自身免疫性疾病相關(guān)檢測(cè)

自身免疫性疾病相關(guān)檢測(cè),QingmaoGeng,自體免疫性疾病（Autoimmunedisease），亦作自體免疫問題，是一種人體內(nèi)自己的免疫系統(tǒng)攻擊自己身體正常細(xì)胞/組織/器官的疾病，就是正常的免疫能力下降，而異常的免疫能力卻突顯的一種問題。自身免疫病的特點(diǎn)：多數(shù)病因不明，常呈自發(fā)性或特發(fā)性；多數(shù)病程較長(zhǎng)，多呈反復(fù)發(fā)作和慢性遷延過程；某些具有遺傳傾向；多數(shù)疾病女性多于男性；多數(shù)患者血清中可以檢測(cè)到抗核抗體或其它自身抗體；,自身免疫性疾病,分類：系統(tǒng)性，組織器官特異性。目前主要的疾病包括：,主要疾病,涉及的科室：風(fēng)濕免疫科、皮膚科、呼吸內(nèi)科、血液科、腎內(nèi)科、消化科、骨科、保健科、神經(jīng)內(nèi)科等。,傳統(tǒng)定義：針對(duì)細(xì)胞核成分的自身抗體的總稱。廣義定義：針對(duì)細(xì)胞內(nèi)所有抗原成分的自身抗體的總稱。對(duì)ANA的理解不再局限于核成分，而是指核酸和核蛋白抗體的總稱ANA的靶抗原分布：細(xì)胞核整個(gè)細(xì)胞，包括細(xì)胞核、細(xì)胞漿、細(xì)胞骨架、細(xì)胞分裂周期蛋白等。ENA：抗可提取核抗原，包括RNP/Sm,Sm,SSA,SSB,Scl-70和Jo-1等六種靶抗原,抗核抗體的定義,抗核抗體主要檢測(cè)方法,間接免疫熒光法：最經(jīng)典，金標(biāo)準(zhǔn)！酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）：可定量免疫印跡法（WB）：特異性非常好線性酶免：兼顧特異性、敏感度放射免疫法：靈敏度好,抗核抗體的主要檢測(cè)方法,美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)(ACR)立場(chǎng)聲明,HEp-2細(xì)胞包含大約100至150種自身抗原其它初篩方法僅具有少量自身抗原(8-10),大約35%SLE患者和IFT-ANA陽(yáng)性患者在其它初篩實(shí)驗(yàn)中為陰性結(jié)果,建議：IFT-ANA仍然為ANA檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)!,ANA檢測(cè)間接免疫熒光法(IFT),抗原譜完整(細(xì)胞核、細(xì)胞漿)檢測(cè)ANA的金標(biāo)準(zhǔn)，具有很高的敏感性和特異性基質(zhì)組合:HEp-2細(xì)胞+靈長(zhǎng)類肝,根據(jù)產(chǎn)生的熒光模型、靶抗原的分布分類如下：,ANA,核均質(zhì)型：DNA、組蛋白和核小體等,核膜型：板層素、gp210等,核顆粒型,核仁型：Scl-70、RNA多聚酶、PM-Scl和原纖維蛋白等,核漿點(diǎn)型：著絲點(diǎn)、核點(diǎn)等,胞漿顆粒型：線粒體、Jo-1、核糖體等,胞漿纖維型：波形蛋白、原肌球蛋白和肌動(dòng)蛋白等,分裂期細(xì)胞陽(yáng)性：紡垂體、中間體、中心粒等,核糖核蛋白：Sm、nRNP、SS-A、SS-B,細(xì)胞核,細(xì)胞漿,Ku,細(xì)胞周期蛋白：I型（PCNA）和II型,抗核抗體熒光結(jié)果,熒光結(jié)果滴度的解讀,SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)（ACR2009年修訂）,ANA檢測(cè)的臨床意義,系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)期非活動(dòng)期藥物誘導(dǎo)的紅斑狼瘡混合性結(jié)締組織病（MCTD、Sharp綜合征）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥多發(fā)性肌炎及皮肌炎干燥綜合征慢性活動(dòng)性肝炎潰瘍性結(jié)腸炎其它風(fēng)濕病正常人,9510080100100100204020508595305070803040265-10,抗核抗體譜項(xiàng)目介紹,歐蒙印跡法實(shí)驗(yàn)原理,實(shí)驗(yàn)原理將抗原包被在固相膜片上，然后將膜片固定在合成膜條上。若樣本陽(yáng)性，血清/漿中的特異性抗體與固相上的抗原結(jié)合。結(jié)合的抗體與堿性磷酸酶標(biāo)記的抗人抗體結(jié)果。加入色原/底物液產(chǎn)生顏色反應(yīng)。依據(jù)所包被的抗原，可在相同條件下同時(shí)檢測(cè)多種抗體。