醫(yī)院感染管理工作制度總

1、醫(yī)院感染管理組織結構 醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組工作制度 醫(yī)院感染管理委員會工作職責 醫(yī)院醫(yī)院控感科人員主要職責 臨床科室負責人醫(yī)院感染管理職責 醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生職責 醫(yī)院感染監(jiān)控護士職責 醫(yī)務人員醫(yī)院感染管理職責 護理部醫(yī)院感染管理職責 醫(yī)務科醫(yī)院感染管理職責總務科醫(yī)院感染管理職責 _.藥劑科醫(yī)院感染管理職責 檢驗科醫(yī)院感染管理職責 醫(yī)療廢物暫時貯存間醫(yī)院感染管理職責 醫(yī)院感染管理制度醫(yī)院感染監(jiān)測制度醫(yī)院感染病例報告制度 醫(yī)院感染暴發(fā)事件應急措施 消毒滅菌制度醫(yī)院醫(yī)療廢物管理辦法一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度 醫(yī)療廢物泄漏、流失事件處理應急預案 工作人員職業(yè)安全制度 醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護措施 手部

2、衛(wèi)生管理制度 術中使用無菌醫(yī)療器械規(guī)范 手術后廢棄物處置規(guī)范 治療室、處置室、換藥室醫(yī)院感染管理制度 產(chǎn)房、母嬰室的醫(yī)院感染管理制度 手術室醫(yī)院感染管理制度供應室的醫(yī)院感染管理制度 檢驗科的醫(yī)院感染管理制度 洗衣房的醫(yī)院感染管理制度 抗感染藥物應用管理制度 醫(yī)院消毒隔離制度 病房消毒隔離制度 治療室、注射室消毒隔離制度 處置室、換藥室消毒隔離制度 口腔科消毒隔離制度 產(chǎn)房消毒隔離制度 母嬰室消毒隔離制度 婦科門診消毒隔離制度 手術室消毒隔離制度 消毒供應室消毒隔離制度 滅菌效果監(jiān)測制度 檢驗科消毒隔離制度 洗衣房消毒隔離制度感染管理組織結構圖 醫(yī)院感染管理組織結構一、管理網(wǎng)絡醫(yī)院感染管理委員會

3、T院控感科T科室感染管理小組二、醫(yī)院感染管理委員會名單長：包震副院長 組長：羅明香 控感科主任員：陳建堂陳堯芳楊青張崇芬羅俊夏泉余煥章 平韋定源 鳳黃燁 李崇謙 潘定香三、科室感染管理小組 急診科 內(nèi)兒科 婦產(chǎn)科 針推科 骨傷科 外 麻 藥 檢 影科：科科科科醉 劑 驗 像吳平（主任） 韋定源（主任） 余煥章主任 萬永豪主任 馬明忠主任 羅俊主任 宋澤兵 岑小英 袁小偉 李崇謙吳 萬永豪 馬明忠 宋澤兵 王振榮 杜毅王昌 楊鑫周利王小云 陳紅娟 宋聚林（主任）（主任）（主任）（主任）王振榮（護士長） 周利（護士長） 王昌鳳（護士長） 陳紅娟（護士長） 黃燁（護士長） 楊鑫護（護士長） 王小云（

4、護士長）總務科：潘定香（主任） 供 病 內(nèi) 口應 理 鏡 腔室：羅群英 科：鄧黎醫(yī)生 室：朱永超醫(yī)生 科門診：張本宇醫(yī)生【醫(yī)院感染管理委員會工作制度】1、嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理方面的法律、法規(guī)、規(guī)章及技術規(guī)范、 標準，制定本院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、并監(jiān)督實施。2、對醫(yī)院感染管理辦公室收集整理的醫(yī)院感染監(jiān)控、監(jiān)測資料進 行分析并提出對策、措施，根據(jù)各項衛(wèi)生學標準，對醫(yī)院現(xiàn)狀進 行分析、考評。3、對使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。4、建立會議制度。定期召開會議，總結醫(yī)院感染監(jiān)測工作情況， 找出存在問題的根源，及時制定控制措施，組織落實。5、對醫(yī)院感染管理擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計劃進行審定

5、。6、根據(jù)綜合醫(yī)院建筑標準有關衛(wèi)生學標準及預防醫(yī)院感染的 要求，對醫(yī)院改建、擴建和新建，提出建設性意見。7、研究、協(xié)調(diào)、解決其它有關醫(yī)院感染管理方面的重要事宜。 【醫(yī)院控感科工作制度 】在醫(yī)院感染管理委員會領導下，負責醫(yī)院感染管理的日常工 作。1. 制定醫(yī)院感染管理計劃，并組織實施。2. 監(jiān)督檢查全院有關醫(yī)院感染管理規(guī)章制度執(zhí)行情況及醫(yī)療廢物管 理制度的執(zhí)行情況。3. 及時調(diào)查、收集、整理、分析有關醫(yī)院感染的各種監(jiān)測資料，并 按醫(yī)院感染監(jiān)控要求上報院領導和院感染管理委員會。4. 對醫(yī)院感染發(fā)病情況進行監(jiān)測，并及時匯總、分析、比較、反饋 監(jiān)測結果，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或流行趨勢時及時采取控制措施并

6、上報醫(yī)院感染管理委員會。5. 定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生、滅菌物品、消毒滅菌劑等進行監(jiān)督、監(jiān) 測，及時與科內(nèi)分析超標項目發(fā)生原因并制定整改措施，并督導 落實情況。6. 對發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行或重大事件，進行流行病學調(diào)查分析， 提出控制措施，及時上報醫(yī)院感染管理委員會。7. 參與藥事管理委員會關于抗感染藥物應用的管理（特別對圍術期 抗菌藥物的使用進行規(guī)范和督查），協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制 度，并參與監(jiān)督實施；定期匯總醫(yī)院感染病例標本的細菌真培養(yǎng) 及藥敏試驗結果，并向臨床科室反饋，供臨床選用抗生素提供參 考。8. 定期開展全院各級各類工作人員預防、控制醫(yī)院感染知識與技能 的培訓學習，并進行考核。9. 監(jiān)督

