【15】軟組織損傷的康復(fù)

1、Rehabilitation of Soft Tissue Injury,北京大學(xué)第一醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 黃 真,Definition,軟組織損傷(soft tissue injury)是指骨、軟骨、關(guān)節(jié)及內(nèi)臟以外的皮膚、皮下組織、肌肉、肌腱、筋膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑囊、滑膜以及相應(yīng)部位神經(jīng)、血管等組織的損傷,Etiology,外力作用 持續(xù)勞累性損傷 風(fēng)寒侵襲,Classification,按損傷的原因或性質(zhì)：扭傷、挫傷、擠壓傷、撕裂或斷裂傷 按病程: 急性、亞急性、慢性 按皮膚有無破損：開放性、閉合性 按受傷部位：單發(fā)、多發(fā),Pathology and Clinical Manifestati

2、on,Acute（Inflammatory Phase） 一次損傷后出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、功能喪失等炎癥的反應(yīng)過程，一般不超過48小時(shí) Sub-acute (Remodelling Phase) 損傷組織開始愈合、修復(fù)、重塑，原組織和膠原組織按正常解剖修復(fù)、沉積，時(shí)間可長達(dá)100多天，若無再次損傷，可達(dá)痊愈，組織修復(fù)后力量最大可以達(dá)到損傷前的80%。特征是患者可以進(jìn)行全范圍的活動(dòng)，只是在末端有一些不舒服 Chronic（Unresolved Phase） 急性損傷后未及時(shí)治療或治療不當(dāng)，或反復(fù)的損傷，造成膠原組織按非正常解剖走行修復(fù)、沉積，修復(fù)組織增厚，主要表現(xiàn)為在長時(shí)間不活動(dòng)后出現(xiàn)僵硬,Tre

3、atments at Acute Stage,PRICER原則 加壓（compression）：膝關(guān)節(jié)48-72小時(shí)，踝關(guān)節(jié)72-90小時(shí)，減輕腫脹 抬高患肢（elevation）：減輕腫脹 冷療 （ice）：降低損傷部位的代謝 保護(hù)（protect） 休息（rest） 康復(fù)（rehabilitation,Assessment,History Clinical symptoms and signs 疼痛、壓痛、腫脹、皮下淤血、血腫形成、畸形 Functional ability 肌肉力量Muscle Strength 關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 Range of Motion 穩(wěn)定性 Stability 功

4、能狀況 Functional Status 力線 Alignment 行走和輔助器 Walking and Aids 神經(jīng)功能評定 Neurological Assessment,韌帶損傷的分度,I度韌帶損傷 小部分纖維撕裂；無關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，雙側(cè)無明顯不同；疼痛和壓痛在韌帶損傷處 II度韌帶損傷 較多纖維撕裂；韌帶牽拉時(shí)比對側(cè)松弛，末端有阻力感；疼痛和壓痛在韌帶損傷處 III度韌帶損傷 完全斷裂；韌帶牽拉時(shí)比對側(cè)松弛明顯，末端受傷側(cè)無阻力感，對側(cè)有骨性阻擋感；疼痛在損傷韌帶周圍，而不是韌帶上,Stages of Rehabilitation,Early Stage (Non-Weight Bea

5、ring Stage) 不引起疼痛、腫張情況下增加ROM及肌力 避免負(fù)重、扭轉(zhuǎn)性運(yùn)動(dòng) 身體其它部分進(jìn)行運(yùn)動(dòng)以維持體力和功能 達(dá)到2/3ROM主動(dòng)向心離心收縮且無痛無水腫時(shí)，可過渡到下一階段,Intermediate Stage (Progressive Stage) 不引起疼痛、腫張情況下增加ROM及肌力 從部分負(fù)重到完全負(fù)重 不引起異常運(yùn)動(dòng)模式，不應(yīng)進(jìn)行含旋轉(zhuǎn)性運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練 本體感覺訓(xùn)練 雙側(cè)對稱活動(dòng)訓(xùn)練 可完成ROM全范圍向心、離心收縮，且無痛、無水腫，運(yùn)動(dòng)模式正常，此時(shí)可過渡到下一階段,Later Stage (Dynamic Stage) 進(jìn)行對稱性、功能性訓(xùn)練 進(jìn)行適應(yīng)患者要求的或職業(yè)

6、相關(guān)的訓(xùn)練 治療結(jié)束前，針對以后工作、生活進(jìn)行指導(dǎo)和訓(xùn)練，尤其是引起損傷的這個(gè)活動(dòng)，同時(shí)注意進(jìn)行心理干預(yù),Rehabilitation,理療(物理因子治療) 冷熱治療 光療：紫外線、激光、紅外線 電療：低、中、高頻電療 超聲波,高頻電療-超短波,高頻電療-短波,低中頻電療,紫外線治療儀,激光治療儀,超聲波治療儀,Rehabilitation,關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的訓(xùn)練（ROM） 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)(Mobilization) 生理性(physiological) 附屬性(accessory) 按摩 (Massage) 軟組織牽伸 (Stretching) 被動(dòng)、助力、主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練 (Passive-assis