,ANA-3G檢測(cè)項(xiàng)目,ANA-3G各項(xiàng)自身抗體的臨床意義,SLE,SjS,Scl,MCTD,PBC,PM/DM,話題:ANA全抗原檢測(cè)與特異性檢測(cè),全抗原檢測(cè)與特異性檢測(cè),HEp-2cells+primateliver,+,ANAprofile3G,協(xié)和醫(yī)院的臨床研究,協(xié)和醫(yī)院的臨床研究,SSAand/orRo52+(n=11),Histone+(n=1),Scl-70+(n=1),Jo-1+(n=1),M2+(n=1),協(xié)和醫(yī)院的臨床研究,最新研究,IFT為陰性時(shí)，LIA的符合率為74.8%LIA為陽(yáng)性時(shí)，IFT的符合率為81.1%,最新研究,IFT為陰性，而LIA為陽(yáng)性的206例患者中,最新研究,原文中的討論,最新研究,最終的結(jié)論,ACR的申明,熒光陽(yáng)性而靶抗原陰性,如果所有的已知靶抗原都是陰性，那做熒光檢測(cè)的意義是什么？,案例分析,47歲的中年婦女，臨床癥狀提示可能SLE，但ANA靶抗原檢測(cè)全部陰性。由于受到血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果的干擾，最終得出的診斷為皮膚結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎專家提出質(zhì)疑，要求用IFT方法重新檢測(cè)ANA，發(fā)現(xiàn)為強(qiáng)陽(yáng)性。根據(jù)ANA-IFT的陽(yáng)性結(jié)果，最終修正結(jié)果為SLE，由于正確的診斷，患者得到了良好的治療結(jié)論：不明靶抗原的ANA熒光陽(yáng)性，是具有診斷意義的。,案例分析,SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)（ACR2009年修訂）,慢性炎癥性結(jié)締組織病(CICTD),慢性炎癥性結(jié)締組織病(CICTD),SystemischerLupusErythematodes(SLE),干燥綜合征(SS),系統(tǒng)性硬化癥(SSc),RheumatoideArthritis(RA),多肌炎/皮肌炎(PM/DM),類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA),系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE),ANCA相關(guān)性血管炎,MPOandPR3,慢性炎癥性結(jié)締組織病(CICTD),慢性炎癥性結(jié)締組織病(CICTD),SystemischerLupusErythematodes(SLE),干燥綜合征(SS),系統(tǒng)性硬化癥(SSc),RheumatoideArthritis(RA),多肌炎/皮肌炎(PM/DM),類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA),系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE),ANCA相關(guān)性血管炎,MPOandPR3,侵犯皮膚和多臟器的一種全身性自身免疫病。某些不明病因誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生多種自身抗體(如抗核抗體等)，導(dǎo)致：自身抗體與相應(yīng)自身抗原結(jié)合為循環(huán)免疫復(fù)合物，通過III型超敏反應(yīng)而損傷自身組織和器官；抗血細(xì)胞自身抗體與血細(xì)胞表面抗原結(jié)合，通過II型超敏反應(yīng)而損傷血細(xì)胞。,系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）,臨床發(fā)病特點(diǎn)發(fā)病率:40/100,000(北歐);200/100,000(非洲);250,000(美國(guó))患者壽命:4年/50%(1950);15/80%(當(dāng)前);20歲診斷/35歲死亡幾率1:6,SLE各器官的表現(xiàn),關(guān)于SLE的診斷經(jīng)歷了很長(zhǎng)時(shí)間，其標(biāo)準(zhǔn)也不斷修正和完善，基本上存在4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：,SLE標(biāo)準(zhǔn),頰部紅斑：固定紅斑，扁平或高起，在兩顴突出部位，不累及鼻唇溝。盤狀紅斑：片狀高起的紅斑，粘附有角質(zhì)脫屑和毛囊栓，老的病變可發(fā)生萎縮性瘢痕。光過敏：對(duì)日光有不尋常的反應(yīng)引起皮疹，從病史得知或醫(yī)生觀察到?？谇粷儯航?jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般無痛性。關(guān)節(jié)炎：非糜爛性關(guān)節(jié)炎，累及2個(gè)或更多的外周關(guān)節(jié)，特征為壓痛、腫脹、積液。漿膜炎：a、胸膜炎明確的胸膜炎性疼痛史，經(jīng)醫(yī)生聽到摩擦音或有胸腔積液。b、心包炎心電圖（ECG）記錄，或心包摩擦音，或心包積液的證據(jù)。,1982年標(biāo)準(zhǔn),腎臟病變：a、持續(xù)性蛋白尿，尿蛋白的定量每日超過0.5g或定性實(shí)驗(yàn)+。b、細(xì)胞管型，可為紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆粒管型等或混合性。