7、進入醫(yī)院的一次性物品、消毒藥械的購置，查驗衛(wèi)生許可證 明及批件，隨機抽查監(jiān)測消毒效果并對其儲存、使用及用后處理 進行監(jiān)督。10. 及時向主管領導和醫(yī)院感染管理委員會上報醫(yī)院感染控制的動 態(tài)，并以書面形式向全院通報，同時按需求協(xié)助各科室醫(yī)院感染控 制相關工作?！踞t(yī)院感染管理質(zhì)控小組工作制度 】1、負責本科室醫(yī)院感染管理和消毒隔離等各項工作，督促本科醫(yī) 院感染各項規(guī)章制度的落實。2、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)控，積極采取措施控制本科 醫(yī)院感染發(fā)病率。發(fā)現(xiàn)感染病例時及時督促經(jīng)管醫(yī)生上報醫(yī)院控 感科并酌情送病原學檢驗及藥敏試驗。3、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院控感科，并積極協(xié) 助調(diào)查。4

8、、監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。5、指導、監(jiān)督本科工作人員執(zhí)行無菌操作技術和消毒隔離制度。 定期對本科醫(yī)院感染管理及消毒隔離等工作進行自查自糾，進行 總結、分析、整改并記錄。6、定期組織本科工作人員進行醫(yī)院感染管理相關知識培訓學習， 做好新調(diào)入、實習、進修人員的醫(yī)院感染控制措施實踐操作能力 的傳教。7、監(jiān)督本科環(huán)境衛(wèi)生清潔、消毒工作，指導本科衛(wèi)生清潔人員進 行工作，做好陪護、探視人員手衛(wèi)生等衛(wèi)生學知識的宣教。8、每月將質(zhì)控小組開展工作情況及時進行記錄。 【醫(yī)院感染管理委員會工作職責 】1、認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制定 本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染

9、診斷標準并監(jiān)督 實施；2、根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設計、重點科 室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見；3、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進 行考核和評價；4、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、 危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控 制醫(yī)院感染工作中的責任；5、研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病 或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案；6、建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感染管理方面的 問題；7、根據(jù)醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理 使用

10、抗菌藥物的指導意見；8、其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。 【醫(yī)院醫(yī)院控感科人員主要職責 】1. 對有關預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導2. 對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。3. 對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委 員會或者醫(yī)療機構負責人報告。4. 對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理 等工作提供指導。5. 對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導。6. 對醫(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指 導。7. 對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié) 調(diào)、組織有關部門

11、進行處理。8. 對醫(yī)務人員進行預防和控制醫(yī)院感染的培訓工作。9. 參與抗菌藥物臨床應用的管理工作。10. 對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審 核。11. 完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構負責人交辦的其他工 作。【臨床科室負責人醫(yī)院感染管理職責 】1、在醫(yī)院感染管理辦公室的指導下負責指導本科室醫(yī)院感染的預 防與控制工作。2、組織學習并落實本科醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度等各項 相關制度。3、負責組織本科人員進行醫(yī)院感染知識培訓工作，組織全科性的 醫(yī)院感染知識培訓。4、負責監(jiān)督本科工作人員 （包括醫(yī)、護、技、工勤、清潔人員等） 規(guī)范執(zhí)行無菌操作規(guī)程、消毒隔離措施。5、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院

12、感染暴發(fā)趨勢及時報告，協(xié)助醫(yī)院控感科進行排查、調(diào)查工作的開展，對消毒、隔離、控制任務積極進行人力資源的 調(diào)配?！踞t(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生職責 】1、督促本科醫(yī)院感染管理、抗生素的合理使用等各項制度、規(guī)范 的落實。監(jiān)督、指導本科醫(yī)生無菌操作規(guī)程及消毒隔離技術工作 的開展。2、負責本科室感染病例的監(jiān)測和診斷，督促經(jīng)管醫(yī)生上報院感病 例，自查并分析本科漏報情況。掌握本科醫(yī)院感染易感人群的一 般情況，發(fā)生疑似感染病例時督促經(jīng)管醫(yī)生及時送檢細菌培養(yǎng)及 藥敏等其他檢查，并于感染發(fā)生后 24 小時內(nèi)填報醫(yī)院感染報告卡 交至醫(yī)院控感科。3、了解本科本周感染率，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢及時上 報，并協(xié)助調(diào)查、處理和控

13、制。4、協(xié)助醫(yī)院控感科專職人員完成其它相關醫(yī)院感染控制工作。【 醫(yī)院感染監(jiān)控護士職責 】1、監(jiān)督本科醫(yī)院感染管理、消毒隔離技術等各項制度、規(guī)范的落 實。監(jiān)督、指導本科護士無菌操作規(guī)程及消毒隔離技術工作的開 展。2、對醫(yī)院感染管理辦公室在本科開展的環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測及時進行總 結、分析，對超標項目及時復測。3、及時了解本科感染病例情況，在醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，協(xié)助 調(diào)查、處理和控制。4、每月對本科醫(yī)院感染相關工作進行自查自糾，科內(nèi)總結、分 析、整改并及時記錄。5、協(xié)助醫(yī)院控感科管理專職人員完成其它相關醫(yī)院感染控制工 作?！踞t(yī)務人員醫(yī)院感染管理職責 】1、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理和各項規(guī)章

14、制度。2、掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。3、嚴格掌握醫(yī)院感染診斷標準，發(fā)現(xiàn)感染病例，及時送病原學檢 驗及藥敏試驗，協(xié)助查找感染源、感染途徑。積極控制蔓延，治 療病人，如實填寫報告卡。4、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告科主任，并協(xié)助醫(yī)院控 感科調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報告。5、參加預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。6、掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。 【護理部醫(yī)院感染管理職責 】1、協(xié)助組織全院護理人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。2、監(jiān)督、指導護理人員嚴格執(zhí)行無菌操作技術、消毒隔離措施、 醫(yī)療廢物管理、一次性用品的管理等有關醫(yī)院感染管理的

