兒童神經(jīng)母細胞瘤臨床路徑

1、.兒童神經(jīng)母細胞瘤臨床路徑一、適用對象第一診斷為神經(jīng)母細胞瘤的患兒，年齡小于 18 歲，無重要臟器功能不全。二、診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南小兒內(nèi)科分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社） ，諸福棠實用兒科學(xué) （第八版）（人民衛(wèi)生出版社）1. 體檢：可有發(fā)熱、 疲乏、食欲減退、 關(guān)節(jié)疼痛、 皮膚瘀斑、肝脾腫大、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。2. 血常規(guī)、生化檢查。3. 骨髓涂片或活檢。4. 病理學(xué)檢查：腫塊切除、切開活檢或穿刺活檢。5.vma、 nse檢測。6. 基因分子檢測： n-myc、染色體。7. 影像學(xué)檢查、各臟器功能檢查。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 腫瘤組織光鏡下獲得肯定的病理學(xué)診斷2. 骨髓涂片或活檢發(fā)現(xiàn)特征

2、性神經(jīng)母細胞四、形態(tài)學(xué)分類(inpc)1. 神經(jīng)母細胞瘤（間質(zhì)貧乏） ：未分化的；弱分化的；分化中的。;.2.節(jié)細胞神經(jīng)母細胞瘤，混合型（間質(zhì)豐富）。3. 節(jié)細胞神經(jīng)瘤（間質(zhì)優(yōu)勢） ：成熟中；成熟型。4.節(jié)細胞神經(jīng)母細胞瘤，結(jié)節(jié)型（混合型，間質(zhì)豐富/ 優(yōu)勢和貧乏）。五、預(yù)后分類1. 預(yù)后良好型： 1.5 歲，弱分化或分化中的神經(jīng)母細胞瘤，并且 mki 為低度或中度； 1.5 5 歲，分化中的神經(jīng)母細胞瘤，并且 mki 為低度；節(jié)細胞神經(jīng)母細胞瘤，混合型 ( schwannian 間質(zhì)豐富 ) ；節(jié)細胞神經(jīng)瘤 ( schwannian 間質(zhì)優(yōu)勢 ) 。2. 預(yù)后不良型： 1.5 歲，未分化的或高

3、度 mki 神經(jīng)母細胞；1.5 5 歲，未分化或弱分化神經(jīng)母細胞瘤，或中度或高度mki神經(jīng)母細胞瘤；5 歲的各種亞型神經(jīng)母細胞瘤；節(jié)細胞神經(jīng)母細胞瘤，結(jié)節(jié)型 ( 混合型， schwannian 間質(zhì)豐富 / 優(yōu)勢和貧乏 ) 。 mki 分為三級，低度（ 100/5000 ）；中度（ 100-200/5000 ）；高度（ 200/5000 ）。3.基于影像學(xué)定義的危險因子（idrfs）1) 單側(cè)病變，延伸到兩個間室；頸部 - 胸腔；胸腔 - 腹腔；腹腔 - 盆腔。2 ）頸部：腫瘤包繞頸動脈，和 / 或椎動脈，和 / 或頸內(nèi)靜脈；腫瘤延伸到顱底；腫瘤壓迫氣管。3 ）頸胸連接處：腫瘤包繞臂叢神經(jīng)根；

4、腫瘤包繞鎖骨下血管，和 / 或椎動脈，和 / 或頸動脈；腫瘤壓迫氣管。4 ）胸部：腫瘤包繞胸主動脈和 / 或主要分支； 腫瘤壓迫氣管和 / 或主支氣管； 低位后縱膈腫瘤， 侵犯到 t9 和 t12 之間肋椎連接處（因為此處易損傷 adamkiewicz 動脈）。5）胸腹連接處：腫瘤包繞主動脈和/ 或腔靜脈。6 ）腹部和盆腔：腫瘤侵犯肝門和 / 或肝十二指腸韌帶；腫瘤在腸系膜根部包繞腸系膜上動脈分支；腫瘤包繞腹腔干和/ 或腸系膜上動脈的起始部；腫瘤侵犯一側(cè)或雙側(cè)腎蒂；腫瘤包繞腹主;.動脈和 / 或下腔靜脈； 腫瘤包繞髂血管；盆腔腫瘤越過坐骨切跡。7 ）椎管內(nèi)延伸：軸向平面超過 1/3 的椎管被腫

