臨床護理評估工具的應用

1、護理評估工具應用,十七病區(qū),Braden,壓瘡風險評估,01,跌倒,墜床危險因素評估,02,非計劃拔管危險因素評估,03,護理分級,自理能力評估,04,目,錄,疼痛評估,05,Glasgow,GCS,昏迷評分,06,深靜脈血栓危險因素評估,07,由美國的,Braden,博士于,1987,年制訂，由美國健康保健政策機,構(gòu),AHCPR,歐洲壓瘡專家組,EPUAP,推薦使用的一種預測,壓瘡,PU,危險的工具，已廣泛應用于世界各個國家醫(yī)療機,構(gòu)。其信度和效度比較高,被認為較理想的壓瘡危險因素評,估表,PURAS,章,第,1,Braden,壓瘡風險評估,Braden,量表原文翻譯表,Page,5,Bra

2、den,壓瘡風險評估量表,評價內(nèi)容,1,分,2,分,3,分,4,分,1,感知能力,完全受限,非常受限,輕微受限,無損害,2,潮濕度,持續(xù)潮濕,非常潮濕,偶爾潮濕,罕見潮濕,3,活動能力,臥床,坐椅子,偶爾步行,經(jīng)常步行,4,移動能力,完全不能移動,非常受限,輕微受限,不受限,5,營養(yǎng)攝取能力,非常差,可能不足,充足,良好,6,摩擦力和剪切力,存在問題,潛在問題,不存在問題,1,感知能力：對壓力所致不適的反應能力,完全受限,大部分受限,輕度受限,無損害,1,2,3,4,Braden,量表應用指南,體表大部分痛,覺能力受限所,致對疼痛刺激,無反應,對疼痛刺激有反,應，只能用呻吟,煩躁不安表示,或身

3、體一半以,上痛覺或感受不,適能力受損,對指令性語,言有反應,但不能經(jīng)常,用語言表達,不適：或有,1-2,個肢體感,受疼痛能力,或不適能力,受損,對指令性語,言有反應,無感覺受損,2,潮濕程度：皮膚暴露于潮濕中的程度,持續(xù)潮濕,常常潮濕,偶爾潮濕,罕見潮濕,1,2,3,4,Braden,量表應用指南,每次移動,或翻動患者時幾乎,總是看到皮膚被分,泌物、尿液等浸濕,皮膚通常是,干的，床單,按常規(guī)時間,更換,皮膚頻繁受潮,床單至少每班更,換,1,次,皮膚偶爾潮濕,床單需每天額外,更換,1,次,3,活動能力：身體活動的程度,臥床,坐椅子,偶爾步行,經(jīng)常步行,1,2,3,4,Braden,量表應用指南,

4、4,移動能力：改變和控制體位的能力,完全不能,移動,非常受限,輕微受限,不受限,1,2,3,4,Braden,量表應用指南,偶爾能輕微改變,身體或四肢位置,但不能經(jīng)常改,變或獨立地改變,體位,能經(jīng)常獨立,地做微小的,四肢或身體,的移動,不需要協(xié)助,就能完成較,大的和經(jīng)常,的體位改變,在無人幫助下患者,不能改變身體或四,肢的位置,5,營養(yǎng)攝取能力,1,非常差,a,從未吃過完整一餐，很少能,超過所提供食物的,1/3,b,每日吃,2,餐或蛋白質(zhì)較少的,食物,c,攝取水分較少或未將湯類列,入日常補充食譜,d,禁食和（或）一直喝清流質(zhì),或靜脈輸液,5,天,Braden,量表應用指南,5,營養(yǎng)攝取能力,2

5、,可能不足,a,罕見吃完一餐，一般僅,能吃完所提供食物的,1/2,b,蛋白質(zhì)攝入僅為日常量,約,150g,左右,c,偶爾吃完加餐或少量流,質(zhì)或管飼飲食,Braden,量表應用指南,5,營養(yǎng)攝取能力,3,充足,a,大多數(shù)時間能,吃完,1/2,所供食物,b,每日蛋白質(zhì)攝入共達,200g,左右,c,偶爾少吃一餐，但常,常會加餐,d,鼻飼或,TPN,期間能滿,足大部分營養(yǎng)需求,4,豐富,a,每餐均能吃完,或基本吃完,b,從不少吃一餐,c,每天通常吃,200g,優(yōu),質(zhì)蛋白質(zhì)（如肉、魚、蛋等,d,不要求加餐,Braden,量表應用指南,6,摩擦力和剪切力,1,存在問題,a,需要協(xié)助才能移動患者,b,移動時