15、規(guī)章制 度。3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進行護士人務調(diào) 配?！踞t(yī)務科醫(yī)院感染管理職責 】1、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培 訓。2、監(jiān)督、指導醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程、抗感 染藥物的合理應用以及一次性醫(yī)療用品的管理等有關醫(yī)院感染管 理的制度。3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)助院感辦組織相關科 室、部門開展感染調(diào)查與控制的工作：根據(jù)需要進行醫(yī)師人力調(diào) 配并安排對病人的治療和善后處理?！究倓湛漆t(yī)院感染管理職責 】1、負責組織、監(jiān)督醫(yī)院廢棄物的收集、運送、處理工作。2、負責污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”要 求。3、監(jiān)督醫(yī)院食堂

16、的衛(wèi)生管理工作，符合中華人民共和國食品衛(wèi) 生法要求。4、負責對消毒、隔離工作進行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要 求。5、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，負責后勤事務的調(diào)配?！?藥劑科醫(yī)院感染管理職責 】1、負責抗感染藥物的管理、應用，定期總結、分析和通報應用情 況。2、及時為臨床提供抗感染藥物各類信息。3、督促臨床人員嚴格執(zhí)行抗感染藥物應用的管理制度和應用原 則。4、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，負責調(diào)配各類藥物?！?檢驗科醫(yī)院感染管理職責 】1、負責醫(yī)院感染常規(guī)微生物學監(jiān)測。2、開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊 病原體的耐藥性監(jiān)測。3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔相關檢測

17、工作。【醫(yī)療廢物暫時貯存間醫(yī)院感染管理職責 】1、按規(guī)定的工作時間堅守崗位。2、負責與科室人員進行廢物的交接工作，同時負責登記資料的保 管。3、醫(yī)療廢物嚴格按類別以數(shù)量為單位進行交接，認真、準確填寫 醫(yī)療廢物交接本及運送轉移聯(lián)單。每月底將轉移單上交一份至醫(yī) 院感染管理辦公室。4、督促檢查科室運送的包裝物或容器的封口是否符合要求。5、廢物轉交出去后，負責對房間、地面及設施進行清潔和消毒處 理。6、定期對貯存間進行蚊蠅、蟑螂、老鼠等的殺滅、清除工作。7、如發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散等意外事故時配合醫(yī)院控感 科及總務科進行調(diào)查及處理工作?！踞t(yī)院感染管理制度 】1、認真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防

18、治法、中華人民 共和國傳染病防治法實施細則、 醫(yī)院感染管理辦法及消毒技 術規(guī)范的有關規(guī)定。2、建立健全醫(yī)院感染管理組織與部門，配備專（兼）職人員，并 認真履行職責。重點部門成立醫(yī)院感染監(jiān)控小組，并定期開展院 感監(jiān)控管理自查自糾工作。3、對醫(yī)務人員的消毒、隔離技術操作納入科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考 核的范圍內(nèi)，并開展定期檢查、評價、反饋、通報。4、建立醫(yī)院感染控制在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進行預防醫(yī) 院感染的宣傳與教育。5、嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，建立特殊區(qū)域 （如口腔科、手術室、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、臨床檢驗部 門和消毒供應室）的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作制度，定期檢查。6、按照抗

19、菌藥物臨床應用指導原則，監(jiān)督指導圍手術期抗菌 藥物的應用。7、按照醫(yī)療廢物管理條例 醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法 等規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理，定期檢查、反饋。建立醫(yī)療廢 物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案?！踞t(yī)院感染監(jiān)測制度 】1、科室監(jiān)控小組應經(jīng)常性監(jiān)督、指導本科人員無菌操作及消毒隔 離技術執(zhí)行情況。每月 （季） 將監(jiān)測情況進行匯總、分析，對存在問題及時整改2、醫(yī)院控感科對院感控制重點部門環(huán)境衛(wèi)生（包括空氣、物表、 醫(yī)務人員手） 和使用中消毒劑、消毒后胃、腸鏡，纖維喉鏡等每季 監(jiān)測，對使用中滅菌劑、滅菌物品、滅菌后腹腔鏡等每月監(jiān)測。3、對供應室、口腔組等滅菌器，進行日常工藝監(jiān)測、化學監(jiān)

20、測， 每周進行生物監(jiān)測，對預真空滅菌每日使用前進行空鍋 B-D 監(jiān) 測。4、醫(yī)院控感科根據(jù)情況在全院開展 1-2 項目標性監(jiān)測，進行總 結、分析，定期將監(jiān)測資料反饋于各相關科室。5、對醫(yī)院感染病例進行調(diào)查情況，匯總、反饋。6、醫(yī)院控感科每季度將全部監(jiān)測資料進行匯總、分析并以書面形 式向全院通報?！踞t(yī)院感染病例報告制度 】1、臨床各科醫(yī)師熟練掌握醫(yī)院感染病例的診斷，當出現(xiàn)醫(yī)院感染 散發(fā)病例時，經(jīng)管醫(yī)師應及時向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組 （科室主 任及醫(yī)院控感科醫(yī)生） 報告，在住院病例首頁填寫醫(yī)院感染名稱， 同時準確、完整、清晰的填寫醫(yī)院感染病例報告卡及醫(yī)院感染病 例報告登記本，于 24 小時內(nèi)報送院

21、感辦。2、臨床醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢或感染暴發(fā)流行時，立 即向科主任及醫(yī)院控感科報告。積極調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源 和途徑，控制蔓延，采取有效的控制措施。3、有醫(yī)院感染流行趨勢或感染暴發(fā)流行時，感染管理人員深入臨 床調(diào)查分析，科室醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組負責人應在醫(yī)院控感科 的指導下，組織經(jīng)管醫(yī)生、護士等查找感染原因，并采取有效控 制措施。減少或杜絕感染的蔓延，同時報告分管院長，通報有關 職能科室，根據(jù)情況報告疾控中心。4、醫(yī)院控感科負責醫(yī)院感染病例報告的簽收、審核、登記及匯總工作，并且對其進行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)問題制定控制措施，并 督導實施。5、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有

