膿毒癥患者護理查房

1、時間：2018年10月24號 地點：ICU參加人員:主持人： 郝： 膿毒癥和膿毒性休克是急危重癥醫(yī)學面臨的重要臨床問題，全 球 每 年 膿 毒 癥 患 病 人 數(shù) 超 過萬，其中有萬患者死亡，病死率超過，存活的患者中約有萬人存在認知功能障礙。2018年10月17日我科收住一名膿毒癥患者，今天針對這位患者，我們進行一次護理查房。主要解決一下現(xiàn)存的護理問題，進一步了解膿毒癥的護理，學習膿毒癥救治的最新進展，下面由曹江峰介紹一下病例。曹：患者閆，女，32歲，主因“發(fā)燒伴惡心、嘔吐4天”于20181017入院治療，患者4天前出現(xiàn)發(fā)燒，最高40，伴恐心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，隨后就診于當?shù)卦\所予退燒、

2、輸液等治療（具體不詳），后因治療效果不佳，仍間斷發(fā)燒，而就診于我院急診科，急診科予請普外一科會診后，考慮部暫無陽性體征，于抽血化驗、胸CT，后考慮“發(fā)熱、惡心、嘔吐待查”，需進一步維持生命而收入我科，患者本次發(fā)病以來，精神整，睡眠尚可，食不振，大便減少，小便減少，體重無明顯變化。查體T36，P100次分，R17次分，BP8654mg，神志模糊，查體欠合作，雙側(cè)臉結(jié)膜無蒼白，球結(jié)膜無水腫，鞏膜黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及。診斷為膿毒癥，膿毒性休克。入院時鼻導管吸氧，突然出現(xiàn)呼吸困難表現(xiàn)，立即行氣管插管接呼吸機輔助通氣，模式：SIMVPSV，潮氣量：450ml，同步頻率：16次分，F(xiàn)i02：55，PS1

3、0cmHz0，PEP：3cmH0。咪達唑侖、舒芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，去甲腎上腺素持血壓，血壓低，加用多巴胺維持血壓。雙瞳孔等大，直徑的20mm，對光反射靈敏。2018-10-20實驗檢驗報告：血細菌培養(yǎng)加藥敏檢查報告：大腸埃希菌，給予接觸隔離。2018-10-22為明確顱內(nèi)情況，于病房行腰椎穿刺術(shù)，測腦壓為160mmHg。目前患者意識模糊，丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼錐持鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)；去甲腎上腺素維持血壓；胰島素調(diào)控血糖；多巴胺聯(lián)合確酸甘油持續(xù)改善心功能，無明顯煩躁表現(xiàn)，氣管插管接呼吸機輔助通氣，模式同前，呼吸機運轉(zhuǎn)正常。繼續(xù)抗感染、抗炎、預防應激性潰，持水電解質(zhì)酸堿平衡、改獸心肺腦腎功能、維持生命體征、對癥支持治

4、療。既住史：半月前行膽切除術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)糖尿病，否認高血壓病史，否認冠心病病史。否認傳染病史。預防接種史不詳，否認輸血史。否認藥物過敏史，否認食物過敏史。郝：曹的病例介紹很完整。經(jīng)過查體，曹對患者的病情描述基本屬實，那么該患者現(xiàn)存的護理問題有哪些？針對護理問題可以實施哪些護理措施？下面由江峰給大家講一下。曹：1、 .組織灌注不足：與有效循環(huán)不足，微循環(huán)障礙有關(guān)。 護理目標是：住院期間患者組織灌注的各項指標維持在正常范圍護理措施1.病情監(jiān)測：（1）生命體征：有無心率加快、脈搏細速、血壓下降、脈壓變小、體溫不升或高熱、呼吸困難等，必要時進行心電監(jiān)護 (2)精神和意識狀態(tài)：有無精神萎靡表情

5、淡漠、煩躁不安、神志模糊等 （3）皮膚、粘膜：有無發(fā)紺、指端濕冷 （4）出入量：有無尿量減少，疑有休克應測每小時尿量 （5）輔助檢查：有無血氣分析等指標的改變2.體位：病人取仰臥中凹位，頭胸部抬高約20度，下肢抬高約30度，以利于呼吸和靜脈血回流3.吸氧：給予中、高流量吸氧，維持PaO260mmHg,改善缺氧狀況，目前患者呼吸機輔助呼吸，吸氧濃度未50%。4.補充血容量：快速建立兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑補液，以維持有效血容量，降低血液粘稠度，防止彌散性血管內(nèi)凝血。隨時監(jiān)測病人生命體征、意識狀態(tài)的變化，必要時留置尿管監(jiān)測每小時尿量。當前患者留有左側(cè)股靜脈置管，可以保證液體順利輸注。5.用藥護理：（1

