巨幼細(xì)胞貧血

1、巨幼細(xì)胞貧血,定義,葉酸或者維生素B12缺乏或某些影響核苷酸代謝的藥物導(dǎo)致細(xì)胞核脫氧核糖核酸（DNA）合成障礙所致的貧血 此類貧血的幼紅細(xì)胞DNA合成障礙，故又稱為幼紅細(xì)胞增殖異常性貧血,分類,根據(jù)缺乏物質(zhì)的種類分為： 單純?nèi)~酸缺乏性貧血 單純維生素B12缺乏性貧血 葉酸和維生素B12同時(shí)缺乏性貧血,分類,根據(jù)病因分為： 攝入不足：食物營(yíng)養(yǎng)不夠 需要增加：哺乳期、孕婦、嬰幼兒、青少年 吸收不良：胃腸道疾病、藥物干擾、內(nèi)因子抗體形成 代謝異常：肝病、某些抗腫瘤藥物 利用障礙：嘌呤、嘧啶自身合成異?；蚧熕幬镉绊?病因及發(fā)病機(jī)制,葉酸代謝和生理作用,B族維生素 富含于新鮮水果、蔬菜、肉類中 主要在

2、十二指腸和近端空腸吸收 為DNA合成提供一碳基團(tuán)；成為細(xì)胞內(nèi)輔酶 人體儲(chǔ)存量5-20mg，50%在肝,葉酸缺乏原因,攝入減少：食物加工不當(dāng)、偏食 需要量增加：妊娠、嬰幼兒、青少年、甲亢、慢性感染、腫瘤 吸收障礙：腹瀉、小腸炎癥、腫瘤、手術(shù)、藥物（抗癲癇藥、柳氮磺胺吡啶、乙醇） 利用障礙：抗核苷酸合成藥物（甲氨蝶呤、甲氧芐啶、乙胺嘧啶、氨苯蝶啶、氨基蝶呤）；先天性酶缺陷 葉酸排出增加：血液透析、酗酒,維生素B12代謝及生理作用,為含鈷的維生素，化學(xué)名鈷胺，輔助甲硫氨酸合成酶，將N5-FH4轉(zhuǎn)變?yōu)镕H4 動(dòng)物肝、腎、肉、魚、蛋及乳品 蛋白-B12 R-B12 IF-B12 回腸末端上皮細(xì)胞，經(jīng)門靜

3、脈入肝 人體儲(chǔ)存量2-5mg，正常人每日需1ug,胃酸和胃蛋白酶,胰蛋白酶,維生素B12缺乏原因,攝入減少：完全素食 吸收障礙：內(nèi)因子缺乏（惡性貧血、胃切除、胃黏膜萎縮）；胃酸和胃蛋白酶缺乏；胰蛋白酶缺乏；腸道疾??；先天性內(nèi)因子缺乏或VitB12吸收障礙；藥物(對(duì)氨基水楊酸、二甲雙胍、秋水先堿)；腸道寄生蟲或細(xì)菌大量繁殖消耗VitB12 利用障礙：先天性TCII(維生素B12運(yùn)鈷蛋白)缺乏引起Vit B12 輸送障礙、麻醉藥物,12,發(fā)病機(jī)制,Vit B12 葉酸,核發(fā)育落后于細(xì)胞漿,細(xì)胞體積變大,巨幼細(xì)胞,維生素B12和葉酸代謝以及與DNA合成的關(guān)系,發(fā)病機(jī)制,累及黏膜上皮組織，影響口腔和胃

4、腸道功能 VitB12依賴性酶（L-甲基丙二酰-CoA變位酶和甲硫氨酸合成酶）催化反應(yīng)障礙分別導(dǎo)致神經(jīng)髓鞘合成障礙并有奇數(shù)碳鏈脂肪酸或支鏈脂肪酸摻入髓鞘中和神經(jīng)細(xì)胞甲基化反應(yīng)受損,維生素B12缺乏對(duì)丙酰CoA-代謝的影響,臨床表現(xiàn),血液系統(tǒng)表現(xiàn)： 面色蒼白，乏力，耐力下降、頭暈、頭昏、心悸、重者全血細(xì)胞減少，反復(fù)感染、出血。少數(shù)患者可出現(xiàn)輕度黃疸。 消化系統(tǒng)癥狀： 以舌炎最為突出，舌質(zhì)紅，口腔黏膜、舌乳頭萎縮、表面光滑，俗稱“牛肉舌”，伴疼痛，胃腸道黏膜萎縮可引起食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘,牛肉舌,臨床表現(xiàn),神經(jīng)精神癥狀： 對(duì)稱性遠(yuǎn)端肢體麻木、深感覺(jué)障礙；共濟(jì)失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)；味覺(jué)、

5、嗅覺(jué)降低；錐體束征陽(yáng)性、肌張力增加、腱反射亢進(jìn)；視力下降、黑蒙征；重者可有大小便失禁。 葉酸缺乏者有易怒、妄想等精神癥狀。VitB12缺乏者有抑郁、失眠、記憶力下降、譫妄、幻覺(jué)、妄想，甚至精神錯(cuò)亂、人格變態(tài)等。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血象,大細(xì)胞性貧血 ：MCV、 MCH 均增高，MCHC正常 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)可正常 重者全血細(xì)胞減少 血片：可見(jiàn)紅細(xì)胞大小不一 中央淡染區(qū)消失，有大橢圓形紅細(xì)胞、點(diǎn)彩紅細(xì)胞 中性粒細(xì)胞核分葉過(guò)多，可見(jiàn)巨桿狀核粒細(xì)胞,21,血象,呈大細(xì)胞性貧血 紅細(xì)胞大小不等、出現(xiàn)巨大的紅細(xì)胞,正常紅細(xì)胞,巨紅細(xì)胞,巨紅細(xì)胞,中性粒細(xì)胞核分葉過(guò)多,骨髓象,增生活躍或者明顯活躍 紅系增生顯著

6、巨幼變（胞體大，胞漿成熟，核幼漿老） 粒系亦有巨幼變 成熟粒細(xì)胞多分葉 巨核細(xì)胞體積增大 分葉過(guò)多 骨髓鐵染色增多,巨幼細(xì)胞貧血骨髓象,巨幼細(xì)胞貧血骨髓象,血清維生素B12及葉酸測(cè)定,血清維生素B12低于74pmol/L 血清葉酸低于6.8nmol/L 紅細(xì)胞葉酸低于227nmol/L,其他,胃酸降低 內(nèi)因子抗體及Schilling試驗(yàn)陽(yáng)性 尿高半胱胺酸24小時(shí)排泄量增加 血清間接膽紅素可稍高,診斷要點(diǎn),病史、典型癥狀 大細(xì)胞性貧血 骨髓紅系增生、巨幼變 葉酸、VitB12的測(cè)定 葉酸、VitB12治療有效,鑒別診斷,造血系統(tǒng)腫瘤性疾?。喝缂毙苑橇馨图?xì)胞白血病M6型，MDS 有紅細(xì)胞自身抗體的疾?。喝鐪乜贵w型自身免疫性溶血性貧血，Evans綜合征、免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少 合并高粘滯血癥的貧血 非造血系統(tǒng)疾?。杭诇p、腫瘤化療后,治療,原發(fā)病治療：如胃腸道疾病等 補(bǔ)充缺乏的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)： 葉酸缺乏：口服葉酸 510mg tid 至貧血消失停用 （如同時(shí)伴有維生素B12缺乏，需補(bǔ)充維生素B12，否則可加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀） 維生素B12缺乏：500ug im