22、關規(guī)定報 告的控制。6、當發(fā)生 5 例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或 3 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)， 醫(yī)院控感科應立即報告主管院長、醫(yī)院感染管理委員會，并通報 相關部門。7、當發(fā)生： 10 例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；發(fā)生特殊病原體或者新發(fā) 病原體的醫(yī)院感染；可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院 感染時；醫(yī)院應在 2 小時內(nèi)向衛(wèi)生局報告，并同時向疾病預防控 制機構報告?！踞t(yī)院感染暴發(fā)事件應急措施 】一、院感染暴發(fā)事件應急預案 為有效控制醫(yī)院感染事件的暴發(fā)、流行、快速切斷傳播途徑， 保護易感人群，防止醫(yī)院感染的繼發(fā)和蔓延，根據(jù) 醫(yī)院感染管理辦 法、醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范，結合我院實際，特制 定本預案。（一

23、）組織機構 院領導和醫(yī)院感染委員會的統(tǒng)一領導，負責指揮、組織協(xié)調(diào)我 院醫(yī)院感染暴發(fā)事件的防治工作。（二）疫情報告的控制 醫(yī)院出現(xiàn)感染流行或暴發(fā)趨勢或確診為傳染病的醫(yī)院感染，立 即按傳染病防治法疫情報告的控制程序上報有關部門。（三）實施措施1、感染源的管理：（ 1 ） 住院病人一旦確診為院內(nèi)感染暴發(fā)或流行應立即隔離，并進一 步治療。（2）病人隔離期間謝絕陪住和探視，避免交叉感染。（3）隔離病房的活動范圍僅限于病人居住的房間，呼吸道傳染病患 者需戴口罩。2、醫(yī)務人員的防護：（1）根據(jù)疾病傳播途徑、方式的不同采取相應的防護措施，如戴口 罩、防護眼鏡或防護面罩、防護衣等。進、出隔離病房必須遵 守規(guī)定的

24、流程。（2）操作前后必須消毒、清洗雙手。（3）密切接觸傳染源者應做必要的限制性隔離，以免病原菌擴散。3、消毒與滅菌：（1）隔離地區(qū)的一切醫(yī)療、生活用品必須單獨使用。（2）醫(yī)療廢物、生活垃圾應按醫(yī)療廢物管理辦法進行處理。（3）隔離病房應保持空氣通風，必要時進行空氣消毒。（4）治療室、床頭桌、地面等每日用含有效氯500mg/L 消毒劑擦拭2 次。（5）病人轉院或病逝后按不同病種行終末消毒（包括空氣、地面、 物品和運輸工具等）。（四）流程病學調(diào)查1、查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物 品、醫(yī)務人員及陪護人員等進行病原學檢查。2、查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病

25、 學調(diào)查。3、制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人做適當治療，進 行正確的消毒隔離處理，必要時隔離病人，甚至暫停接受新病 人。4、分析調(diào)查資料，對病例在科室的分布、人群分布和時間分布進 行描述。5、分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑和感染 因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合作出判 斷。6、寫出調(diào)查報告，總結經(jīng)驗，制定防范措施。7、臨床科室醫(yī)院感染管理小組必須及時查找原因，協(xié)助醫(yī)院控感 科調(diào)查和執(zhí)行控制措施。8、主管院長接到報告，指揮組織相關部門協(xié)助醫(yī)院控感科開展流 行病學調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。二、醫(yī)院感染傳播途徑的控制措施當醫(yī)院發(fā)生院

26、內(nèi)感染時，為有效地切斷醫(yī)院感染傳播途徑，保護易感人群，特制定醫(yī)院感染傳播途徑控制措施，病房及相關科室 參照執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染及時通報。（一）嚴格隔離適用的疾病各類：鼠疫、艾滋病、 SARS1、單間隔離，關閉房門，病原體相同的病人可同住一室。2、所有進入隔離室的人應洗手、穿隔離衣、戴口罩、帽子、護目 鏡和手套、鞋套。3、污染的物品及醫(yī)療廢物應有標記，嚴格按醫(yī)療廢物管理辦法進 行處理。（二）接觸傳播的預防控制1、同種病原感染者可同室隔離，密切接觸病人時戴口罩，工作服 可能被污染時應穿隔離衣。2、接觸病人或可能污染物品后，以及護理其他病人前，必須洗 手。3、污染的物品和醫(yī)療廢物應有標記。（三）呼吸道

27、空氣、飛沫傳播的預防控制1、單人隔離，同種病原體感染可同室隔離。2、接觸病人時應戴口罩。3、某些呼吸治療裝置如：濕化器、霧化器、呼吸機管路嚴格消 毒。（四）腸道傳播的預防控制1、不必戴口罩，工作服如易沾污時穿隔離衣，接觸污物時應戴手 套。2、洗手特別重要，凡接觸病人或可能污染物后以及護理其他病人 前，應嚴格洗手。3、糞便或可疑污染物品，應隨時消毒。（五）醫(yī)源性傳播的預防控制1、特別注意避免針刺傷。2、盡量減少各種浸入性損傷及治療造成的醫(yī)院感染，嚴格無菌操 作。3、合理減少應用抗菌藥物，避免細菌移位及菌群失調(diào)引起的醫(yī)院 感染。4、定期檢查一次性無菌醫(yī)療用品及各類滅菌物品?！?消毒滅菌制度 】1、

28、醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的 醫(yī)療用品必須滅菌，接觸皮膚粘膜的器具和物品必須消毒。2、所有使用后的醫(yī)療器械和物品，均應在使用科室先進行初步?jīng)_ 洗去污，再送供應室徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中被特殊 病原體（如甲類傳染病以及屬甲級管理的乙類傳染病病原體、朊毒 體）污染的醫(yī)療器械或物品應先在科室消毒或密閉送供應室消毒， 再清洗，再消毒或滅菌。3、所有醫(yī)療器械在檢修前均應先消毒或滅菌處理。4、根據(jù)物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐濕熱物 品滅菌首選物理滅菌法；手術器具及物品等首選壓力蒸汽滅菌； 油、粉、膏等首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學方 法。5、化