6、）遵醫(yī)囑輸入多巴胺、間羥胺等血管活性藥物。根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速。評價：當前患者意識模糊，血壓，尿量均維持在正常范圍內(nèi)。2、 氣體交換受損：與通氣血流比例失調(diào)有關(guān)護理目標是：1.呼吸困難緩解。護理措施1、 病情觀察，判斷呼吸困難類型，并動態(tài)評估病人呼吸困難的嚴重程度，有檢測血氧飽和度變化，當前患者意識模糊，詢問無呼吸困難。2、 環(huán)境與休息：保持病室的環(huán)境舒適，空氣潔凈和溫度適宜。頭胸抬高有利于呼吸。3、 保持呼吸道通暢 ：協(xié)助病人清除呼吸道分泌物，以保證氣道通暢，目前患者行氣管插管，給予及時吸痰。4、 氧療和機械通氣的護理：根據(jù)呼吸困難類型，嚴重程度不同，進行合理氧療或機械通氣，以緩解呼吸困難癥狀，

7、密切觀察氧療的效果及不良反應，記錄吸氧方式、吸氧濃度及吸氧時間，若吸入高濃度氧或純氧要嚴格控制吸氧時間，一般連續(xù)給氧不超過24小時。5、 用藥護理：遵醫(yī)囑應用氣管舒張劑，呼吸興奮劑等，觀察藥物療效和不良反應。6、 心理護理：呼吸困難會使病人產(chǎn)生煩躁不安，焦慮甚至恐懼等不良情緒反應，從而進一步加重呼吸困難。因此，醫(yī)護人員應安慰病人，在病人呼叫時及時出現(xiàn)在病人身邊，給予心理支持，以增強其安全感，使其保持情緒穩(wěn)定。評價：患者當前無明顯呼吸困難表現(xiàn)。郝：江說的護理問題很好，這個病人還有哪些護理問題呢？淑敏補充一下。侯：我覺得護理問題還有1. 皮膚完整性受損的危險 與長期臥床有關(guān)護理目標是：患者皮膚完好

8、無損。護理措施1.Q2h翻身，避免局部組織長期受壓；2.加用氣墊床；3.大便后及時清洗臀部，避免長期受刺激，保持臀部清潔，干燥，保持床單位清潔干燥，無破損；4.加強營養(yǎng)支持；5.定時更換臥位，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、拽，減少摩擦力，剪切力。評價：當前患者受壓部位皮膚完好，無壓瘡。2. 有非計劃拔管的危險 與患者煩躁有關(guān)護理目標：患者未發(fā)生非計劃性拔管。護理措施1. 評估患者躁動程度和意識程度。2. 做好安全措施，必要時給予約束。3. 有效鎮(zhèn)靜。評價：患者無煩躁表現(xiàn)，無非計劃拔管發(fā)生。郝：接下來評價一下護理措施落實情況以及關(guān)于膿毒癥的最新救治進展。呂：幾位講的很全面，但是還是有一些小問題，首

9、先查體應該注重和病人溝通，其次就是病人意識的判斷沒有進行，整個病例介紹應該是有主有次，突出查房重點。關(guān)于膿毒癥的最新進展，我參考了中國膿毒癥膿毒性休克急診治療指南（），里面有幾條需要我們了解的說一下。1.對于懷疑膿毒癥或膿毒性休克患者，在不顯著延遲啟動抗菌藥物治療的前提下，推薦常規(guī)進行微生物培養(yǎng)（至少包括兩組血培養(yǎng)）（）。2.膿毒性休克患者的液體復蘇應盡早開始（）；對膿 毒 癥 所 致 的 低 灌 注，推 薦 在 擬診為膿毒性休克起內(nèi)輸注至少的晶體溶液進行初始復蘇（強推 薦，低 證 據(jù) 質(zhì) 量）；完成初始復蘇后，評估血流動力學狀態(tài)以指導下一步的液體使用（）。3.初始液體復蘇及隨后的容量替代治療

10、中，推薦使用晶體液（強推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。4.不推薦使用羥乙基淀粉進行容量替代治療（強推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。5.推薦 抗 菌 藥 物 在 入 院 后 或 判 斷膿毒癥以后盡快使用，最佳在內(nèi)，延遲 不 超 過（強推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。6.建議 以 測 定 降 鈣 素 原（）水平為輔助手段指導膿毒癥患者抗菌藥物療程（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。7.推薦去甲腎上腺素作為首選血管加壓藥（強推薦，中等證據(jù) 質(zhì) 量）；對于 快 速 性 心律失常風險低或心動過緩的患者，可將多巴胺作為替代藥物（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。郝：今天我們主要針對ICU-4床提出護理問題，解決護理問題。在解決護理問題的同時，加強了對這類型病人的護理，同時還了解了膿毒癥的最新進展，增強自己的理論知識。希望大家以后再遇到這類型病人，有什么不清楚的地方多查查資料及文獻。下面由護士長點評一下