神經(jīng)病變：a、癲癇沒有誘發(fā)藥物或已知的代謝紊亂，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂。b、精神病沒有藥物影響或已知的代謝紊亂，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂。血液學(xué)改變：a、溶血性貧血伴有網(wǎng)織紅細(xì)胞增多。b、白細(xì)胞減少2次或多次低于4.0109/L。c、淋巴細(xì)胞減少2次或多次低于1.5109/L。d、血小板減少在沒有藥物影響下低于100109/L。,1982年標(biāo)準(zhǔn),免疫學(xué)異常：a、陽(yáng)性LE細(xì)胞反應(yīng)。b、抗DNA抗體和抗天然DNA抗體滴度異常。c、抗Sm抗體陽(yáng)性，存在抗Sm核抗原的抗體。d、假陽(yáng)性梅毒血清試驗(yàn)，至少持續(xù)6個(gè)月，并經(jīng)梅毒螺旋體固定試驗(yàn)或熒光螺旋抗體吸收試驗(yàn)證實(shí)?？购丝贵w：在任何恰當(dāng)時(shí)間和在沒有用藥誘發(fā)“藥物性狼瘡”綜合征的情況下，免疫熒光或其它相應(yīng)的試驗(yàn)檢測(cè)出抗核抗體滴度的改變。用于臨床研究鑒別病人，在任何觀察期間，如上述11條標(biāo)準(zhǔn)中有4條以上同時(shí)出現(xiàn)，可以認(rèn)為病人有系統(tǒng)性紅斑狼瘡。,1982年標(biāo)準(zhǔn),臨床標(biāo)準(zhǔn)急性或亞急性皮膚狼瘡表現(xiàn)；慢性皮膚狼瘡表現(xiàn)；口腔或鼻咽部潰瘍；脫發(fā)炎性滑膜炎，有2個(gè)外周關(guān)節(jié)腫痛或壓痛伴晨僵；漿膜炎；腎臟病變：尿蛋白0.5g/24h，或有RBC管型；神經(jīng)病變：癲癇發(fā)作或精神失常，多發(fā)性單神經(jīng)炎，脊髓炎，外周或顱神經(jīng)病變，腦炎溶血性貧血WBC4X109/L至少一次，或淋巴細(xì)胞0.10；單神經(jīng)病變、多發(fā)性單神經(jīng)病變或多神經(jīng)病變；肺部浸潤(rùn)：游走性和一過性肺部浸潤(rùn)；副鼻竇異常：急、慢性副鼻竇炎，副鼻竇壓痛，或影像學(xué)提示副鼻竇混濁；病理：活組織檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈、小動(dòng)脈或靜脈周圍嗜酸性粒細(xì)胞聚集。（4）顯微鏡下多動(dòng)脈炎（MPA）：活檢示小血管的壞死性血管炎和(或)沒有明顯免疫沉積的腎小球腎炎；多個(gè)臟器受累；呼吸系統(tǒng)無肉芽腫炎癥。,臨床癥狀+病理活檢敏感性約80%，特異性90%,臨床實(shí)際應(yīng)用中的問題1（以WG為例）,1.傳統(tǒng)觀念：發(fā)病率低，無意識(shí)。,鼻塞、流涕、鼻出血耳鼻喉科咳嗽、咳痰、咯血呼吸科血尿、泡沫尿腎內(nèi)科甲狀腺受累內(nèi)分泌科.,康春燕,中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院南樓呼吸科.2010,誤診誤治（誤診率44%：中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院）,2.癥狀不典型，涉及科室多：,鼻損害：擬診鼻疾病8例，3例做過鼻中隔、鼻甲、鼻竇等切除術(shù)。當(dāng)療效不佳時(shí)，仍未考慮本病。,張孔.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)科.2010,病歷-WG,男，50歲。因發(fā)熱、咳嗽、右下胸部疼痛3個(gè)月，左耳流膿伴同側(cè)頭痛6天入我院。3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，右下胸痛，體溫38.5左右，伴咳嗽、咳少量白痰，當(dāng)?shù)啬[瘤醫(yī)院查血常規(guī)正常，多次痰找結(jié)核桿菌陰性，行胸部CT檢查示右下肺斑片狀陰影，行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢，病理報(bào)告為炎性改變。對(duì)癥治療20余天，體溫下降，胸痛緩解，復(fù)查胸部CT病灶無明顯吸收。為明確診斷行右下肺葉切除術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告為炎性假瘤，術(shù)后無發(fā)熱，有輕微咳嗽，咳少許膿痰，出院。,北京大學(xué)深圳醫(yī)院，臨床誤診誤治，2007,出院第3天出現(xiàn)發(fā)熱，左耳疼痛、流膿，左側(cè)頭痛，咳嗽加重，再次入我院。查體：體溫37.7，脈搏88/min，呼吸20/min，血壓120/80mmHg。意識(shí)清，左耳道內(nèi)紅腫、流膿，淺表淋巴結(jié)不大，胸部切口紅腫，無流膿，兩肺呼吸音弱，左下肺有濕啰音，心率88/min，律齊。