6、沒有完全托起,c,體位經(jīng)常向下滑動,d,躁動不安時產(chǎn)生摩擦力,2,潛在問題,a,很費力地移動患者,b,移動時可能滑動,c,體位偶爾有向下滑動,3,不存在問題,a,獨立移動,b,完全抬舉身體及肢體,c,保持良好的體位,Braden,量表應用指南,Page,14,Braden,量表的適用人群,1,臥床病人、截癱患者,2,大小便失禁患者、營養(yǎng)不良患者,3,坐輪椅患者，手術(shù)患者,4,病重、病?；颊摺⒁庾R不清患者,Braden,量表應用指南,Page,15,1,Braden,量表分值越低，說明病情越重，發(fā)生壓瘡,的危險因素越高,2,評分,18,分時，應擺放“防壓瘡”標識，并采取,預防措施，觀察皮膚情況，

7、做好護理記錄,Braden,量表應用指南,最高,23,分，最低,6,分,輕度危險,15-18,分,中度危險,13-14,分,高度危險,10-12,分,極度危險,9,分,Braden,量表應用指南,Page,17,測評頻率,1,首次評估,入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)患者,2h,內(nèi)負責護士評,估記錄,2,再次評估,1,輕度危險,15-18,分：每周評估,2,中度危險,13-14,分：每日評估,3,高度危險,10-12,分、極度危險,9,分：每班評估,4,病情變化時隨時評估,Braden,量表應用指南,章,第,2,跌倒,墜床危險因素評估,危險因子,分值,1,分,0,分,年齡,65,歲或,7,歲,是,否,意識障礙

8、,是,否,活動障礙、肢體偏癱,是,否,頭暈、眩暈、體位性低血壓,是,否,體能虛弱（生活部分能自理，白天過半小時要臥床或座椅,是,否,服用影響意識或活動的藥物：散瞳劑、鎮(zhèn)靜安眠劑、降壓利,尿劑、鎮(zhèn)攣抗癲劑、麻醉止痛劑、輕瀉劑等,是,否,最近一年曾有不明原因跌倒經(jīng)歷,是,否,評定結(jié)果：總分,1,分者提示屬于跌倒高?；颊?二、跌倒,墜床危險因素評估,跌倒發(fā)生危險評分表,墜床發(fā)生危險評分表,危險因子,分值,1,分,0,分,年齡,75,歲或,14,歲,是,否,意識、認知異常,是,否,感覺、視力、聽力異常,是,否,精神躁動、燥狂、重度抑郁、焦慮,是,否,服用影響意識或活動的藥物：散瞳劑、鎮(zhèn)靜安眠劑,降壓利

9、尿劑、鎮(zhèn)攣抗癲劑、麻醉止痛劑等,是,否,最近一年曾有不明原因墜床經(jīng)歷,是,否,評定結(jié)果：總分,1,分者提示屬于墜床高?；颊?跌倒,墜床高危人群,年齡,65,歲,曾有跌倒史,貧血或血壓不穩(wěn)定者,意識障礙、失去定向感者,肢體功能障礙者,營養(yǎng)不良、虛弱、頭暈者,步態(tài)不穩(wěn)者,視力、聽力較差，缺少照顧的患者,服用利尿劑、瀉藥、鎮(zhèn)靜安眠藥、降壓藥的患者,跌倒,墜床評估要點,掌握病人的基本病情：神志、自理能力、步態(tài)等,了解病人病理狀況：用藥、既往病史、目前疾病狀況等,評估環(huán)境因素：地面、各種標識、病房設施、燈光照明,病人衣著等,Page,23,評估頻率,1,首次評估,入院、轉(zhuǎn)科后,2h,內(nèi)負責護士評估記錄,

