缺血性卒中急性期再灌注治療課件

1、急性缺血性卒中急性期再灌注治療,缺血性卒中急性期再灌注治療方法,rt-PA IV,靜脈溶栓治療,1995年的NINDS、1999年ATLANTIS、2008年ECASIII/EPITHET四個(gè)研究及2010年/2014年的4個(gè)Meta分析，奠定r-tPA靜脈溶栓地位： 1996年FDA通過(guò) 1999年加拿大通過(guò) 2002年歐洲通過(guò) 2013年AHA/ASA指南,rt-PA IV,靜脈r-tPA靜脈溶栓缺陷,在 4.5h的患者臨床凈效益大打折扣 近期手術(shù)、中風(fēng)、凝血異常限制其使用 對(duì)大血管閉塞、大的血栓負(fù)荷的療效欠佳 在全部或部分再通患者中，可近1/3病例重新閉塞,更好的靜脈溶栓劑的開(kāi)發(fā),Ten

2、ecteplase 和 Desmoteplase Tenecteplase是rtPA轉(zhuǎn)基因的形式，Desmoteplase 是吸血蝙蝠唾液中發(fā)現(xiàn)蛋白酶 更強(qiáng)的纖維蛋白原特異性、較長(zhǎng)的半衰期，可能誘發(fā)更快、更完整的血凝塊溶解，更長(zhǎng)的治療時(shí)間窗和低出血并發(fā)癥 最近的隨機(jī)臨床試驗(yàn)比較 rtPA 與 Tenecteplase 或 Desmoteplase 與安慰劑的 AIS 患者取得了好壞參半的結(jié)果,治療時(shí)間窗3-9h,治療時(shí)間窗6.0h,治療時(shí)間窗4.5h90d mRS2:Tenecteplase17% vs. rtPA19%,超聲輔助溶栓治療,2004年CLOTBUST研究、2009年TUCSON

3、研究、2012年Meta分析，聯(lián)合rtPA及2h超聲溶栓治療與單獨(dú)應(yīng)用rtPA相比較 有更好的血管再通率、改善24h功能的趨勢(shì)、增加90dmRS 2的患者比例 沒(méi)有增加出血的風(fēng)險(xiǎn) III 期試驗(yàn)正在進(jìn)行中,動(dòng)脈溶栓,動(dòng)脈溶栓 Proact (1998) Proact II(1999) MELT(2003),結(jié)果: 更高的再通率 (66%VS.18%) 更高sICH（10% vs. 2%） 無(wú)直接對(duì)比IA和IV的隨機(jī)研究，花費(fèi)更高,橋接治療,橋接治療: BRIDING I (1999) RECANALISE (2009) IMS I-III (2007,2009,2013) MR RESCUE

4、(2013) SYNTHESIS Expansion(2013),結(jié)果: 更高的再通率 臨床結(jié)局無(wú)陽(yáng)性結(jié)果,rt-PA IV,人類(lèi)關(guān)于急性缺性卒中的血運(yùn)重建夢(mèng)就終于2013年？,機(jī)械取栓治療,2009年第一代的機(jī)械取栓裝置MERCI和 PENUMBRA被FDA 的批準(zhǔn) 2012年基于支架原理的第二代取栓裝置被FDA批準(zhǔn)使用 SWIFT TREVO2,支架取栓原理,1,2,3,4,5,AIS患者,標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療組,標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療+血管內(nèi)治療組,主要終點(diǎn)事件,次要終點(diǎn)事件,癥狀發(fā)作4.5-12h 影像學(xué)證實(shí)有前循環(huán)大血管閉塞 NIHSS2 無(wú)大的梗塞，ASPECT 6,標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療：時(shí)間窗內(nèi)rtPA溶