查血白細(xì)胞12109/L，中性粒細(xì)胞0.95，血紅蛋白114g/L，紅細(xì)胞沉降率140mm/h；尿蛋白(-)，隱血(2+)；肝腎功能正常；抗鏈球菌溶血素O正常，類風(fēng)濕因子127Ku/L(正常參考值021Ku/L)，C反應(yīng)蛋白16.9mg/L(正常參考值08mg/L)。復(fù)查胸部CT示右上、左下肺部出現(xiàn)陰影。診斷：1.化膿性中耳炎；2.右下肺切除術(shù)后切口感染；3.肺部感染。,病歷-WG,病歷-WG,予左氧氟沙星抗感染治療,，并于入院第3天行左乳突根治術(shù)，術(shù)中見乳突氣房充滿肉芽腫及膿液，聽骨被肉芽腫包圍。術(shù)后病理報(bào)告：慢性中耳炎，膿液、血液培養(yǎng)均陰性。術(shù)后仍發(fā)熱，咳嗽、咳痰癥狀加重，痰中帶血絲，胸部切口化膿滲膿液。復(fù)查胸部CT示兩肺有多個(gè)大的團(tuán)塊狀病灶。考慮金黃色葡萄球菌感染，予萬古霉素抗感染及支持、對(duì)癥處理。,查c-ANCA(+)，PR3(+)，MPO(+)。結(jié)合病人胸部陰影特點(diǎn)，中耳化膿及ANCA陽(yáng)性，尿隱血(2+)，考慮WG。予潑尼松30mg，每日1次口服；環(huán)磷酰胺1g，每日1次靜脈滴注，后改用環(huán)磷酰胺50mg，每日1次口服。治療第3天體溫下降，咳嗽、咳痰癥狀緩解，切口流膿減少。行支氣管鏡檢查示左肺上下葉、右肺上葉及左側(cè)支氣管黏膜蒼白，左肺下葉背段C亞段有膿性分泌物，右側(cè)支氣管中間支氣管開口處黏膜隆起，凹凸不平，見一魚泡樣新生物，其上血管豐富，管腔高度狹窄，氣管鏡不能進(jìn)入，有中量膿性分泌物，取活檢，報(bào)告為WG。繼續(xù)上述治療，病人精神、癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，切口逐漸愈合，復(fù)查血象、尿常規(guī)正常，但仍有咳嗽，痰中帶血，帶潑尼松出院。,病歷-WG,組織活檢屬有創(chuàng)檢查術(shù)式，得到患者同意首先應(yīng)有較充分的理由?；顧z陽(yáng)性率：鼻腔活檢陽(yáng)性率不足50%（活檢部位的局限、取材組織小、人為致組織變態(tài)）：多次、多部位活檢。組織活檢并不能進(jìn)行病程跟蹤。,臨床實(shí)際應(yīng)用中的問題2,更大樣本量的驗(yàn)證,JohnH.2001_TestCharacteristicsofImmunofluorescenceandELISATestsin856ConsecutivePatientswithPossibleANCA-AssociatedConditions,ANCA在非AAV中的比例(2001),ANCA在非AAV中的比例(2003),DIMITRIOSVASSILOPOULOS,PrevalenceofAntineutrophilCytoplasmicAntibodiesinPatientsWithVariousPulmonaryDiseasesorMultiorganDysfunction.2003,ANCA與IBD（炎癥性腸?。?單位：/10萬,亞太地區(qū)炎癥性腸病處理共識(shí)意見，胃腸病學(xué)，2006.,慢性炎癥性腸?。–IBD）相關(guān)自身抗體,靶抗原陽(yáng)性率（%）潰瘍性結(jié)腸炎克隆恩病小腸杯狀細(xì)胞280pANCA767胰外分泌腺和排出道239釀酒酵母470,各項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)增加CIBD血清學(xué)診斷的命中率,80%,胰腺抗體+釀酒酵母抗體,39%,胰腺抗體,70%,釀酒酵母抗體,潰瘍性結(jié)腸炎,83%,小腸杯狀細(xì)胞抗體+pANCA,28%,小腸杯狀細(xì)胞抗體,76%,pANCA,克羅恩病,抗胰外分泌腺抗體：猴胰腺,靶抗原：胰腺外分泌腺細(xì)胞及排除道基質(zhì)：猴胰腺相關(guān)疾病：克隆恩病39,抗釀酒酵母抗體：釀酒酵母涂片,靶抗原：釀酒酵母細(xì)胞壁成分基質(zhì)：釀酒酵母相關(guān)疾?。嚎寺《鞑?0,抗小腸杯狀細(xì)胞抗體：猴小腸,靶抗原：小腸杯狀細(xì)胞基質(zhì)：猴小腸相關(guān)疾?。簼冃越Y(jié)腸炎28,萎縮性胃炎及惡性貧血相關(guān)自身抗體,靶抗原陽(yáng)性率（%）萎縮性胃炎惡性貧血抗胃壁細(xì)胞抗體（PCA）6090抗內(nèi)因子抗體（IF）50,抗胃壁細(xì)胞抗體：猴胃,靶抗原：胃壁細(xì)胞膜上H-KATP酶基質(zhì)：猴胃相關(guān)疾?。