5、瘤侵入， 和 / 或環(huán)脊髓軟腦膜間隙消失，和 / 或脊髓信號異常。8 ）臨近器官 / 組織受累：包括心包、橫膈、腎臟、肝臟、胰十二指腸和腸系膜。注：下列情況應(yīng)當(dāng)記錄：但不作為idrfs：多發(fā)原發(fā)灶；胸水，伴有 / 無惡性細胞；腹水，伴有 / 無惡性細胞。需要的影像學(xué)技術(shù)包含： ct和 / 或 mri；i-123 mibg;tc-99 mdp 骨掃描。六、 inss 分期1:局限性腫瘤，肉眼完全切除，伴有/ 無鏡下殘留，同側(cè)與腫瘤非粘連性淋巴結(jié)鏡下陰性( 與原發(fā)腫瘤融合粘連并一并切除的淋巴結(jié)可以是陽性的) 。2a:局限性病變，肉眼不完全切除，同側(cè)與腫瘤非粘連性淋巴結(jié)鏡下陰性。2b：局限性病變，肉

6、眼完全或不完全切除，同側(cè)與腫瘤非粘連性淋巴結(jié)鏡下陽性，對側(cè)腫大的淋巴結(jié)鏡下陰性。3: 無法切除的單側(cè)腫瘤越過中線， 區(qū)域性淋巴結(jié)陰性 / 陽性；單側(cè)腫瘤未超越中線，對側(cè)腫大淋巴結(jié)陽性； 中線部位腫瘤， 通過腫瘤直接侵犯 ( 無法切除 ) 或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方式向兩側(cè)延伸。4:任何原發(fā)腫瘤伴有遠處淋巴結(jié)、骨髓、肝、皮膚和/ 或其他器官 ( 除外 4s 期 ) 播散。4s: 原發(fā)腫瘤為局限病變 (i 、iia 或 iib 期 ) ，并僅限于皮膚、肝和 / 或骨髓轉(zhuǎn)移 ( 限于年齡 1 歲的嬰兒 ) ，骨髓微量受累即骨髓穿刺或活檢顯示神經(jīng)母細胞占所有有核細胞的比例 10%；如果行mibg掃描，骨髓必須是陰

7、性的 ) 。注 : 中線為脊柱， 越過中線是指侵犯到或越過脊柱的對側(cè)緣，若存在多發(fā)原發(fā)病變，按照受累范圍最廣的病變進行分期。七、危險度分組 (cog)低危 : 所有 1 期； 1 歲 n-myc未擴增;.2 期； 1 歲，n-myc雖擴增但 inpc為預(yù)后良好型 2 期 ; n-myc 未擴增， inpc 為預(yù)后良好型且 dna為多倍體 4s 期。中危 : 1 歲， n-myc未擴增且 inpc 為預(yù)后良好型 3 期； 1 歲半， mycn未擴增 4 期； n-myc未擴增， dna為二倍體 4s 期； n-myc未擴增且 inpc 為預(yù)后良好型 4s 期。高危 : 1 歲， n-myc擴增

8、inpc 為預(yù)后不良型 2 期； 1 歲， n-myc未擴增但 inpc 為預(yù)后不良型 3 期； 1 歲， n-myc擴增 3 期； 1 歲半的所有 4 期； n-myc擴增的 4s 期。八、治療計劃1. 低危 : 存在影像學(xué)定義的危險因子或具有癥狀( 脊髓壓迫、肝腫大呼吸窘迫、泌尿及消化道梗阻、嚴(yán)重凝血異常等) 的先行化療治療。治療選擇 : 手術(shù) +化療 ( 化療至 vgpr后 4 個療程，一般 46 療程，總療程不超過 8 個療程 ) ： n-myc擴增的 1、 2 期；大于18 個月 2b 期； inpc 為預(yù)后不良且 dna為二倍體的2b 期；具有臨床癥狀的 4s 期；其他情況 : 手

9、術(shù)、術(shù)后密切隨訪( 每個月 1次 )2. 中危 : 化療前或化療中 ( 約 4 療程左右 ) 擇期手術(shù)，術(shù)后化療至 vgpr后 4 個療程，總療程不超過 8 個療程，必要時行二次手術(shù)。維持治療： 13-cis-ra160mg/m2 ， 14d/ 月，共 6 個月。3. 高危 : 先化療 ( 約 4 療程左右 ) 后擇期手術(shù)。術(shù)后化療至vgpr后 4 個療程，總療程不超過 8 個療程，常規(guī)化療結(jié)束后自體干細胞移植和瘤床放療（ ( 推薦行序貫自體干細胞移植，瘤床放 療 在 兩 次 自 體 干 細 胞 移 植 之 間 進 行 ) 。 停 化 療 后 13-cis-ra160mg/m2 ， 14d/