10、2,再次評估,高?；颊撸ㄔu分,1,分,每周評估一次,3,隨時評估,1,病情變化時，如意識狀態(tài)改變,2,開始使用易導致患者意識狀態(tài)改變或易致跌倒的,藥物時。如：利尿劑、降壓、降糖藥、血管擴張藥物、抗,過敏藥物、抗憂郁藥物等,跌倒,墜床傷害程度分類,嚴重度,1,級,不需或只需稍微治療與觀察之傷害程度,如：擦傷、挫傷、不需縫合之皮膚小撕裂傷等,嚴重度,2,級,需要冰敷、包扎、縫合或夾板等的醫(yī)療,或護理的處置或觀察之傷害程度。如：扭傷、大或深的,撕裂傷、或皮膚撕裂、小挫傷等,嚴重度,3,級,需要醫(yī)療處置及會診之傷害程度。如,骨折、意識喪失、精神或身體狀態(tài)改變等,章,第,3,非計劃拔管危險因素評估,導尿

11、管,導管分類（風險程度,高風險導管,胸腔閉式引流管,腦室引流管,氣管切開套管,氣管插管,三腔二囊管,腹腔引流管,造瘺管,深靜脈置管,導管分類（風險程度,中風險導管,導管分類（風險程度,低風險導管,導尿管,胃管,吸氧管,輸液管,非計劃拔管危險因素評估表,項,目,評,分,標,準,6,4,3,2,1,管,道,類,別,類導管,類導管,類導管,胸管,口鼻插管,氣管切開導,管,腦室引流管,動靜脈插管,術(shù)后胃管及營養(yǎng),管,腹腔雙套管,引流管,負壓球,深靜脈導管,三腔管,造瘺管,T,管,胃膽管,胃管,鼻飼管,尿管,意,識,狀,態(tài),重度煩躁,中度煩躁,輕度煩躁,或意識不清,其,他,不配合,或拒絕治療,幼兒,7,

12、周歲,老年人,65,周歲,有呃逆,嗆咳,總,分,評,估,者,評分方法,根據(jù)患者管道種類、數(shù)量逐個累計,患者,GCS,評分,5,分或,RASS,評分,2,分，則非計劃,拔管危險因素評分為,0,分,評分方法,導管滑脫危險度分為：高危、中危、低危,低危：評分,8,分，有發(fā)生導管滑脫的可能,中危：評分為,8-12,分，容易發(fā)生導管滑脫,高危：評分,12,分,隨時會發(fā)生導管滑脫,危險人群，應擺放“防管道滑脫”標識，并采取預,防措施，觀察各管路通暢情況，做好護理記錄,評分方法,評估時機,入院時、轉(zhuǎn)入時、手術(shù)后留置各種導管的，進行,首,次評估,高危導管每班評估，中危導管每天評估，低危導管,每周評估,2,次,

13、患者管道數(shù)量、病情發(fā)生變化時隨時進行評估,章,第,4,護理分級評定,由衛(wèi)計委,2013,年,11,月,14,日發(fā)布,自,2014,年,5,月,1,日起實施,護理分級,定義,患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和,或,自理能力,進行評定，而確定的護理級別。分為特級護理、一級護理,二級護理和三級護理四個級別,自理能力：在生活中,個體照料自己的行為能力,1,患者入院后應根據(jù)患者病情嚴重程度確定病情等級,2,根據(jù)患者,Barthel,巴塞爾,指數(shù)總分，確定自理能力的等級,3,根據(jù)病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護理分級,4,臨床醫(yī)護人員應根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者的護理,分級,明

14、確自理能力等級,的分級方法,對患者日常生活活動的,功能狀態(tài)進行測量，個,體得分取決于對一系列,獨立行為的測量，總分,范圍在,0100,護理分級,分級方法,自理能力分級,分級依據(jù),采用,Barthel,指數(shù)評定量表,見附錄,A,對,日常生活活動,進行,評定，根據(jù),Barthel,指數(shù)總分，確定自理能力等級,人,們?yōu)榱司S持生存及適應生存環(huán)境,而每天反復進行的,最基本的具有共性的活動,附錄,A,Barthel,巴塞爾）指數(shù)評定量表,序號,項目,完全獨立,需部分幫助,需極大幫助,完全依賴,1,進食,10,5,0,2,洗澡,5,0,3,修飾,5,0,4,穿衣,10,5,0,5,控制大便,10,5,0,6