何s性胃炎60惡性貧血90,乳糜瀉/麩質(zhì)過敏性腸病,麩質(zhì)敏感性腸病相關(guān)自身抗體,靶抗原陽(yáng)性率（%）肌內(nèi)膜90-100麥膠蛋白80-100組織谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶91-100,ESPGHAN-診斷標(biāo)準(zhǔn)*EuropeanSocietyofPediatricGastroenterology,HepatologyandNutrition,麩質(zhì)過敏性腸病,ANCA結(jié)果綜合判讀JudySavige2003,2000,2003,2009,2008,ProfessorJudySavige,IF與ELISA結(jié)果綜合判斷(1),IF與ELISA結(jié)果綜合判斷(2),慢性炎癥性結(jié)締組織病(CICTD),慢性炎癥性結(jié)締組織病(CICTD),SystemischerLupusErythematodes(SLE),干燥綜合征(SS),系統(tǒng)性硬化癥(SSc),RheumatoideArthritis(RA),多肌炎/皮肌炎(PM/DM),類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA),系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE),ANCA相關(guān)性血管炎,MPOandPR3,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎又稱類風(fēng)濕(RA)，是一種病因尚未明了的慢性全身性炎癥性疾病，以慢性、對(duì)稱性、多滑膜關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)外病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，屬于自身免疫炎性疾病。該病好發(fā)于手、腕、足等小關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作，呈對(duì)稱分布。最常見的慢性炎性關(guān)節(jié)病患病率：0.5%1.0%發(fā)病幾率：30-80/100,000/year75%患者為女性，在35和45之間以及60年齡患者中多發(fā),類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常見癥狀,關(guān)節(jié)疼痛與壓痛關(guān)節(jié)腫脹晨僵關(guān)節(jié)摩擦音,診斷標(biāo)準(zhǔn),早期發(fā)現(xiàn)可以較好地預(yù)防類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的不可逆病變，因此早期診斷是RA診斷的第一要?jiǎng)?wù)，但RA通常由醫(yī)師數(shù)次診查之後才能確定。有鑒於此，美國(guó)風(fēng)濕協(xié)會(huì)（AmericanCollegeofRheumatology，簡(jiǎn)稱為ACR）於一九八七年集合專家重新擬定一套簡(jiǎn)單而準(zhǔn)確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前，很多國(guó)家都采用這一標(biāo)準(zhǔn)。另外，國(guó)內(nèi)也提出了有關(guān)本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,1987年ACR標(biāo)準(zhǔn),晨僵。至少一個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛或有壓痛。至少一個(gè)關(guān)節(jié)腫脹（軟組織肥厚或積液而非骨質(zhì)增生）。至少另一個(gè)關(guān)節(jié)腫脹（兩個(gè)關(guān)節(jié)受累所間隔的時(shí)間應(yīng)不超過3個(gè)月）。對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫脹同時(shí)侵犯機(jī)體兩側(cè)的同一個(gè)關(guān)節(jié)（如果侵犯近側(cè)指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)或趾關(guān)節(jié)時(shí)不需要完全對(duì)稱）。遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的累及不能滿足此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。骨隆起部或關(guān)節(jié)附近伸側(cè)的皮下結(jié)節(jié)。標(biāo)準(zhǔn)的X線片所見（除骨質(zhì)增生外，必須有受累關(guān)節(jié)附近的骨質(zhì)疏松存在）。,1987年ACR標(biāo)準(zhǔn),類風(fēng)濕因子陽(yáng)性?；ひ褐姓车鞍啄滩患?。具有下述滑膜病理學(xué)改變中三個(gè)或更多：明顯的絨毛增生；表層滑膜細(xì)胞增生及呈柵欄狀；明顯的慢性炎細(xì)胞(主要為淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞)浸潤(rùn)及形成淋巴結(jié)的趨勢(shì)；表層或間質(zhì)內(nèi)致密的纖維素沉積；灶性壞死。皮下結(jié)節(jié)中的組織學(xué)改變應(yīng)顯示中心區(qū)細(xì)胞壞死灶，圍繞著柵狀增生的巨噬細(xì)胞及最外層的慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。