5、栓 血管內(nèi)治療：主要為支架取栓,90dmRS2患者比例 24h灌注和3天神經(jīng)功能恢復(fù),死亡，癥狀性顱內(nèi)出血 90dmRS2患者比例,2015發(fā)表取栓研究設(shè)計(jì),新近取栓研究的一些“技術(shù)參數(shù)”,所有患者均為影像學(xué)證實(shí)大血管閉塞 應(yīng)用支架取栓率高：82-100% 卒中嚴(yán)重程度：中位NIHSS17（IQR13-21） 沒(méi)有大的梗塞：中位ASPCT9（6-10） 使用rtPA率高：73-100% 閉塞部位：82%-96%在頸動(dòng)脈遠(yuǎn)端及M1 起病-股動(dòng)脈穿刺時(shí)間：中位時(shí)間范圍200-269min（4.5h）,MR CLEAN：治療時(shí)間窗4.5h,N Engl J Med. 2015 ;372(1):76-

6、7,Therapy window4.5h,主要終點(diǎn):血管內(nèi)治療與90天患者功能改善相關(guān),N Engl J Med. 2015 ;372(1):76-7,與常規(guī)治療相比，校正OR值為1.67(95%CI,1.21-2.30) mRS 2: Intervention vs. Control=33% vs.19%,神經(jīng)影像結(jié)果：血管內(nèi)治療組獲益更多,N Engl J Med. 2015 ;372(1):76-7,梗死體積的中位數(shù)(ml),對(duì)照組 血管內(nèi)治療組,CTA上顯示的血管再通率,對(duì)照組 血管內(nèi)治療組,ESCAPE研究：治療時(shí)間窗12h,ESCAPE試驗(yàn)主要終點(diǎn),90天mRS評(píng)分,ESCAPE試

7、驗(yàn)安全性終點(diǎn),（p=0.04）,（p=0.75）,ESCAPE試驗(yàn)意義,卒中起始時(shí)間（天）,對(duì)照組,介入組,第一個(gè)證明急性期血管再通治療可降低死亡率的RCT試驗(yàn),死亡率（%）,無(wú)論是否接受t-PA治療，血管內(nèi)治療組都得到良好功能結(jié)局,ESCAPE研究的亞組分析：各亞組均獲益,N Engl J Med 2015.Feb.DOI: 10.1056/NEJMoa1414905,ESCAPE研究的結(jié)論,血管內(nèi)治療是一種可以挽救經(jīng)篩選患者的生命并顯著減少其致殘率的高效治療方法 經(jīng)影像學(xué)手段篩選的具有前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞，并排除了大的梗死核心區(qū)并排除了CTA沒(méi)有側(cè)支循環(huán)顯影的患者 快速血管內(nèi)治療 Imagin

8、g-腹股溝穿刺60min Imaging-再灌注90min 大部分患者使用的可回收支架，是安全有效的,N Engl J Med 2015.Feb.DOI: 10.1056/NEJMoa1414905,EXTEND-IA研究：治療時(shí)間窗4.5h,Therapy window4.5h,EXTEND-IA研究結(jié)果,EXTEND-IA試驗(yàn)主要終點(diǎn),注：兩組間均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異,(P0.001),(P0.001),90dmRS評(píng)分：血管內(nèi)治療組顯著優(yōu)于對(duì)照組,N Engl J Med. 2015 Feb 11.DOI: 10.1056/NEJMoa1414792,90dmRS2：tPA+血管內(nèi)治療組7

9、1% vs 40%tPA組,SWIFT PRIME研究：治療時(shí)間窗4.5h,Therapy window4.5h,主要研究終點(diǎn)90dmRS得分:血管內(nèi)治療vs. tPA:59% vs. 33%,次要研究終點(diǎn),tPA+支架取栓組 tPA組,REVASCAT研究：治療時(shí)間窗8.0h,Therapy window8.0h,REVASCAT,主要終點(diǎn)事件,研究亞組分析,90d內(nèi)的嚴(yán)重不良事件,所有試驗(yàn)均比較：靜脈rtPA溶栓治療與靜脈rtPA溶栓治療+血管內(nèi)治療（絕大部分為支架取栓）療效與安全性 所有患者均為CTA/MRA證實(shí)的大血管閉塞,2015年4月ESO：THERAPY及THRACE研究得出相同

