腎損傷影像治療論文_優(yōu)秀論文

1、 腎損傷影像治療論文摘要：本文主要介紹了目前腎損傷診斷和治療中的爭議、共識和值得注意的一些問題, 如腎損傷分級系統(tǒng), 腎臟影像學(xué)檢查指征, 腎臟探查術(shù)的指征, 腎血管損傷的處理, 腎臟切除術(shù)的指征和腎動脈栓塞指征。關(guān)鍵詞：腎損傷;影像學(xué);手術(shù)腎損傷約占全部泌尿系損傷的1%5%, 男女比例約為3:1。近年來, 由于中國基礎(chǔ)建設(shè)的蓬勃發(fā)展, 其發(fā)病率居高不下。根據(jù)美國報道的數(shù)據(jù), 全球每年腎損傷發(fā)生數(shù)量大約為245000例。影像學(xué)診斷的進步和腎損傷治療技術(shù)的發(fā)展, 已經(jīng)顯著降低了腎損傷的手術(shù)率, 提高了腎臟的保留率, 可達85%90%。腎損傷最常見的類型仍然為閉合性腎損傷。一項對20年墜落傷的研究

2、表明, 腎損傷達16.4%3。腎裂傷和腎血管損傷約占腎臟閉合性損傷的10%15%。閉合性腎損傷中, 單純血管損傷罕見, 一、腎損傷分級系統(tǒng)的重要性為了規(guī)范不同程度損傷患者, 選擇正確的治療方式, 更準(zhǔn)確地預(yù)測患者的預(yù)后, 需要建立相對統(tǒng)一的損傷分級系統(tǒng)。截止目前, 國內(nèi)還沒有規(guī)范腎損傷的分類和分級系統(tǒng), 約有26種不同的腎損傷分級系統(tǒng)。國內(nèi)外研究多采用美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(AAST)建立的腎損傷分級系統(tǒng)。12級為輕度腎損傷, 35級為重度腎損傷。AAST評分可以對大多數(shù)腎臟損傷進行精確的描述, 更好地反映臨床結(jié)果。一項回顧性研究認(rèn)為AAST分級系統(tǒng)是最好的預(yù)測腎臟修補或者切除的指標(biāo)。建議在臨床研究

3、中采用該分級系統(tǒng)。二、腎臟影像學(xué)檢查指征不是所有腎損傷的患者都需要進行影像學(xué)評價, 這取決于病史、損傷機制、體格檢查、實驗室檢查以及臨床狀況。腎臟損傷后進行影像學(xué)檢查的4個主要目的是：準(zhǔn)確描述損傷狀況, 發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷腎既往存在的病變, 評價對側(cè)腎臟狀況以及發(fā)現(xiàn)其他鄰近臟器的損傷。任何患者, 如果病史和體格檢查懷疑有腎損傷的可能, 都應(yīng)行影像學(xué)檢查。穿透傷伴任何程度血尿的患者, 除非患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定需要緊急手術(shù), 否則都應(yīng)該行影像學(xué)檢查。穿透傷的傷口可能累及腎臟, 即使沒有血尿, 也應(yīng)行影像學(xué)檢查。大量回顧病例數(shù)據(jù)顯示腹部增強CT是早期評價可疑腎損傷最好的影像學(xué)檢查, 有較高的特異性和敏感性,

4、已經(jīng)取代了經(jīng)靜脈尿路造影(IVU), 在美國創(chuàng)傷中心已經(jīng)成為判定閉合性腹部損傷的首選影像學(xué)方法。研究表明CT檢查陽性率為95.6%, IVU的陽性率為90.9%, 超聲陽性率為78.8%。CT可以提供腎臟損傷分度的準(zhǔn)確信息, 挫裂傷的準(zhǔn)確位置, 軟組織撕裂傷, 尿液外滲情況, 腎周血腫和后腹膜血腫的大小及分布, 伴發(fā)的腸道、肝臟、胰腺、脾臟及其他臟器損傷, 血管損傷(有動脈或靜脈造影劑外溢, 腎實質(zhì)沒有增強效應(yīng)), 腎臟既往存在的病變, 對側(cè)腎臟的存在及位置。對于懷疑有腎臟集合系統(tǒng)的損傷, 排泄相(延遲顯像)十分重要。近年來, 隨著技術(shù)的發(fā)展, 掃描時間越來越短, 偽相越來越少。3DCT和CT