,1987年ACR標(biāo)準(zhǔn),典型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：其診斷標(biāo)準(zhǔn)需上述項(xiàng)目中的7項(xiàng)。在15項(xiàng)中，關(guān)節(jié)癥狀至少必須持續(xù)6周?？隙愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：其診斷需上述項(xiàng)目中的5項(xiàng)。在15項(xiàng)中，關(guān)節(jié)癥狀至少必須持續(xù)6周?？赡茴愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：其診斷需上述項(xiàng)目中的3項(xiàng)，15項(xiàng)中至少有1項(xiàng)。其關(guān)節(jié)癥狀至少必須持續(xù)6周。可疑類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：其診斷需下列各項(xiàng)中的2項(xiàng)，而且關(guān)節(jié)癥狀的持續(xù)時(shí)間應(yīng)不少于3周：晨僵。壓痛及活動(dòng)時(shí)痛(為醫(yī)生所看到)，間歇或持續(xù)至少3周。關(guān)節(jié)腫脹的病史或所見。皮下結(jié)節(jié)(為醫(yī)生所看到)。血沉增快，C反應(yīng)蛋白陽(yáng)性。虹膜炎(除非在兒童類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，否則價(jià)值可疑)。,1988年國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)1988年全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕類疾病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂通過,癥狀：以小關(guān)節(jié)為主，多為多發(fā)性關(guān)節(jié)腫痛或小關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫痛(單發(fā)者須認(rèn)真與其他鑒別，關(guān)節(jié)癥狀至少持續(xù)6周以上)，晨僵。體征：受累關(guān)節(jié)腫脹壓痛，活動(dòng)功能受限，或畸形，或強(qiáng)直，部分病例可有皮下結(jié)節(jié)。實(shí)驗(yàn)室檢查：RF(類風(fēng)濕因子)陽(yáng)性，ESR(血沉)多增快。X線檢查：重點(diǎn)受累關(guān)節(jié)具有典型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎X線所見。,對(duì)具備上述癥狀及體征的患者，或兼有RF陽(yáng)性，或兼有典型X線表現(xiàn)者均可診斷。并有如下分期。早期：絕大多數(shù)受累關(guān)節(jié)有腫痛及活動(dòng)受限，但X線僅顯示軟組織腫脹及骨質(zhì)疏松。中期：部分受累關(guān)節(jié)功能活動(dòng)明顯受限，X線片顯示關(guān)節(jié)間隙變窄及不同程度骨質(zhì)腐蝕。晚期：多數(shù)受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)各種畸形或強(qiáng)直，活動(dòng)困難，X線片顯示關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞、脫位或融合。,1988年國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)1988年全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕類疾病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂通過,2009年RA分類標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分系統(tǒng)ACR/EULAR,必要條件1個(gè)關(guān)節(jié)腫痛，并有滑膜炎癥證據(jù)（臨床、超聲或MRI）；未分化關(guān)節(jié)炎需排除其他疾病所致關(guān)節(jié)炎癥狀和體征。其他條件血清學(xué)試驗(yàn)（RF或抗CCP抗體）陽(yáng)性；受累關(guān)節(jié)種類（小或大關(guān)節(jié)）和數(shù)量；滑膜炎病程；急性炎癥反應(yīng)產(chǎn)物。,診斷步驟2009,滿足兩項(xiàng)必要條件，并有影像學(xué)典型RA骨破壞改變，可確診為RA。無影像學(xué)典型RA骨破壞時(shí)，依據(jù)評(píng)分表（見后），6分確診為RA。