10、結(jié)論,影響血運(yùn)重建預(yù)后的關(guān)鍵因素？,血運(yùn)重建的時(shí)間！ TIME IS BRIAN!,血管內(nèi)治療的時(shí)間壓縮與獲益,血運(yùn)重建時(shí)間是血管內(nèi)治療效果的關(guān)鍵因素 IMS-III 分析顯示，血管內(nèi)再通間隔每增加30分鐘，獲得90天良好預(yù)后可能性下降12%,成功研究的真實(shí)背景：外國(guó)人是否又給我們?cè)O(shè)計(jì)了一個(gè)陷阱？,盡管研究的設(shè)計(jì)時(shí)間窗在：4.5-12h,五個(gè)研究的時(shí)間窗及預(yù)后,成功病例,王*，男，66歲，吸煙、高血壓 “突發(fā)言語(yǔ)困難、右側(cè)肢體無(wú)力2天”于2012年9月10日入院 頭顱MRI示：左側(cè)顳葉、基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁急性梗塞。 患者于9月12日6：30起床無(wú)異常，6：50解大便突發(fā)意識(shí)障礙，雙目凝視、右側(cè)

11、肢體無(wú)力。NIHSS評(píng)分17分。8：20查看患者后啟動(dòng)拉栓 10：20穿刺成功，先后3次拉栓未成功，第4次拉栓時(shí)行支架解脫（期間由局麻改為全麻）血管再通為12：10,ASPECT:9,30d:mRS3 90d:mRS1,30dCTA,起病-穿刺成功：3h20min 起病-血運(yùn)重建：4h20min,失敗病例,入院NIHSS:24 22：00患者CTA提示左側(cè)MCA-M1末端閉塞 ASPECT:4,起病-穿刺成功：6h5min(365min) 起病-血運(yùn)重建：6h50min(410min),術(shù)后即刻CT,術(shù)后22hCT,患者家屬拒絕去骨瓣減壓，術(shù)后45h腦疝死亡,任重道遠(yuǎn)！,什么樣的影像學(xué)是必要的

12、？ 高的ASPECTS真的意味著小的梗塞核心？ 高特異性的影像學(xué)是否會(huì)失去敏感性？ 超過(guò)研究設(shè)定的時(shí)間窗的患者會(huì)怎樣？ r-tPA是必要的嗎？ r-tPA組與IAT組出血相當(dāng)，提示兩個(gè)組的出血主要是由r-tPA導(dǎo)致的 在社區(qū)醫(yī)院沒(méi)有CTA/MRA及血管內(nèi)治療條件，如何選擇病人？NIHSS?,圍手術(shù)期及手術(shù)后的處理？ 局麻？全麻？：MR CLEAN研究提示全麻稀釋了IAT的獲益 圍手術(shù)期抗栓治療？去骨瓣降壓？ 取栓設(shè)備的選??？ 影響5個(gè)研究主要終點(diǎn)事件差異的因素是什么？ 機(jī)械取栓的時(shí)間窗？,任重道遠(yuǎn)！,急性缺血性卒中患者有多少患者是IAT的候選人？我們需要多少血管內(nèi)治療的中心？ 在EXTEND-IA研究中，有1044患者接受了r-tPA溶栓，而僅有70例患者進(jìn)入研究 即使在大的中心，5%-10%的急性缺血性卒中患者及20%-30%的患者可能是IAT的候選人 我們可以怎樣做的更好？,任重道遠(yuǎn)！,中國(guó)卒中學(xué)會(huì)神經(jīng)介入分會(huì)、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)卒中預(yù)防與控制學(xué)會(huì)介入分會(huì),在2015年啟動(dòng)了EAST I Endovascular Therapy for Acute Ischemic Stroke Trial,EAST I 目前入組病例非常順利 期待中國(guó)人的數(shù)據(jù),小結(jié),ESCAPE研究，SWIFT PRIM