冠心病社區(qū)健康管理服務(wù)規(guī)范PPT參考幻燈片

冠心病社區(qū)健康管理服務(wù)規(guī)范,北京市心血管疾病防治辦公室北京安貞醫(yī)院北京市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會,1,基礎(chǔ)知識,冠心病定義：,是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，由于冠狀動脈發(fā)生嚴(yán)重粥樣硬化造成管腔狹窄或阻塞，或在此基礎(chǔ)上合并痙攣、血栓形成加重管腔阻塞，引起營養(yǎng)心臟的冠狀動脈供血不足，心肌缺血、缺氧或發(fā)生梗死的一種心臟病。,冠心病分型：,（1）無癥狀型冠心??；（2）心絞痛型冠心??；（3）心肌梗死型冠心??；（4）缺血性心肌病型冠心?。唬?）猝死型冠心病。,2,心絞痛：,是由于暫時(shí)性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是冠心病最常見的表現(xiàn)。通常見于冠狀動脈至少一支主要分支管腔直徑狹窄在50%以上的患者，當(dāng)體力或精神應(yīng)激時(shí)，冠狀動脈血流不能滿足心肌代謝的需要，導(dǎo)致心肌缺血而發(fā)作心絞痛，休息或含服硝酸甘油可緩解。,正常冠脈,冠脈內(nèi)斑塊形成,管腔狹窄,3,心絞痛分型：,勞累性心絞痛,穩(wěn)定型心絞痛初發(fā)型心絞痛惡性型心絞痛,自發(fā)性心絞痛,臥位型心絞痛變異型心絞痛中間綜合癥梗死性心絞痛,混合性心絞痛,慢性穩(wěn)定性心絞痛：,指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無顯著變化。,4,急性冠脈綜合征（ACS）：,是一大類包含不同臨床特征、臨床危險(xiǎn)性及預(yù)后的癥候群，它們有共同的病理機(jī)制，即冠狀動脈硬化斑塊破裂、血栓形成，并導(dǎo)致病變血管不同程度的阻塞。根據(jù)心電圖有無ST段持續(xù)性抬高，可將ACS區(qū)分為ST段抬高和非ST段抬高兩大類，前者主要為ST段抬高心肌梗死，后者包括不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死。,5,經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）：,經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）是PCI的基本技術(shù)，它是經(jīng)股動脈或橈動脈途徑，通過一只頭端帶有精細(xì)球囊的導(dǎo)管，送入冠狀動脈血管內(nèi)狹窄病變處，在體外給球囊加壓，使球囊膨脹，撐開狹窄的血管壁，使這部分血管的血流恢復(fù)暢通，從而緩解心絞痛發(fā)作，挽救缺血心肌。但6個(gè)月內(nèi)再狹窄發(fā)生率達(dá)30%50%。臨床更為普及的是冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)，就是將一網(wǎng)絡(luò)狀的金屬支架縮緊，預(yù)裝在收緊的球囊外，在送達(dá)病變血管狹窄部位并準(zhǔn)確定位后，將金屬支架擴(kuò)張釋放，使其緊貼在血管內(nèi)壁上，支架支撐起了狹窄的血管，保證了血流的暢通。,6,裸金屬支架（BMS）,藥物洗脫支架（DES）,缺點(diǎn)：再狹窄，20%30%。,在金屬支架上涂一層藥物，使支架成為一個(gè)局部藥物釋放系統(tǒng)，預(yù)防再狹窄，再狹窄率10%。缺點(diǎn)：晚發(fā)血栓形成,植入的支架分為裸金屬支架（BMS）和藥物洗脫支架（DES）,7,冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）：,俗稱冠狀動脈搭橋，是治療冠狀動脈疾病的常用手術(shù)。是取一段自身血管，在主動脈和冠狀動脈狹窄或堵塞病變的遠(yuǎn)端之間做一主動脈與冠狀動脈的搭橋，從而使主動脈的血液通過移植的血管供應(yīng)到冠狀動脈狹窄或堵塞的遠(yuǎn)端，以恢復(fù)相應(yīng)心肌的血流供應(yīng)，改善心肌缺血、缺氧狀態(tài)，解除心絞痛、心肌梗死等癥狀。,8,冠心病發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素：,1.高血壓；2.年齡和性別：男性55歲，女性65歲；3.吸煙；4.血脂異常：總膽固醇TC5.7mmol/L（220mg/dl）或低密度脂蛋白膽固醇LDL-C3.6mmol/L（140mg/dl）或高密度脂蛋白膽固醇HDL-C1.0mmol/L（40mg/dl）；5.早發(fā)心血管病家族史：一級親屬發(fā)病年齡50歲；、6.腹型肥胖或肥胖：腹型肥胖：男性腰圍85cm，女性腰圍80cm；肥胖：體質(zhì)指數(shù)BMI28kg/m27.