5、血管成像技術(shù)的發(fā)展, 提高了腎蒂血管損傷和復(fù)雜性腎損傷的診斷率。對腎損傷患者, 如身體狀態(tài)允許, 應(yīng)常規(guī)行CT增強掃描, 以利分類評級, 確定治療方案。超聲檢查是篩選和初始評價腎損傷常用的便捷檢查, 超聲檢查對于術(shù)后液體聚積、腎裂傷保守治療、腎積水等的診斷和隨訪有重要價值, 可以動態(tài)觀察尿性囊腫或者后腹膜血腫的變化情況。IVU曾是懷疑有腎損傷且血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者最常用的檢查方法, 目前已經(jīng)被CT所取代, 常作為二線影像學(xué)方法。大劑量單次IVU在血流動力學(xué)不穩(wěn)定需要緊急手術(shù)患者或者急診開腹探查發(fā)現(xiàn)腎臟被血腫包裹的患者中, 可以提供腎臟功能和損傷重要信息。在CT時代, 腎動脈造影是影像學(xué)輔助檢查

6、方法。動脈造影指征：懷疑有腎臟動脈血栓形成, 或腎段動脈損傷需要栓塞或支架治療。目前動脈造影在診斷中已經(jīng)被CT取代, 某些情況下, CT能夠診斷并決定采取介入治療, 而不必行動脈造影。選擇性腎血管造影能夠提供比CT更精確部位。選擇性腎動脈栓塞可用于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者的非手術(shù)治療。三、影像學(xué)再評估指征對于13級損傷, 若沒有血流動力學(xué)持續(xù)不穩(wěn)定, 或沒有失去血液供應(yīng)組織, 不需要影像學(xué)隨訪。4級裂傷可能產(chǎn)生并發(fā)癥, 推薦傷后3672小時重復(fù)CT檢查, 排泄期顯像可以發(fā)現(xiàn)造影劑外溢。當(dāng)患者有不明原因發(fā)熱, 腹部疼痛或包塊應(yīng)該考慮行超聲或CT重復(fù)檢查。無論采取何種治療方式, 對于45級腎損傷患者應(yīng)

7、采用核素顯像定量再評估腎臟功能。四、腎臟探查術(shù)的指征約90%腎損傷可以采取保守治療。腎損傷探查的絕對適應(yīng)證為：持續(xù)的、危及生命的出血;IVU、CT或血管造影提示腎蒂損傷(5級損傷);由于腎蒂損傷或重度腎損傷導(dǎo)致的擴張性、搏動性后腹膜血腫。在急診開腹檢查術(shù)中發(fā)現(xiàn)后腹膜血腫, 如果沒有術(shù)中或術(shù)前檢查表明損傷可以完全觀察治療, 應(yīng)行腎臟探查術(shù)。腎臟穿透傷伴發(fā)后腹膜血腫, 在缺乏充分術(shù)前檢查時應(yīng)行探查術(shù)。重度腎段失去血液供應(yīng)伴發(fā)后腹膜血腫, 應(yīng)行腎臟探查術(shù)。對于無擴張無搏動的腹膜后血腫的急診開腹探查還是有爭論的。腎臟探查手術(shù)相對適應(yīng)證為：腎盂嚴(yán)重裂傷;腎盂輸尿管交接部撕脫傷;同時存在腸道或胰腺損傷;持

8、續(xù)尿漏、傷后腎積水或腎周膿腫經(jīng)皮或腹腔鏡治療失敗;異常的術(shù)中單次IVU, 周圍軟組織失活伴尿外滲;雙腎動脈栓塞, 孤立腎動脈栓塞或腎臟灌注不足;腎血管損傷經(jīng)動脈介入處理失敗;腎血管性高血壓。五、尿外滲是否需要手術(shù)治療單純尿外滲不是手術(shù)探查的指征, 76%87%病例可自行緩解。如果有持續(xù)漏尿、尿性囊腫形成或膿毒血癥發(fā)生, 可以考慮經(jīng)皮腎造瘺術(shù)和或雙J管內(nèi)引流術(shù)。廣泛尿外滲合并如下情況時應(yīng)考慮手術(shù)：(1)嚴(yán)重腎裂傷伴失活腎實質(zhì)20%;(2)巨大后腹膜血腫;(3)同時存在腸管或胰腺損傷。槍擊傷由于損傷廣泛, 其晚期并發(fā)癥較多, 相對于鈍器傷及刀刺傷, 有較少量尿外滲就應(yīng)行手術(shù)探查。六、開放性腎損傷是

