yù)測脫機(jī)的方法是三分鐘SBT，當(dāng)患者情況超出下列指標(biāo)時應(yīng)中止SBT，轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣1淺快呼吸指數(shù)應(yīng)1052呼吸頻率應(yīng)8或35次/分3自主呼吸VT應(yīng)4ml/Kg4HR應(yīng)140次/分或變化20%，沒有新發(fā)的心律失常5氧飽和度應(yīng)90%,常用的耐受SBT的標(biāo)準(zhǔn),推薦意見12：通過篩查試驗(yàn)的患者，應(yīng)進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（SBT）（A級）,.氣道評估拔管失敗的原因與脫機(jī)失敗的原因不同拔管失敗原因常見于上氣道梗阻或病人氣道保護(hù)能力差、氣道分泌物清除能力不足氣管拔管后上氣道梗阻的風(fēng)險增加與機(jī)械通氣的時間、女性、創(chuàng)傷和反復(fù)或創(chuàng)傷性插管有關(guān)氣道通暢程度的評價；氣道保護(hù)能力的評價；推薦意見13：對通過SBT的患者應(yīng)評估氣道通暢程度和保護(hù)能力。(B級),氣道評估,.尋找SBT失敗的原因,常見的原因有括鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑使用不足、血容量不足、支氣管痙攣和心肌缺血。SBT失敗后之間，的機(jī)械通氣應(yīng)選擇設(shè)置恒定的支持水平，保證讓患者的呼吸肌充分休息，可以大大縮短訓(xùn)練的時間。所以在SBT失敗后的24小時，應(yīng)該讓肌肉休息、舒適（包括使用應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑）和避免并發(fā)癥，而不是積極的降低通氣支持的水平。推薦意見14：若SBT失敗，應(yīng)給予充分的通氣支持以緩解呼吸肌疲勞，并查找原因。(A級),.術(shù)后機(jī)械通氣患者的撤機(jī)術(shù)后患者24小時不能脫離呼吸機(jī)的主要原因是呼吸驅(qū)動力受到抑制和疼痛問題。適當(dāng)?shù)淖罴训逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療方案機(jī)械通氣策略有可能縮短機(jī)械通氣的時間。心臟術(shù)后患者的5個隨機(jī)對照試驗(yàn)證明，使用較低劑量的鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)靜藥物可提前拔管手術(shù)后患者的呼吸驅(qū)動力不夠時，可應(yīng)用模式。對那些短時間恢復(fù)自主呼吸的患者，可降低通氣支持水平，盡快撤機(jī)。推薦意見15：術(shù)后機(jī)械通氣患者應(yīng)使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療方案(A級),.長期機(jī)械通氣（）的撤機(jī),脫機(jī)失敗3個月，為長期機(jī)械通氣部分長期機(jī)械通氣的患者通過有計劃的鍛煉仍有脫機(jī)的希望不能脫機(jī)的患者應(yīng)制定終生的機(jī)械通氣方案推薦16：患者應(yīng)采用逐步降低機(jī)械通氣水平和逐步延長自主呼吸時間的脫機(jī)策略。(B級),.