缺乏體力活動；8.高敏C反應(yīng)蛋白3mg/L或C反應(yīng)蛋白10mg/L。,9,服務(wù)對象,轄區(qū)內(nèi)所有慢性穩(wěn)定性心絞痛、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后和冠狀動脈旁路移植（CABG）術(shù)后的患者。,10,服務(wù)內(nèi)容,1.健康檔案的登記信息；2.門診就診的患者；3.從三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者；4.定期到居委會收集、核實(shí)的患者。,一、患者篩查途徑,11,慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的檢查項(xiàng)目,胸痛的評估：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及緩解方式。體格檢查：心率、血壓、體重指數(shù)、心臟聽診、頸動脈雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖、血脂、血紅蛋白、甲狀腺功能、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)，胸痛較明顯的患者查心肌肌鈣蛋白、肌酸激酶及同工酶。心電圖檢查胸部X線檢查超聲心動圖、核素心室造影心電圖運(yùn)動試驗(yàn)、心肌負(fù)荷顯像CT造影冠狀動脈造影,12,慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的藥物治療,改善預(yù)后的藥物,阿司匹林：75150mg/d氯吡格雷：維持劑量75mg/d受體阻滯劑：,13,4.調(diào)脂治療：首選他汀類藥物L(fēng)DL-C目標(biāo)值2.60mmol（100mg/dl）,14,5.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,15,減輕癥狀、改善缺血的藥物,受體阻滯劑硝酸酯類：,16,3.鈣拮抗劑,17,冠心病二級預(yù)防措施,阿司匹林（Aspirin）ACEIARB,A,受體阻滯劑控制血壓（BPControl）控制體重（BMIControl）,B,調(diào)脂治療（Cholesterol）戒煙（CigareteeQuitting）中醫(yī)中藥（ChineseMedicine）,C,控制糖尿?。―iabetesControl）合理膳食（Diet）補(bǔ)充復(fù)合維生素（Decavitamin）,D,健康教育（Education）運(yùn)動（Exercise）調(diào)節(jié)情緒（Emotion）,E,18,二、人群管理,1.慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的隨訪與管理,19,20,2.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）后患者的隨訪與管理,21,3.冠狀動脈旁路移植（CABG）術(shù)后患者的隨訪與管理,22,三、患者轉(zhuǎn)診,對符合下列指征的患者，向綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診。1.首次發(fā)生心絞痛；2.無典型胸痛發(fā)作，但心電圖ST-T有動態(tài)異常改變；3.首次發(fā)現(xiàn)的陳舊性心肌梗死；4.可疑心肌梗死；5.不穩(wěn)定心絞痛；6.有新近發(fā)生的心力衰竭；7.正在惡化的慢性心力衰竭；,23,8.需要調(diào)整治療方案者（1）心律失常治療藥物的調(diào)整；（2）經(jīng)強(qiáng)化藥物治療但仍有一般活動明顯受限；（3）需要藥物治療的危險(xiǎn)因素控制不理想；（4）需要介入治療；（5）需要外科搭橋手術(shù)治療；（6）抗凝治療藥物調(diào)整。9.需要作進(jìn)一步檢查者需要做運(yùn)動試驗(yàn)、核素成像檢查、超聲心動圖檢查、多層螺旋CT或冠狀動脈造影檢查等；10.病情穩(wěn)定的患者，定期到?？频某Ｒ?guī)隨訪；11.病人要求轉(zhuǎn)診。,24,有危險(xiǎn)因素?zé)o胸通且心電圖未見異常,已診斷為冠心病,可疑冠心病,健康教育,慢性穩(wěn)定性心絞痛患者,PCI或CABG術(shù)后患者,社區(qū)人群,年度評估,病情穩(wěn)定未發(fā)生事件者按原方案管理,出現(xiàn)新的臨床情況后，重新分層管理,發(fā)生急性冠脈綜合征,綜合醫(yī)院,每4-12個(gè)月隨訪一次，重點(diǎn)開展健康教育、危險(xiǎn)因素干預(yù)和提高病人自我管理能力,除了按照慢性穩(wěn)定性心絞痛患者隨訪管理外，還有特殊隨訪內(nèi)容（如抗凝和抗血小板藥物的應(yīng)用等）,服務(wù)流程,25,考核指標(biāo),（一）應(yīng)管理人數(shù)根據(jù)北京市冠心病發(fā)病率監(jiān)測結(jié)果的推算，第一年每1萬人口應(yīng)管理冠心病患者510例，以后逐年增加。