9、否需要手術(shù)探查過去一致認(rèn)為腎臟穿透傷時應(yīng)該立即探查。近年來一些研究表明, 血流動力學(xué)穩(wěn)定的腎穿透傷患者可以保守治療。由于影像學(xué)檢查的進步, 大多數(shù)腎臟穿透傷可以明確其損傷程度, 根據(jù)其分類分級選擇治療方案。只有在如下情況時才考慮行手術(shù)治療：(1)嚴(yán)重失血(心率快、低血壓、血細(xì)胞比容下降、腹部包塊);(2)伴發(fā)腹部內(nèi)臟器官損傷(壓痛、反跳痛及肌緊張、腸鳴音消失, 膈下游離氣體);(3)影像學(xué)提示重度腎損傷。七、腎血管損傷的處理腎損傷患者腎血管損傷的比例為2.5%4%8。腎血管損傷需要探查, 結(jié)扎血管以控制出血, 同時可以切除或不切除腎臟, 或進行血管修復(fù)術(shù)。腎切除是腎血管損傷時最快速的治療方法,

10、 而腎動脈修復(fù)適應(yīng)證較嚴(yán)格且成功率很低。對腎血管栓塞的治療尚有爭論。腎段血管損傷的治療方案有：觀察, 經(jīng)動脈處理, 探查, 部分或全部腎切除。大部分專家傾向于觀察對側(cè)腎臟正常時不宜進行血管重建, 孤立腎、雙側(cè)腎損傷或可行動脈修補術(shù)時才考慮血管重建手術(shù)。腎臟靜脈損傷很罕見, 大多由穿透傷引起, 多數(shù)可以修補。閉合性損傷可引起下腔靜脈水平腎靜脈撕裂, 引起廣泛出血, 有25%50%的患者需要立即切除腎臟。近下腔靜脈處左腎靜脈損傷可以結(jié)扎, 腎臟血液回流可以經(jīng)性腺及腎上腺靜脈。右腎靜脈損傷, 必須修補。八、腎臟切除術(shù)的指征嚴(yán)重腎裂傷的急診探查腎切除率變化很大, 這主要取決于創(chuàng)傷的分型及程度。腎切除適

11、應(yīng)于：(1)無法控制的大出血;(2)廣泛的腎裂傷, 尤其是戰(zhàn)時的開放傷;(3)無法修復(fù)的腎蒂嚴(yán)重?fù)p傷;(4)病理性腎破裂且無法修復(fù)者, 如腎腫瘤、腎膿腫、巨大結(jié)石和腎積水。腎錯構(gòu)瘤易發(fā)生破裂出血, 但屬良性, 常為多發(fā)并可能侵犯雙腎, 故應(yīng)盡量爭取作部分腎切除。:九、腎動脈栓塞指征腎臟閉合性損傷和穿透傷, 血流動力學(xué)穩(wěn)定患者可成功通過選擇性腎動脈栓塞來控制出血。腎動脈栓塞腎臟完全損失風(fēng)險低于腎臟探查術(shù)。提倡對刀刺傷患者主要采取動脈栓塞治療血管損傷, 失敗后才考慮手術(shù)探查。近年來隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展和治療技術(shù)的進步, 越來越多的新技術(shù)在臨床得以廣泛應(yīng)用, 例如CT血管造影, 3DCT重建, CT

12、尿路造影等影像技術(shù), 提高了臨床疾病的診斷率, 將來有必要將其引入腎損傷的評價系統(tǒng)中, 其在診斷和治療中的作用需要進一步評估。例如3DCT重建能否提供腎損傷分級更精確信息, CT尿路造影能否取代靜脈腎盂造影或者提供腎臟集合系統(tǒng)完整性更精確解剖學(xué)上的信息。腎臟損傷能否用腹腔鏡技術(shù)進行處理還有待于探索研究?！緟⒖嘉墨I】1SantucciRA,WessellsH,BartschG,etal.Evaluationandmanagementofrenalinjuries:consensusstatementoftherenaltraumasubcommitteeJ.BJUInt,2004,93(7):9

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