10、月，共 6 個月。（若不具備干細胞移植條件可繼續(xù)進行化療至 12 個療程）。九、手術(shù)原則;.1. 手術(shù)時機 如果存在 idrfs 中的一項或多項應(yīng)推遲手術(shù)，通過化療降低手術(shù)并發(fā)癥的危險性后再手術(shù)治療。2. 手術(shù)范圍（ 1）切檢 : 若初診患兒無法明確病理診斷， 或者穿刺活檢獲得的組織無法滿足基因分子生物學(xué)分析， 可考慮對原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶進行手術(shù)切檢。（2）部分切除或完全切除 : 在保證安全的前提下切除原發(fā)灶及區(qū)域內(nèi)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)， 如果手術(shù)帶來的并發(fā)癥不可以接受， 則行部分切除， 殘留部分通過放化療繼續(xù)治療。 如果通過化療使轉(zhuǎn)移灶局限，可行手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶， 比如肝或肺孤立病灶， 頸部轉(zhuǎn)移灶可行廣泛淋

11、巴結(jié)清掃術(shù)。十、放療適應(yīng)證（ 1）所有高危組患兒均需接受原發(fā)部位、持續(xù)存在的轉(zhuǎn)移灶的放療。（ 2）低- 中危組出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀、 呼吸窘迫綜合征者化療反應(yīng)不夠迅速可考慮放療。（3）中危組病灶進展的。十一、療效評估標(biāo)準(zhǔn)1. 完全緩解 ( complete response， cr): 所有原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶消失，兒茶酚胺及代謝產(chǎn)物恢復(fù)到正常水平。2.非常好的部分緩解( very good partialresponse ，vgpr):原發(fā)灶體積減少90% 99%，所有可測量的轉(zhuǎn)移灶消失，兒茶酚胺及代謝產(chǎn)物恢復(fù)到正常，99tc 掃描骨骼病灶可以是陽性( 因為骨骼轉(zhuǎn)移灶未愈合) ，但如果行mibg檢查，

12、所有病灶均陰性。3.部分緩解 ( partialresponse ， pr): 所有原發(fā)灶和可測量轉(zhuǎn)移灶體積減少超過50%，骨骼陽性病灶的數(shù)目下降超過50%，不超過一處的骨髓陽性部位可以接受。4. 混合性反應(yīng) ( mixed response ， mr)；沒有新的病灶，在任何一個或多個可測量的病灶體積下降超過50%，同時存在其他;.任何一個或多個病灶體積下降小于 50%，任何存在的病灶體積增加小于 25% 。5. 無反應(yīng) ( no response ， nr): 沒有新病灶，任何存在的病灶體積下降小于 50%或增加小于 25%。6.進展性疾病 ( progressive disease，pd)

13、: 出現(xiàn)新病灶，已存在可測量的病灶體積增加超過25%，骨髓由陰性轉(zhuǎn)陽性。十二、具體化療方案1. 低危組治療計劃見表1表 1 低危組治療計劃療程方案名手術(shù)手術(shù) +術(shù)后觀察 or 手術(shù) +化療1cbp+vp162cbp+ctx+ adr評估 (包括 bm)推遲手術(shù)情況；手術(shù)及術(shù)后評估3ctx+ vp164cbp+ ctx+adr全面評估5ctx+ vp166cbp+ ctx+adr評估7cbp+ vp168ctx+adr終點評估隨訪： q2m 隨訪注 :ctx： 1.0g/m2 第 1 天 (12kg:33mg/kg) ； vp16： 120mg/m2 第1 3 天 (12kg:4mg/kg) ；

14、adr:30mg/m2第 1 天 (12kg:1 mg/kg) 。全面評估：包括原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶， 聽力評估，有骨髓浸潤每;.2 療程行骨髓涂片及 mrd檢測直至轉(zhuǎn)陰；終點評估：主要治療結(jié)束后的全面評估。2. 中危組治療計劃 ( 化療至 vgpr后 4 個療程 ) 見表 2。表 2 中危組治療計劃療程方案名1vcr+ cddp+ adr+ctx2vcr+ cddp+ vp16+ctx評估 (包括 bm)3vcr+ cddp+ adr+ctx4vcr+ cddp+ vp16+ctx全面評估手術(shù)及術(shù)后評估5vcr+ cddp+ adr+ctx6vcr+ cddp+ vp16+ctx評估7vcr+ cddp+ adr+ctx8vcr+ cddp+ vp16+ctx終點評估維持治療 :13-cis-ra160mg/m2，14 天/月，共 6 個月隨訪： q2m 隨訪注： vcr:1.5mg/m2 第 1 天（ 12kg： 0.05m