根據(jù)關(guān)節(jié)受累情況，用樹枝計(jì)算法判定（滿足任意一項(xiàng)即可確診RA）。,評(píng)分表,根據(jù)關(guān)節(jié)受累情況，用樹枝計(jì)算法判定（滿足任意一項(xiàng)即可確診RA）10個(gè)關(guān)節(jié)（至少一個(gè)小關(guān)節(jié)），加血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性或滑膜炎6周或ESR或CRP升高三者之一；410個(gè)小關(guān)節(jié)，加血清學(xué)高滴度；如血清學(xué)低滴度，需加滑膜炎病程6周和ESR或CRP升高二者之一；13個(gè)小關(guān)節(jié)，加血清學(xué)高滴度及滑膜炎病程6周和ESR或CRP升高二者之一；如血清學(xué)低滴度，則應(yīng)同時(shí)滿足滑膜炎病程6周和ESR或CRP升高；210個(gè)中大關(guān)節(jié)，應(yīng)血清學(xué)高滴度、滑膜炎病程6周、ESR或CRP升高同時(shí)存在。,樹枝計(jì)算法,鑒別診斷,在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷過程中，應(yīng)注意與骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎和其他結(jié)締組織病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、硬皮病等）所致的關(guān)節(jié)炎相鑒別。,鑒別診斷,骨關(guān)節(jié)炎該病為退行性骨關(guān)節(jié)病，發(fā)病年齡多在40歲以上，主要累及膝、脊柱等負(fù)重關(guān)節(jié)?；顒?dòng)時(shí)關(guān)節(jié)痛加重，可有關(guān)節(jié)腫脹、積液。手指骨關(guān)節(jié)炎常被誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，尤其在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)赫伯登（Heberden）結(jié)節(jié)和近端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)布夏爾（Bouchard）結(jié)節(jié)時(shí)易被視為滑膜炎。骨關(guān)節(jié)炎通常無游走性疼痛，大多數(shù)患者血沉正常，類風(fēng)濕因子陰性或低滴度陽(yáng)性。X線示關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成。痛風(fēng)慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有時(shí)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相似，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多見于中老年男性，常呈反復(fù)發(fā)作，好發(fā)部位為單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)或跗關(guān)節(jié)，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手關(guān)節(jié)，急性發(fā)作時(shí)通常血尿酸水平增高，慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可在關(guān)節(jié)和耳廓等部位出現(xiàn)痛風(fēng)石。,鑒別診斷,銀屑病關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎以手指或足趾遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)受累為主，也可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，但類風(fēng)濕因子陰性，且伴有銀屑病的皮膚或指甲病變。強(qiáng)直性脊柱炎本病主要侵犯脊柱，但周圍關(guān)節(jié)也可受累，特別是以膝、踝、髖關(guān)節(jié)為首發(fā)癥狀者，需與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相鑒別。該病有以下特點(diǎn)青年男性多見；主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱，外周關(guān)節(jié)受累多以下肢不對(duì)稱關(guān)節(jié)受累為主，常有肌腱端炎；90-95%患者HLA-B27陽(yáng)性；類風(fēng)濕因子陰性；骶髂關(guān)節(jié)及脊柱的X線改變對(duì)診斷極有幫助。