29、學滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況選擇滅菌、高效、中效、低 效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用 方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度。更 換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。6、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器 材，必須每日更換、消毒，每位患者用畢后終末消毒，干燥保 存。7、地面濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時， 應即時按要求以含氯消毒劑消毒處理后再拖洗。拖洗工具使用后 應洗凈消毒后晾干備用。【醫(yī)院醫(yī)療廢物管理辦法 】 為規(guī)范和加強我院廢物的管理工作，有效預防病原微生物的擴散和傳播造成二次污染，依照醫(yī)療廢物管

30、理條例、醫(yī)療機構醫(yī) 療廢物管理辦法，特制定我院醫(yī)療廢物管理辦法：1 本規(guī)定稱的醫(yī)療廢物是指醫(yī)院在醫(yī)療、預防、保健以及其它相 關活動中產(chǎn)生的具有直接或間接感染性、病毒性及其它危害性的 廢物。2 本規(guī)定所稱的醫(yī)療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性 廢物、藥物性廢物和化學性廢物。3 醫(yī)院收治的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的垃圾均作醫(yī)療 廢物處理。4 醫(yī)院廢棄的麻醉、精神毒性藥品由藥劑科統(tǒng)一交藥監(jiān)局處理， 廢棄的放射性藥品由使用科室放置于廢物庫，放置10 個半衰期后經(jīng)環(huán)保部門監(jiān)測后，可作一般醫(yī)療廢物處理，國家有關法律、法 規(guī)有另行規(guī)定的按規(guī)定標準執(zhí)行。5 各科室必須重視醫(yī)療廢物的管理工作，嚴格執(zhí)

31、行管理制度并落 實責任人。科室主任為第一責任人，護士長為第二責任人。各科 應指定專人負責醫(yī)療廢物管理，嚴禁外來人員收買垃圾和廢物， 防止醫(yī)療廢物流失、盜竊事件發(fā)生。6 各科室和負責醫(yī)療廢物運送人員，對醫(yī)療廢物的收集、運送、 暫時存放必須按照本制度執(zhí)行。7 各科室應當按照以下要求分類收集醫(yī)療廢物：1) 必須設置收集和臨時存放醫(yī)療廢物的場所，臨時存放地應當有 醫(yī)療廢物分類收集方法的示意圖或文字說明。2) 醫(yī)療廢物包裝物統(tǒng)一使用“黃色”塑料包裝袋或使用符合要求 的標準專業(yè)容器。3) 在盛裝醫(yī)療廢物前，應當對醫(yī)療廢物包裝物或家用器進行認真 檢查，確保無破損、滲漏。4) 感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢

32、物、藥物性廢物及化學性 廢物不能混合收集，少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但 應當在標簽上注明。5) 隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物使用雙層 包裝物，并及時密封。6) 盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝容器的 3/4 或容器的警戒線時，應當 采取有效的封口方式，使包裝物或容器的封口緊實、嚴密。7) 在每個包裝物、容器上應粘貼標簽及醫(yī)療廢物產(chǎn)生的科室、產(chǎn) 生的日期、類別，有需要的特別注明。8) 各科室對臨時存放醫(yī)療廢物的場地應當及時消毒，包裝物或容 器的外表被感染性廢物污染時，應對被污染處進行消毒處理或增 加一層包裝。9) 醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、抗體和菌種、毒株保存液等高危 險廢物，

33、應當首先在產(chǎn)生科室進行壓力蒸氣滅菌或化學消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。10) 隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的排泄 物，有所在科室嚴格消毒達到國家規(guī)定的排放標準后方可排入污 水處理系統(tǒng)。8 運送人員在運送醫(yī)療廢物前應做好自我防護，戴口罩、戴手 套、穿工作衣和勤洗澡等，同時檢查包裝袋或容器的標識、標簽 及封口是否符合要求，不得將不符合要求的醫(yī)療廢物運送到垃圾 場。9 運送人員及時收集醫(yī)療廢物并運送到醫(yī)療廢物暫存處，運送工 作結束后，應對運送工具進行消毒和清潔。10 運送工具應當有警示標識，并且必須使用防滲漏、防拋灑、無 銳利邊角、易于裝卸和清理的專用運送工具。a) 運送人

34、員在運送醫(yī)療廢物時，不得將醫(yī)療廢物和生活垃圾混送， 防止醫(yī)療廢物的滲漏、流失和擴散，運送中不得做與運送無關的 事情，保證及時完整地將醫(yī)療廢物送到暫存處。b) 運送人員必須做好醫(yī)療廢物數(shù)量和重量的登記、管理工作，保證 其堆放整齊，不得亂堆、亂放、造成外泄。c) 醫(yī)療廢物貯存地應保持干凈無血水或其它污漬，醫(yī)療廢物運走 后，必須對墻面、地板、天花板及其它相關設施進行消毒，沖 洗。d) 醫(yī)療廢物貯存室實行封閉管理，禁止無關人員接觸廢物，有防 鼠、防蚊蠅、防蟑螂的安全措施，設置明確的醫(yī)療廢物警示標 志，并禁止在附近吸煙和飲食。e) 醫(yī)院的醫(yī)療廢物統(tǒng)一有上級衛(wèi)生行政部門指定的單位回收處理， 廢物管理人員做