15、,控制小便,10,5,0,7,如廁,10,5,0,8,床椅轉(zhuǎn)移,15,10,5,0,9,平地行走,15,10,5,0,10,上下樓梯,10,5,0,Barthel,指數(shù)總分,注：根據(jù)患者的實際情況，在每個項目對應的得分上,進食,用合適的餐具將食物由容器送入口中，包括用筷子（勺子,叉子）取食物、對碗碟的把持、咀嚼、吞咽等過程,0,依賴別人或,留置胃管,5,需部分幫助（夾菜、盛飯,10,自理,自理,是指能使用任何必要的裝置，在適當?shù)臅r間內(nèi)獨立地完,成包括夾菜、盛飯在內(nèi)的進食過程,幫助,是指能吃任何正常食物，但在夾菜、盛飯時需要幫助,洗澡,0,依賴,5,自理,自理,是指無需指導和他人幫助能安全進出浴

16、池，并完成洗,澡全過程,修飾,修飾：指的是個人衛(wèi)生，包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉,0,需幫助,5,獨立洗臉、刷牙、梳頭、剃須,穿衣,0,依賴,5,需一半幫助,10,自理（扣、解鈕扣，開關(guān)拉鏈和系鞋帶,自理,是指在無人指導的情況下能穿好全部適合身體的衣,服，包括系鞋帶、扣扣子、開關(guān)拉鏈、穿脫支具等,需要幫助,是指在適當?shù)臅r間內(nèi)至少做完一半的工作,控制大便,0,失禁,5,偶爾失禁,10,能控制,大便失禁或盡管無大便失禁，但,有昏迷者，積分應為,0,偶爾失禁：每周少于,1,次,控制小便,0,失禁,5,偶爾失禁,10,能控制,盡管無小便失禁，但有昏迷者，積分應為,0,導尿患者劃為,尿失禁,偶爾失禁,每,

17、24,小時少于,1,次；每周多于,1,次,如無需幫助，自行導尿，視為能控制,如廁,0,依賴別人,5,需部分幫助,10,自理,自理,是指能獨立地使用廁所或便盆，并能穿脫衣褲、擦凈會,陰和沖洗排泄物,幫助,是指僅在穿脫衣褲或擦凈會陰時需要幫助,床椅轉(zhuǎn)移,0,完全依賴別人，不能坐,5,需大幫助，能坐,10,需小幫助或指導,15,自理,完全依賴,不能坐起，需兩人以上幫助，或用提升機,大幫助,需兩個人或一個強壯且動作嫻熟的人幫助,小幫助,為保安全，需一人攙扶或語言指導,自理,是指能獨立地從床上轉(zhuǎn)移到椅子上并返回,平地行走,0,不能動,5,在輪椅上獨立行動,10,需,1,人幫助步行（體力或語言指導,15,

18、獨自步行（可用輔助器,坐輪椅,必須是無需幫助，能使用輪椅行走,45,米以上，并能拐彎。任何,幫助都應由未經(jīng)特殊訓練者提供,幫助,是指在一人幫助下行走,45,米以上，幫助可以是語言指導或是體力,上的,獨立,是指能在家中或病房周圍獨自行走,45,米以上，可以用輔助裝置,但不包括帶輪的助行器,上下樓梯,0,不能,5,需幫助（體力或語言指導,10,自理（包括使用輔助器,自理,是指能獨立地上樓梯，包括使用輔助用具,自理能力分級,分級評定,對進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如,廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯,10,個項目,進行評定,將各項得分相加即為總分,根據(jù)總分,將自理能力分為,重度依賴、

19、中度依賴、輕度,依賴和無需依賴,四個等級,見表,1,表,1,自理能力分級,自理能力等級,等級劃分標準,需要照護程度,重度依賴,總分,40,分,全部需要他人照護,中度依賴,總分,41,60,分,大部分需他人照護,輕度依賴,總分,61,99,分,少部分需他人照護,無需依賴,總分,100,分,無需他人照護,章,第,5,疼痛評估,疼痛評估工具,1,語言評分法,VRS,2,數(shù)字評分法,NRS,3,文字描述評分法,VDS,4,視覺模擬評分法,VAS,5,面部表情疼痛量表,FPS-R,6,Prince-Henry,評分法,7,FLACC,量表,8,兒童疼痛觀察評分標準,POCIS,9,重癥監(jiān)護疼痛觀察工具,