7、tance-active motion,肌力訓(xùn)練（Strengthening） 等長收縮 (isometric contraction) 等張收縮 (isotonic contraction) 向心 (concentric) 離心 (eccentric) 等動(dòng)訓(xùn)練 (isokinetic exercise) 耐力訓(xùn)練 (endurance,有氧運(yùn)動(dòng)（Aerobic exercise） 跑步（ running） 步行（walking） 騎自行車 （bicycling） 柔韌性（Flexibility） 教育和自我管理 （Education and Self-management,韌帶損傷的治療原

8、則,I度韌帶損傷 恢復(fù)無痛的全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，韌帶縱向軟組織松動(dòng)術(shù) II度韌帶損傷 恢復(fù)無痛的全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，必要時(shí)加厚韌帶 III度韌帶損傷 手術(shù)治療，術(shù)后從急性期開始規(guī)范治療,KNEE INJURIES,常見機(jī)制 對膝外側(cè)或踝內(nèi)側(cè)的撞擊 對膝內(nèi)側(cè)或踝外側(cè)的撞擊 使膝過伸或過屈的暴力 無身體接觸或外力的負(fù)重下扭轉(zhuǎn),KNEE INJURIES,常見損傷三聯(lián)癥 內(nèi)側(cè)副韌帶損傷 半月板損傷 前交叉韌帶損傷 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后,內(nèi)側(cè)副韌帶,康復(fù)治療要點(diǎn),急性期或術(shù)后 加壓包扎并抬高患肢72小時(shí)，間斷主動(dòng)ROM活動(dòng)，屈膝達(dá)90o可進(jìn)入康復(fù)中期，開始部分負(fù)重 亞急性期 恢復(fù)全范圍ROM，尤其膝過伸 脛骨-股

9、骨的滑動(dòng)和旋轉(zhuǎn)松動(dòng)術(shù) 自我練習(xí) 肌力訓(xùn)練，尤其股四頭肌在膝過伸位的力量 自我練習(xí) 慢性期 夜間保溫，減輕晨僵,ANKLE INJURIES,Ankle injuries account for approx. 12% of injuries seen within an Emergency Dept. (Adamson Callaghan 1997) Approx 85% of ankle sprains involve damage to the lateral collateral ligamentous structures of the ankle complex. (Garrick

10、& Heinz Schelkon 1997 & Ebig et al 1997,Approximately 40% of ankle sprains may suffer from chronic instability. (Safran et al 1999b & Garrick & Heinz Shelkin 1997,Ankle sprains are the most commonly under treated & misdiagnosed injury in the Accident + Emergency Dept.(Safran et al 1999a & Vitale & R

11、allett 1998,Fractures of process frequently missed and misdiagnosed as ankle sprains. (Lazarus 1999 & Tucker, Feder & Boylan 1998,康復(fù)治療要點(diǎn),損傷史 內(nèi)側(cè)副韌帶 ：中立位時(shí)限制足外翻 跳躍韌帶 ：跖屈位時(shí)限制足外翻 跟腓韌帶 ：阻止足中立位時(shí)內(nèi)翻 無明顯疼痛而常被忽視 距腓前韌帶 ：阻止踝跖屈時(shí)內(nèi)翻 距腓后韌帶 ：阻止踝背屈時(shí)內(nèi)翻,三角韌帶,跳躍韌帶,跟腓韌帶,距腓前韌帶,距腓后韌帶,外側(cè)副韌帶,踝部損傷何時(shí)需行X線檢查 最易發(fā)生骨折的部位：內(nèi)踝尖、外踝尖、第五跖骨底（腓骨長短?。⒆阒酃?、腓骨頭（腘繩肌附著） 這些骨性組織出現(xiàn)壓痛，并且有負(fù)重下的疼痛 如果這幾個(gè)點(diǎn)無壓痛并且負(fù)重下無疼痛的話可以不用做X線檢查,距下關(guān)節(jié),距跟舟關(guān)節(jié),跟骰關(guān)節(jié),趾跖關(guān)節(jié),趾骨間關(guān)節(jié),康復(fù)治療要點(diǎn),確定功能活動(dòng)水平及康復(fù)計(jì)劃 單足站立是全負(fù)重的前提 單足站立屈膝與大腳趾在同一水平可平地行走 單足站立屈膝超過大腳趾2.5cm可平地跑 單足站立屈膝超過大腳趾5cm可上坡跑 單足站立屈膝超過大腳趾7.5cm可跳躍,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后