35、好與處置單核對簽證工作，總務科每日按要求填 寫和確認危險廢物轉移聯(lián)單并妥善保存聯(lián)單。f) 供應室回收和產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，按規(guī)定進行消毒毀形，封閉包裝 后集中存放在指定場所，直接由指定運送人員回收，并做好數(shù)量 和重量的核對登記手續(xù)。g) 各科室應加強管理，任何科室和個人不得私留、轉讓、買賣醫(yī)療 廢物。h) 醫(yī)療廢物發(fā)生流失、泄漏、擴散和意外事故時，應當按照以下要 求采取緊急處置措施：1) 醫(yī)療廢物發(fā)生流失或被偷竊應及時向總務科報告，總務科在接 到報告后應及時追查并提出追究相關人員責任的意見。2) 醫(yī)療廢物發(fā)生泄漏、擴散時應確定泄漏、擴散的醫(yī)療廢物的類 別、數(shù)量、發(fā)生時間、影響范圍及嚴重程度，并立即

36、向控感科、 總務科報告，及時組織人員對現(xiàn)場處理，對泄漏物及受污染區(qū)域 或物品進行消毒或作其他無害化處理，必要時封存污染區(qū)域防止 擴大污染。3) 發(fā)生因醫(yī)療廢物管理不當導致人員傷亡或健康損害的，需要對 致病人員提供醫(yī)療救助和現(xiàn)場救援的重大事故時，應立即向醫(yī)務 科報告，并采取緊急處理措施。4) 事故處理工作結束后，總務科和相關科室對事件的起因要進行 調(diào)查，并采取有效的防范措施，預防事故的再次發(fā)生。i) 任何科室和個人必須遵守本辦法，若違反本辦法經(jīng)查核實，依照 有關法律、法規(guī)的有關規(guī)定給予嚴肅處理。【一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度 】1. 醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須在分管院長的領導下， 由

37、藥劑科統(tǒng)一計劃，集中采購，使用科室不得自行購入。2. 醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療服務器，必須從取得省級以上藥品 監(jiān)督管理部門頒發(fā)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、工業(yè)產(chǎn)品生 產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生 許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證的經(jīng)營 企業(yè)購進合格產(chǎn)品；進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應具有國 務院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證。3. 每次購置，采購部門必須進行質(zhì)量驗收，實行驗收登記，訂貨合 同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應與生產(chǎn)企業(yè) / 經(jīng)營企業(yè)相一致， 并查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日 期及產(chǎn)品標識和失效期等；進口的一次性導管等

38、無菌醫(yī)療用品應 具滅菌和失效期等中文標識。驗收時，由藥劑科相關人員參加， 驗收不合格者禁止入庫。4. 藥劑科應設專門帳冊，專人登記，登記內(nèi)容應記錄每次訂貨與到 貨的日期、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單 價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可 證號、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。5. 物品應存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面三20cm,距墻面三5cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。6. 科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效，產(chǎn)品有無不潔凈等， 如不合要求應退回供應室。7. 使用時若發(fā)生熱原反應、感染或其它異常情況時，必須及時留取 樣本送檢，按規(guī)定詳

39、細記錄，報告藥劑科和控感科。8. 發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應立即停止使用，并及時報 告當?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。9. 一次性使用無菌注射器具統(tǒng)一藥劑科發(fā)放，藥劑科有質(zhì)量管理和 監(jiān)測措施。10. 一次使用無菌醫(yī)療用品用后，須由使用科室進行分類收集在醫(yī) 療廢物中，每天 12次交至醫(yī)院廢物暫時貯存間，并且定期進行 集中無害化銷毀處理。要求專人交接管理，并及時進行登記。禁 止重復使用和回流市場。11. 控感科行使對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和用后處 理等工作的監(jiān)督檢查職責。對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、 管理和用后處理等應進行不定期抽查、監(jiān)督?！踞t(yī)療廢物泄漏、流失

40、事件處理應急預案 】 根據(jù)國務院醫(yī)療廢物管理條例、衛(wèi)生部醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療 廢物管理辦法 的要求，要科學、規(guī)范、有序地處理醫(yī)療機構醫(yī)療廢 物泄漏、流失事件，做到早發(fā)現(xiàn)，早報告，早控制，以便采取緊急 處理措施，避免因醫(yī)療廢物泄漏、流失而造成的環(huán)境污染和疫病流 行的發(fā)生，特制定本方案1、加強組織領導，成立醫(yī)療廢物泄漏、流失事件領導小組。日常工 作由護理部、控感科負責。2、醫(yī)療廢物泄漏、流失事件確定與報告：當事人或當事科室發(fā)現(xiàn)醫(yī) 療廢物（如用后的一次性使用醫(yī)療器械、醫(yī)療用品及衛(wèi)生用品、菌 種、毒種、廢棄的醫(yī)學標本、人體組織等） 丟失或泄漏后應立即以最 快的速度報告控感科及護理部，并對現(xiàn)場進行保護?？馗?/p>

41、科及護理 部接到報告后立即到達現(xiàn)場，對事件進行確認?？馗锌瓢?醫(yī)療衛(wèi)生 機構醫(yī)療廢物管理辦法 規(guī)定的時限向當?shù)匦l(wèi)生行政主管部門報告， 同時立即報告醫(yī)院領導。3、醫(yī)療廢物泄漏、流失事件緊急處理措施：（ 1）確定泄漏、流失、擴散的醫(yī)療廢物類別、數(shù)量、發(fā)生時間、地 點、影響范圍及嚴重程度。（2）組織有關人員對現(xiàn)場進行處理，對泄漏物及受污染的區(qū)域、物 品進行消毒或其它無害化處理，必要時封鎖污染區(qū)域，以防擴大污 染。（3）對感染性廢物污染區(qū)域進行消毒時，消毒工作從污染最輕區(qū)域 向污染最重區(qū)域進行，對可能被污染的所有使用工具也應進行消 毒。4、在處理事件之前，所有工作人員應嚴格自身防范后進行工作，處 理工