20、CPOT,數(shù)字評分法,NRS,從,0-10,共,11,個點，表示從無痛到最痛,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,無痛,最痛,程度分級標準為,0,無痛,1,3,輕度疼痛,4,6,中度疼痛,7,10,重度疼痛,適用于年齡大于,7,歲、意識清醒,能有效溝通并能完整表述的患者,面部表情疼痛量表,FPS-R,無痛,稍痛,有點痛,痛得較重,非常痛,最痛,該評分量表建議用于,兒童（年齡大于,4,歲）、老,年人以及存在語言或文化差異或其他交流障礙,的,患者,疼痛評估方法,疼痛程度評,估盡可能用,簡單有效的,方法,了解疼痛對,患者內(nèi)心和,生活質(zhì)量影,響,讓患者詳細描,述其疼痛情況,疼痛出現(xiàn)的,時間、

21、持續(xù)時,間、部位，有,無放射，加重,或緩解因素,1,2,3,評估頻率,患者,入院時,疼痛評估,病情變化時,隨時評估,使用止痛藥后,30,分鐘,手術(shù),分娩病人回室后,評估,術(shù)后三日,內(nèi)班班評估,疼痛評分,4,分,班班評估,章,第,6,Glasgow(GCS,昏迷評分,Glasgow,昏迷評分表,簡寫成,GCS,睜眼反應,E,言語反應,V,運動反應,M,自動睜眼,4,回答正確,5,遵囑運動,6,呼喚睜眼,3,回答錯誤,4,刺痛定位,5,刺痛睜眼,2,只能說話,3,刺痛躲避,4,不能睜眼,1,只能發(fā)音,2,刺痛屈曲,3,不能言語,1,刺痛伸直,2,沒有反應,1,氣管切開或插管,VT,表示），語言障礙

22、,VD,表示,失語,Va,表示,腫脹無法睜眼,EC,表示,睜眼反應,自動睜眼,能,4,分,不能,叫名字讓其睜眼,睜眼,3,分,不睜,眼,給予疼痛刺激,不睜眼,1,分,睜眼,2,分,氣管插管或氣管切開,有,沒有,問名字,正確,不能正確回答,5,分,正確,問時間地點,不正確,含糊不清,痛刺激,有聲音,不出聲,2,分,1,分,4,分,3,分,做記號,T,不出聲,語言反應,運動反應,隨要求活動,不能動,能動,6,分,痛刺激,觀察肢體運動,不能動,過伸,屈曲,躲避,定位,1,分,2,分,3,分,4,分,5,分,意識障礙程度以,E,V,M,三者分數(shù)加總來評估,最低,3,分，最高,15,分,輕度障礙,13,

23、分到,14,分,中度障礙,9,分到,12,分,重度障礙,3,分到,8,分,正常人的昏迷指數(shù)是滿分,15,分，昏迷程度越重者的昏迷指,數(shù)越低分,8,分以下為昏迷,記錄方式為,E_V_M_,字母中間用數(shù)字表示,如,E3V3M5=GCS11,章,第,7,深靜脈血栓危險因素評估,Autar,評分表,評估內(nèi)容,年齡（歲,體質(zhì)指數(shù),kg/m2,活動能力,特殊風險,創(chuàng)傷風險,手術(shù),現(xiàn)有的高風險疾病,深靜脈血栓危險因素評估量表,Autar,評分表,評分,內(nèi)容,計分,標準,年齡,歲,體質(zhì)指數(shù),kg/m,2,活動能力,特殊風險,創(chuàng)傷風險,手術(shù),內(nèi)科疾病,0,10-30,16-19,1,31-40,20-25,借助輔助,物活動,服用避孕藥,20-35,歲,頭部創(chuàng)傷,胸部創(chuàng)傷,小手術(shù),30min,潰瘍引起的,結(jié)腸炎,2,41-50,26-30,需要人協(xié)助,服用避孕藥,35,歲以上,頭胸部創(chuàng)傷,脊柱創(chuàng)傷,大手術(shù),貧血癥,3,51-60,31-40,坐椅子：不,能步行活動,懷孕或產(chǎn)褥,期,骨盆創(chuàng)傷,急癥大手術(shù),骨盆手術(shù),胸部手術(shù),腹部手術(shù),慢性心臟病,4,60,歲以上,41,及以上,完全臥床,下肢創(chuàng)傷,整形（腰部,以下,