擴(kuò)張型心肌病病例討論

.,1例擴(kuò)張型心肌病患者的病例討論,報(bào)告人單位報(bào)告人報(bào)告時(shí)間：2014年12月30日,.,患者基本信息,周某，男，32歲身高170cm，體重75kg，BMI25.95kg/m2住院時(shí)間：2014.11.19-2014.11.27,.,病史介紹,主訴：咳嗽、咳痰半月余，胸悶、氣短一周余現(xiàn)病史：患者半月余前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳少量白痰，有時(shí)痰中帶黃，自覺(jué)無(wú)發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)胸痛、心悸，稍有氣短，后至外院就診，考慮“上呼吸道感染”，予抗炎對(duì)癥（具體不詳），咳痰較前好轉(zhuǎn)，仍偶有咳嗽。一周余前患者活動(dòng)后感胸悶、氣短，休息后可緩解，夜間尚能平臥。自發(fā)病以來(lái)，患者食欲睡眠欠佳，大小便基本如常。,.,病史介紹,查體：T36.7P90次/分R18次/分BP130/70mmHg神清，呼吸稍促，頸靜脈無(wú)怒張，兩肺呼吸音粗，兩肺可及少許濕羅音，HR90次/分，心律齊，心尖部聞及2/6級(jí)收縮期雜音，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，雙下肢浮腫（+）。,.,病史介紹,輔助檢查：血常規(guī)（2014-11-16，本院）：WBC10.3109/L，RBC5.51109/L，CRP9mg/l。腎功能（2014-11-16，本院）：BUN7.7mmol/L，IgE19.2IU/ml。肺炎支原體培養(yǎng)（2014-11-16，本院）：陰性。栓溶二聚體（2014-11-16，本院）：正常。心電圖（2014-11-16，本院）：竇性心動(dòng)過(guò)速，左胸導(dǎo)聯(lián)高電壓，ST-T改變。心超（2014-11-17，本院）：左房（47mm）、左室增大（66mm），左室整體收縮活動(dòng)減弱（EF36%），二尖瓣輕度返流，右房增大、三尖瓣輕中度返流，肺動(dòng)脈壓力輕中度增高，心包積液（少量）。,.,病史介紹,既往病史：既往體檢發(fā)現(xiàn)“高血壓病”1年余，最高達(dá)160/110mmHg，未服用降壓藥，平時(shí)不監(jiān)測(cè)血壓。煙酒嗜好：吸煙7余年，平均10支/日，飲酒7余年，平均一天半瓶啤酒。家族史：無(wú)特殊。過(guò)敏史：否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。,.,病史介紹,入院診斷：擴(kuò)張性心肌病心功能-級(jí)高血壓病III級(jí)呼吸道感染,.,主要治療藥物,初始治療方案,Q1,.,診療日志,2014-11-19（D1）患者無(wú)發(fā)熱，無(wú)胸痛，無(wú)暈厥，無(wú)嘔血、黑便，食欲睡眠欠佳，大小便基本如常。查體：BP130/70mmHg，神清，呼吸稍促，頸靜脈無(wú)怒張，兩肺呼吸音粗，兩肺可及少許濕羅音，心率90次/分，心律齊，心尖部聞及2/6級(jí)收縮期雜音，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，雙下肢浮腫（+）。血常規(guī)（2014-11-19）：WBC8.9109/L，NE%77.6%，LY%19.3%，HGB152g/L，RBC5.641012/L，PLT250109/LCRP（2014-11-19）：4mg/L電解質(zhì)（2014-11-19）：K3.97mmol/L心肌酶譜（2014-11-19）：AST42U/L，CK79U/L，CK-MB13U/L，LDH660U/L,.,診療日志,2014-11-21（D3）氣促較前緩解，查體：BP120/80mmHg，HR95次/分，神清，呼吸稍促，頸靜脈無(wú)怒張，兩肺呼吸音粗，兩肺未及濕羅音，心律齊，心尖部聞及2/6級(jí)收縮期雜音，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，雙下肢稍浮腫。肝功能（2014-11-21）：ALT32U/L，AST27U/L，ALB35.5g/LTBIL21.5mol/L，DBIL10.4mol/L腎功能（2014-11-21）：BUN4.8mmol/L，CREA85.7mol/L，URIC524mol/L血脂分析（2014-11-21）：TC5.96mmol/L，TG1.62mmol/L，HDLC1.06mmol/L，LDLC3.96mmol/L甲狀腺三項(xiàng)（2014-11-20）：TSH1.2uIU/mL，F(xiàn)T34.45pmol/L，F(xiàn)T414.65ng/mL治療藥物加用：瑞舒伐他汀鈣（可定）10mgpoqn,.,診療日志,2014-11-24（D5）胸悶、氣促較前好轉(zhuǎn)，查體：BP121/88mmHg，神清，呼吸稍促，頸靜脈無(wú)怒張，兩肺呼吸音粗，兩肺未及濕羅音，HR96次/分，心律齊，心尖部聞及2/6級(jí)收縮期雜音，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，雙下肢無(wú)浮腫。藥物治療方案調(diào)整：1米力農(nóng)使用次數(shù)由bid改為qd2停美托洛爾片，用美托洛爾緩釋片23.75mgpoqd替代,Q2,.,診療日志,2014-11-26（D7）患者今無(wú)不適主訴，查體：BP114/76mmHg，神志清，呼吸平，兩肺呼吸音粗，兩肺未及啰音，HR80次/分，律齊，心尖部聞及2/6級(jí)收縮期雜音，腹軟，無(wú)壓痛，雙下肢不腫。血常規(guī)（2014-11-25）：WBC9.5109/L，NE%53.2%，LY%36.2%，HGB160g/L，RBC5.741012/L，PLT229109/LCRP（2014-11-25）：6mg/L腎功能（2014-11-25）：BUN6.2mmol/L，CREA82.1mol/L，URIC444.7mol/L電解質(zhì)（2014-11-25）：K4.73mmol/Lpro-BNP（2014-11-25）：371.3pg/ml心超：左室除側(cè)后壁外，余室壁收縮活動(dòng)減弱左房、左室增大，EF=45%。ECT：左室心腔擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)明顯減弱，左室收縮及舒張功能明顯減退，符合擴(kuò)張型心肌病改變。,.,診療日志,2014-11-26（D7）目前患者無(wú)明顯胸悶、氣促，病情平穩(wěn)，予出院帶藥休養(yǎng)，囑心內(nèi)科門診定期隨診。出院帶藥阿司匹林腸溶片(拜阿司匹林)0.1gpoqd培哚普利片(雅施達(dá))4mgpoqd呋塞米片(江蘇亞邦)20mgpoqd螺內(nèi)酯片20mgpoqd地高辛片0.125mgpoqd益心舒膠囊0.8gpotid瑞舒伐他汀鈣片（可定）10mg