42、作結束后，院感辦要對事件的起因進行調(diào)查，并采取有效的防 范措施，預防類似事件的發(fā)生?！竟ぷ魅藛T職業(yè)安全制度 】1. 工作人員（包括醫(yī)、護、技、清潔以及后勤行政人員）在工作中 應執(zhí)行標準預防的原則即認定病人的血液、體液、分泌物、排泄 物均具有傳染性，接觸上述物質(zhì)，必須采取防護措施。2. 禁止醫(yī)務人員在非工作場所穿戴工作服（如食堂、宿舍等）。3. 職業(yè)防護既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的 傳播，防止醫(yī)務人員把自身手上的菌群轉移給病人，防止醫(yī)務人 員變成傳播微生物的媒介（即防止醫(yī)務人員將從病人或環(huán)境中獲 得的病原微生物在人群中傳播）。當直接接觸病人血液、體液、 排泄物、分泌物及破損的

43、皮膚黏膜時應戴手套；手套不能代替洗 手，因此脫手套后必須立即洗手。接觸不同的病人時必須更換手 套，對同一病人而言從接觸污染部位到清潔部位時，也應更換手 套。4. 病人的血液、體液、分泌物、排泄物可能發(fā)生噴濺時，應戴口 罩、眼罩或面罩、并穿防護衣，以防止醫(yī)務人員皮膚、黏膜和衣 服的污染。5. 被病人的血液、體液、分泌物、排泄物污染的醫(yī)療用品和儀器應 及時清潔消毒處理。6. 銳利器具和針頭使用后及時收集在利器盒內(nèi)，以防刺傷。7. 按要求對特殊感染病人進行相應的隔離措施。8. 醫(yī)務人員進行醫(yī)療操作或清潔消毒時，應嚴格遵守各項操作規(guī) 程。9. 工作人員工作中應加強自身防護。如操作時應衣帽整潔、戴口 罩

44、；搬運救護外傷出血病人時穿隔離衣；對疑有特殊感染者必須按要求進行隔離、防護。10. 根據(jù)防護對象對醫(yī)護人員造成職業(yè)暴露途徑不同采取相應的隔 離措施，（包括接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離）。11. 對發(fā)生職業(yè)暴露的工作人員及時進行登記，并對其定期跟蹤隨 訪。【醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護措施 】1、醫(yī)務人員職業(yè)暴露的防護措施應當遵照標準預防原則，對所有 病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性 的病原物質(zhì)，醫(yī)務人員接觸這類物質(zhì)時，必須采取防護措施。2、醫(yī)務人員接觸病原物質(zhì)時，應當采取以下防護措施：（1）醫(yī)務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時 必須戴手套，操作規(guī)程完畢，脫去手

45、套后立即洗手，必要時進 行手消毒。（2）在診療、護理操作過程中，在可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務 人員的面部時，醫(yī)務人員應當戴手套、具有防滲透性能的口 罩、防護眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能 污染醫(yī)務人員的身體時，還應當穿具有防滲透性能的隔離衣或 者圍裙。（ 3） 醫(yī)務人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體 液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。（4）醫(yī)務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的 光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者 劃傷。使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或 者利用針頭處理設備進行安全設置。禁止將使用后的一次性針

46、 頭重新套上針頭套，禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等 銳器。3、根據(jù)職業(yè)暴露危害的控制方式的不同，采用基本防護、加強防護、嚴密防護 3 種措施。具體如下：（1）基本防護：工作服、工作帽、醫(yī)用口罩、工作鞋。此防護適用 于在醫(yī)療機構中從事診療活動的所有醫(yī)護人員。（2）加強防護：在基本防護的基礎上，按危險程度使用以下防護用 品：操作人員皮膚破損或直接接觸體液或破損皮膚黏膜的操作 時使用手套；在有體液或其他污染物噴濺的操作時使用防滲透 隔離衣、防護鏡或面罩；進入隔離病房時可穿隔離衣、戴外科 口罩。此防護適用于進行體液或可疑污染物操作的醫(yī)護人員、 傳染病流行期間發(fā)熱門診的工作人員及轉運疑似或臨床診斷

47、為 傳染病人的醫(yī)務人員等。（3）嚴密防護：在加強防護的基礎上使用面罩、防滲透隔離衣。此 防護適用于進行有創(chuàng)操作，如給呼吸道傳染病人進行氣管插 管、切開吸痰等操作或做傳染病尸解的醫(yī)務人員?！臼植啃l(wèi)生管理制度 】1、手術室、產(chǎn)房、住院病房 （ 新生兒室 ） 、口腔組、婦科治療室、 各婦科檢查室、消毒供應室等重點部門應配備非手觸式水龍頭， 洗手處配備足量的手清潔劑，并張貼洗手步驟。2、嚴格掌握洗手及手消毒指征。3、不便于洗手時，配備快速手消毒劑。4、嚴格按“六步洗手法”進行手部的清洗、沖洗、消毒工作并必 需保證足夠的手衛(wèi)生時間，時間不少于 15 秒鐘，用流動水洗凈。5、外科手消毒必須在清潔手的基礎上

48、進行。手消毒劑必須有衛(wèi)生 部頒發(fā)的衛(wèi)生許可證。6、每季度至少一次對醫(yī)務人員手部進行細菌學監(jiān)測，并及時匯 總、分析、反饋監(jiān)測資料。手部衛(wèi)生規(guī)范一、 手部衛(wèi)生設施（一） 一般手衛(wèi)生設施： 洗手設施：洗手用流動水，肘式、腳踏式或感應式水龍頭、手清潔 劑、干手設施。手消毒設施：一般手衛(wèi)生方法洗手與衛(wèi)生手消毒1、洗手與衛(wèi)生消毒應遵循以下原則：（1）當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂（皂 液）和流動水洗手。（2）手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替 洗手。2、在下列情況下，醫(yī)務人員應根據(jù) 1 的原則選擇洗手或使用速干手 消毒劑：（1） 直接接觸每個患者前后，從同一患者身體

49、的污染部位移動到清 潔部位時。（2） 接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體 液、分泌物、排泄物、傷 口敷料等之后。（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后。（4）進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。（5）接觸患者周圍環(huán)境及物品后。（6）處理藥物或配餐前。3、醫(yī)務人員在下列情況時應先洗手，然后進行衛(wèi)生手消毒：（1） 接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染 的物品后。（2） 直接為傳染患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之 后。4、醫(yī)務人員洗手方法：嚴格按“六步洗手法”進行手部的清洗，時 間不少于 15 秒，流動水洗凈。六步洗手方法： 1、掌心擦掌心。 2、 雙手指交