,鑒別診斷,結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡均可有關(guān)節(jié)癥狀，且部分患者類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，但它們都有相應(yīng)的特征性臨床表現(xiàn)和自身抗體。其他對(duì)不典型的以單個(gè)或少關(guān)節(jié)起病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎要與感染性關(guān)節(jié)炎（包括結(jié)核感染）、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕熱相鑒別。通過自身抗體的檢測(cè)可以很好地進(jìn)行確診和鑒別診斷！,類風(fēng)濕因子RA非特異性抗體,定義:抗IgG型免疫球蛋白自身抗體抗原:IgGFC段的CH2和CH3區(qū)敏感度:60%80%IgM-RF:應(yīng)用歐蒙ELISA，患者中71%(n=93)特異性:非常有限存在于很多風(fēng)濕性或非風(fēng)濕性的疾病和正常人中(60歲:5-30%)IgM-RF:應(yīng)用歐蒙ELISA，正常人中12%(n=200),RA-特異性自身抗體,抗含瓜氨酸蛋白抗體:CCP(環(huán)瓜氨酸肽)Sa抗核周因子抗體(APF)抗角蛋白抗體(AKA)抗絲集蛋白抗體(AFA),抗核周因子和抗角蛋白抗體,食管(大鼠),上皮細(xì)胞(口腔),抗角蛋白抗體(AKA;1979),抗核周因子(APF;1964),靶抗原:絲集蛋白,靶抗原:前絲集蛋白,絲集蛋白,絲集蛋白=上皮細(xì)胞表達(dá)的蛋白質(zhì),連接角蛋白纖維.前體:前絲集蛋白,將精氨酸替換為瓜氨酸,CCP環(huán)瓜氨酸肽,-瓜氨酸肽：線狀還是環(huán)狀?,CCP=CyclicCitrullinatedPeptide（環(huán)瓜氨酸肽）,抗RA相關(guān)角蛋白抗體,靶抗原：食管表皮中絲集蛋白和前絲集蛋白相關(guān)蛋白基質(zhì)：大鼠食道相關(guān)疾?。侯愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期診斷指標(biāo)，特異性95%，敏感性30-45%。與疾病活動(dòng)性及嚴(yán)重程度相關(guān)。備注：與APF主要靶抗原重疊。,抗CCP抗體與抗角蛋白抗體的比較,陽(yáng)性率抗角蛋白抗體：42%;抗CCP抗體：60%,抗CCP抗體對(duì)RA的敏感性更高,*IIFT滴度=1:10（弱陽(yáng)性）,抗CCP抗體與RF：敏感性,敏感性相同!,抗CCP抗體的臨床意義,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的早期診斷：在臨床癥狀出現(xiàn)之前，抗CCP抗體即可出現(xiàn)陽(yáng)性在剛出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，就開始合適的治療可減少不可逆的關(guān)節(jié)變形陽(yáng)性預(yù)告值如：抗CCP抗體陽(yáng)性的患者，發(fā)展成為有關(guān)節(jié)損壞RA的幾率高,抗CCP抗體：可出現(xiàn)于RA臨床癥狀之前,年（開始出現(xiàn)RA癥狀前）,抗CCP抗體陽(yáng)性的RA患者,80%60%40%20%0%,108642,Rantapa-Dahlqvistetal.,ArthritisRheum,2003,從普通的關(guān)節(jié)炎（UA）發(fā)展到RA(318名UA患者：22%抗CCP抗體陽(yáng)性、22%IgM-RF陽(yáng)性）,抗CCP抗體：發(fā)展到RA的標(biāo)志,RF抗體：最好G/M分型抗CCP抗體抗AKA抗體抗APF抗體,RA實(shí)驗(yàn)室檢查,其他疾病中的抗核抗體,自身免疫性肝病,EUROIMMUN,胞漿纖維型熒光：確定是否是平滑肌抗體，考慮自身免疫性肝炎胞漿顆粒型熒光：確定是否是線粒體，考慮原發(fā)性膽汁性肝硬化核點(diǎn)型熒光：考慮原發(fā)性膽汁性肝硬化核膜型熒光：考慮原發(fā)性膽汁性肝硬化,核點(diǎn)型,EUROIMMUN,核點(diǎn)型抗體,靶抗原:大分子、核間質(zhì)結(jié)合多蛋白復(fù)合物至少4種自身抗原：Sp-100,PML,SUMO-1和-2分析方法:IIFA,Blot臨床意義:對(duì)PBC有特異性(10-30%),抗核膜抗體,EUROIMMUN,抗細(xì)胞核膜抗體,靶抗原:核孔復(fù)合物、Lamine細(xì)胞核孔復(fù)合體糖蛋白210(gp210)細(xì)胞核孔復(fù)合體糖蛋白62(p62)Lamin-B-受體LaminA,B,C分析方法:IIFT,Blot，ELISA臨床意義:PBCgp210:29%p62:14-32%Lamin-B-受體:1-3%,抗線粒體抗體(AMA)HEp-2-Cells/Primateliver:,細(xì)胞漿粗顆粒:抗線粒體抗體(AMA),靶抗原:M1M9:M2(丙酮酸脫氫酶),M4(亞硫酸氧化酶),M9(糖原磷酸化酶a).分析方法:IIFA,