,（二）規(guī)范管理率規(guī)范管理率=規(guī)范管理的冠心病人數(shù)/應(yīng)管理的冠心病人數(shù)100%,（三）冠心病事件率1.計(jì)算方法：年內(nèi)管理的冠心病患者發(fā)生的事件數(shù)占管理的冠心病患者人數(shù)的比例。2.計(jì)算公式：冠心病事件率=年內(nèi)發(fā)生冠心病的事件數(shù)/管理的冠心病人數(shù)100%注：冠心病事件是指急性冠脈綜合征、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）、冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）和冠心病猝死。,26,1.患者編號：2.登記時(shí)間：年月日3.姓名：4.冠心病類型：1=慢性穩(wěn)定性心絞痛2=經(jīng)皮冠狀動脈介入治療3=冠狀動脈旁路移植術(shù)5.首次診斷冠心病的時(shí)間：年月0=未診斷6.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（支架）的時(shí)間：年月0=未支架7.冠狀動脈旁路移植術(shù)（搭橋）的時(shí)間：年月0=未搭橋8.危險(xiǎn)因素和疾病伴隨情況：1=高血壓2=血脂異常3=糖尿病4=肥胖5=早發(fā)心血管病家族史6=腎病7=腦卒中,冠心病患者隨訪登記表（首頁）,27,患者編號：姓名：隨訪時(shí)間：年月日隨訪方式：1=面對面2=電話冠心病管理類型：1=慢性穩(wěn)定性心絞痛2=經(jīng)皮冠狀動脈介入治療3=冠狀動脈旁路移植術(shù)日常狀況評價(jià)1.體力活動水平是否下降？0=無下降1=下降2.對藥物治療能否耐受？0=能耐受1=不能耐受3.是否出現(xiàn)新的伴隨疾病？0=否1=是4.心絞痛發(fā)作的頻率或嚴(yán)重程度是否加重？0=沒有加重1=加重,冠心病患者隨訪登記表（附頁）,28,藥物治療5.阿司匹林1=按醫(yī)囑服藥2=未按醫(yī)囑服藥3=自行停藥4=無醫(yī)囑6.氯吡格雷：1=按醫(yī)囑服藥2=未按醫(yī)囑服藥3=自行停藥4=無醫(yī)囑7.華法令1=按醫(yī)囑服藥2=未按醫(yī)囑服藥3=自行停藥4=無醫(yī)囑8.阻滯劑1=按醫(yī)囑服藥2=未按醫(yī)囑服藥3=自行停藥4=無醫(yī)囑9.調(diào)脂治療1=按醫(yī)囑服藥2=未按醫(yī)囑服藥3=自行停藥4=無醫(yī)囑10.ACE抑制劑或ARB1=按醫(yī)囑服藥2=未按醫(yī)囑服藥3=自行停藥4=無醫(yī)囑11.硝酸酯類1=按醫(yī)囑服藥2=未按醫(yī)囑服藥3=自行停藥4=無醫(yī)囑12.鈣拮抗劑1=按醫(yī)囑服藥2=未按醫(yī)囑服藥3=自行停藥4=無醫(yī)囑13.降糖藥1=按醫(yī)囑服藥2=未按醫(yī)囑服藥3=自行停藥4=無醫(yī)囑,29,健康教育與行為干預(yù)14.您是否戒煙？1=是2=沒有，但比以前吸的少3=沒有，和以前一樣4=不吸煙或早就戒煙15.最近您飲食的口味是否變淡？0=沒有變淡1=變淡16.最近您飲食中的油和脂肪與以前相比：1=減少2=沒有變化3=增加17.最近您體力活動的狀況與以前相比1=減少2=沒有變化3=增加18.最近您是否按醫(yī)囑服藥？1=完全按照醫(yī)囑2=部分按照醫(yī)囑3=沒按照醫(yī)囑4=自行停藥,30,體格檢查19.體重公斤20.血壓：SBPmmHgDBPmmHg20.1血壓水平是否達(dá)標(biāo)？0=未達(dá)標(biāo)1=達(dá)標(biāo)21.脈搏：次/分鐘22.浮腫0=無1=有23.最近一次做心電圖時(shí)間：1=三個(gè)月內(nèi)2=半年內(nèi)3=1年內(nèi)4=1年以上,31,實(shí)驗(yàn)室檢查24.血脂24.1最近一次測血脂的時(shí)間1=三個(gè)月內(nèi)2=半年內(nèi)3=1年內(nèi)4=1年以上24.2檢查結(jié)果TCTGLDL-CHDL-C25.血糖25.1最近一次測空腹血糖時(shí)間1=三個(gè)月內(nèi)2=半年內(nèi)3=1年內(nèi)4=1年以上25.2血糖值25.3最近一次測糖化血紅蛋白時(shí)間1=三個(gè)月內(nèi)2=半年內(nèi)3=1年內(nèi)4=1年以上25.4糖化血紅蛋白值,32,26.腎功能26.1最近一次測腎功能時(shí)間1=三個(gè)月內(nèi)2=半年內(nèi)3=1年內(nèi)4=1年以上26.2檢查結(jié)果尿素氮肌酐尿微量白蛋白尿蛋白白蛋白/肌酐比27