50、錯，掌心擦掌心。3、雙手指交錯，掌心擦手背，兩手互換。 4、兩手互握，互擦指背。 5、指尖置于對側手牚摩擦，兩手互換。 6、拇指在掌中轉動，兩手互換。手消毒方法 快速手消毒劑按“六步洗手法”揉搓消毒雙手。（由于操作方 便，現(xiàn)提倡為可替代洗手的首選手衛(wèi)生方式，但必須在手部無血、 體液等其它明顯污染物的情況下使用。）（二） 外科手衛(wèi)生設施：1、外科洗手設施：應配置洗手池。洗手池設置在手術間附近，水 池大小、高矮適宜，能防止洗手水濺出，池面應光滑無死角易于 清潔。洗手池應每日清潔與消毒。2、洗手池及水龍頭的數(shù)量應根據(jù)手術間的數(shù)量設置，水龍頭數(shù)量 不少于手術間的數(shù)量，水龍頭開關應為非觸式。3、外科手衛(wèi)

51、生設施：手衛(wèi)生的揉搓用品（手刷，刷手應柔軟）， 非手觸式手出液器的消毒劑應取得衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件，有效期 內(nèi)使用，干手物品 （干手巾應每人一用，用后清潔、滅菌；盛裝消 毒巾的容器應每次清洗、滅菌）。二、 外科手消毒方法1 外科手消毒應遵循以下原則：（ 1 ） 先洗手，后消毒。（2） 不同患者手術之間、手套破損或手被污染時，應重新進行外科 手消毒。2 洗手方法與要求（1） 洗手之前應先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度應不超過指 尖。（2）取適量的清潔劑清洗雙手、前臂和上臂下1/3 ，并認真揉搓清潔雙手時，應注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處。（3）流動水沖洗雙手、前臂和上臂下 1/3.（4）使

52、用干手物品擦干雙手、前臂和上臂下1/3.3、外科手消毒方法（1） 沖洗手消毒方法取適量的手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂下 1/3 ，并認真揉搓 2min6min ，用流動水沖凈雙手、 前臂和上臂下1/3，無菌巾徹底擦干。流動水應達到GB5749的規(guī)定。特殊情況水質(zhì)達不到要求時，手術醫(yī)師在戴手套前，應用醇 類手消毒劑再消毒雙手后戴手套。手消毒劑的取液量、揉搓時間 及使用方法遵循產(chǎn)品的使用說明。（2） 免沖洗手消毒方法取適量的免沖洗手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂 1/3 ，并認真揉搓直至消毒劑干燥。手消毒 劑的取液量、揉搓時間及使用方法遵循產(chǎn)品的使用說明?！拘g中使用無菌醫(yī)療器械

53、規(guī)范 】1 、 進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療器械必須滅菌，能壓力蒸汽滅 菌的應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌。2、手術臺上的各種物品必須一用一滅菌，使用前必須經(jīng)兩人核查 滅菌日期和滅菌標志。3、手術開始后，各手術臺的一切物品不得交叉使用。4、手術中使用的器械應用濕生理鹽水墊擦去附著的血液和污物?！?手術后廢棄物處置規(guī)范 】1 、 手術后的棉球、棉簽、手套及帶血、體液的其他廢棄物置于黃 色防滲塑料袋內(nèi)，封閉運送到醫(yī)療廢物暫時貯存間。2、手術后廢棄的人體組織、器官等病理性廢物置黃色防滲塑料袋 內(nèi)，封閉運送到醫(yī)療廢物暫時貯存間。3、手術后廢棄的縫合針、手術刀、鋸、玻璃、安瓿等置于防滲防 刺利器盒內(nèi)，封閉

54、運送到醫(yī)療廢物暫時貯存間。4、盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝物或容器的 3/4 時，應當使用有效的 封口方式，使包裝物或容器的封口緊實、嚴密。5、包裝物或容器的外表面被感染性廢物污染時，應當對被污染處 進行消毒處理或增加一層包裝。確認為特殊感染癥患者產(chǎn)生的廢 棄物應用雙層防滲漏包裝。6、每次運送工作結束后，應當對運送工具及盛裝醫(yī)療廢物容器和 醫(yī)療廢物貯存外環(huán)境及時進行清潔和消毒。【 治療室、處置室、換藥室醫(yī)院感染管理制度】1、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分明確，標志清楚。室內(nèi)設有 流動水洗手設施。2、醫(yī)務人員進入室內(nèi)，應衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī) 程，操作時戴口罩、帽。3、無菌物品必須一人一用一

55、滅菌，無菌物品按滅菌日期依次放入 專柜，過期重新滅菌；所有可高壓滅菌的器械使用后應立即先初 步?jīng)_洗再統(tǒng)一由供應室集中處理，但特殊感染病人 （如甲類傳染病 以及屬甲級管理的乙類傳染病病原體、朊毒體感染患者） 使用后物 品應先消毒再清洗，再消毒或滅菌；壓脈帶、體溫表等物品一人 一用一消毒；4、抽出藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過 2 小 時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過 24 小時不得使用，最好 采用小包裝；無菌物品 （棉球、紗布等） 一經(jīng)打開，使用時間不得 超過 24 小時。5、碘伏、酒精應密閉保存，每周更換 2 次，容器每周滅菌 2 次。 安爾碘開啟使用時間不得超過 7 天。戊二醛浸泡無菌持物鉗必須 至少每周更換一次，持物鉗及容器每周滅菌一次干燥持物鉗應每 4 小時更換、滅菌一次。6、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進 入病室的治療車、換藥車快速手消毒劑。7、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷 口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就 地（診室或病室） 嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入 換藥室；感染性敷料應放在雙層黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，及時焚 燒處理。8、室內(nèi)應每日清潔、消毒