臨床技能學(xué)泌尿系統(tǒng)

1、第六章 泌尿系統(tǒng),1.泌尿系統(tǒng)包括腎臟、輸尿管、膀胱和尿道。 2.腎具有排泄含碘造影劑能力,尿道與外界相通,適合于造影檢查。 3.造影檢查對(duì)診斷泌尿系統(tǒng)先天性畸形、結(jié)石、結(jié)核、腫瘤有重要價(jià)值。 4.目前USG和CT及MR對(duì)泌尿系統(tǒng)疾病的檢查日趨普及。,前言,第一章 X線(xiàn)檢查方法,1.腹部平片 2.尿路造影 3.血管造影,1.尿路平片是泌尿系統(tǒng)基本的檢查方法。 2.一般采用仰臥位。 3.攝平片前應(yīng)清理腸道，以防糞便和氣體干擾。,（一）腹部平片,第二節(jié) 造影檢查,一、尿路造影檢查,(一)靜脈腎盂造影（IVP） 這是最常用的檢查方法，又稱(chēng)排泄性尿路造影。目前應(yīng)用最多的是泛影類(lèi)造影劑如76泛影葡胺。,

2、1.有機(jī)碘溶液注入靜脈內(nèi)，幾乎全部經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，使腎盞、腎盂和輸尿管顯影，可以顯示泌尿器官的內(nèi)腔情況和了解兩腎的排泄功能。 2.嚴(yán)重的肝、腎和心血管疾病為本法的禁忌證，對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)，過(guò)敏體質(zhì)，妊娠，多發(fā)性骨髓瘤及糖尿病應(yīng)慎用。,造影原理和禁忌癥,1.作碘過(guò)敏試驗(yàn). 2.清潔腸道. 3.限制飲水. 4.排空尿液. 5.準(zhǔn)備好急救藥物.,造影前注意事項(xiàng),1.靜脈注入76泛影葡胺2040ml。 2.用腹壓帶對(duì)下腹部加壓。 3.一般在注射造影劑后5，15，30分鐘攝取兩腎區(qū)片。 4.若腎盂、腎盞顯示良好，可除去腹壓，攝取全腹部片。 5.若腎功能差，尿路顯影不佳，可延遲攝片時(shí)間。,造影方法,1.逆行

3、腎盂造影是從尿道插入膀胱鏡，通過(guò)膀胱鏡再插入輸尿管導(dǎo)管，注入造影劑使腎盂、腎盞顯影的一種方法，一般采用10-15泛影葡胺8-lOml。 2.適用于作靜脈腎盂造影不滿(mǎn)意者、肝腎功能?chē)?yán)重?fù)p害者、碘過(guò)敏者。 3.下尿路感染者禁用。 4.此法是有創(chuàng)檢查,只能選擇應(yīng)用。,(二)逆行腎盂造影,1.腎動(dòng)脈造影常用腹主動(dòng)脈造影和選 擇性腎動(dòng)脈造影。 2.主要檢查腎血管病變?nèi)缒I動(dòng)脈狹窄 3.腹主動(dòng)脈造影時(shí)，將導(dǎo)管頂端置于腎動(dòng)脈開(kāi)口稍上方，快速注入對(duì)比劑并連續(xù)攝片。選擇性腎動(dòng)脈造影是將導(dǎo)管直接插入腎動(dòng)脈內(nèi)的造影檢查方法。,二.血管造影,第二章 正常X線(xiàn)表現(xiàn) 第一節(jié) 腎臟,(一)尿路平片X線(xiàn)表現(xiàn),1.腎臟的外形下極

4、比上極清楚，外緣光滑呈弓狀凸出,內(nèi)緣與腰大肌平行。 2.腎長(zhǎng)軸約12-13cm，寬度約5-6cm，厚度約3cm。左腎略較右腎長(zhǎng)0.5cm。 3.腎影的長(zhǎng)軸自?xún)?nèi)上斜向外下，其與脊柱在下方形成的角度稱(chēng)為腎脊角，正常為15一25。,(二)造影X線(xiàn)表現(xiàn),1.靜脈法尿路造影可顯示腎盞、腎盂的形態(tài)及腎功能的情況。 2.小盞的遠(yuǎn)端呈杯口狀。 3.腎盂的位置一般在第2腰椎水平，上緣稍隆凸，下緣稍凹陷。在側(cè)位上，腎盞、腎盂不超出椎體前緣。,腎盂、腎盞的形態(tài)大致有三種形態(tài)： 壺腹型 腎小盞直接通向腎盂，腎大盞不明顯，腎盂較大，形如壺腹。 分支型 腎盂不明顯，腎盂好像是腎大盞的直接延續(xù)。 中間型 有典型的腎盂，腎大

5、盞和腎小盞。,(二)造影X線(xiàn)表現(xiàn),1.腎盞包括腎小盞和腎大盞。 2.腎小盞分為體部和穹隆部：體部又稱(chēng)漏斗部，管的遠(yuǎn)端即為穹隆部。 3.腎大盞邊緣光整，呈長(zhǎng)管狀，分為三部分：頂端或尖部；峽部或頸部；基底部，與腎盂相連。,(二)造影X線(xiàn)表現(xiàn),在逆行腎盂造影中，由于腎盂、腎盞內(nèi)壓力過(guò)大，致使造影劑進(jìn)入腎盞、腎盂以外的區(qū)域，稱(chēng)之回流?；亓饔幸韵聨追N： (一)腎小管回流 造影劑進(jìn)入腎乳頭的收集小管，沿腎小管分布。X線(xiàn)表現(xiàn)由腎小盞中心部分向腎實(shí)質(zhì)散布的放射狀的陰影、近端粗而遠(yuǎn)端細(xì)且分散。,(二)造影X線(xiàn)表現(xiàn),(二)腎竇回流 腎小盞穹窿部較為脆弱，當(dāng)腎孟內(nèi)壓力過(guò)大致穹窿破裂，造影劑即由此溢出，進(jìn)入腎竇。X線(xiàn)

6、片上表現(xiàn)為在穹窿周邊呈小角塊狀影，邊緣模糊不清，自腎盞穹窿處向外突出。這是一種最多見(jiàn)的回流。,(二)造影X線(xiàn)表現(xiàn),(三)血管周?chē)亓?如果腎盂壓力繼續(xù)增高，進(jìn)入腎竇的造影劑沿血管周?chē)g隙分布，主要沿腎靜脈分支如葉狀靜脈、弓狀靜脈周?chē)線(xiàn)表現(xiàn)在腎盞的周?chē)世w細(xì)的條狀或弓形橫行陰影。若造影劑在弓狀靜脈周?chē)瑒t可形成拱門(mén)狀陰影。,(二)造影X線(xiàn)表現(xiàn),(四)淋巴回流 如外溢到腎間質(zhì)的造影劑很快被淋巴系統(tǒng)吸收，這就是腎盂淋巴回流：X線(xiàn)表現(xiàn)為一條或數(shù)條細(xì)小的線(xiàn)狀陰影，自腎盞穹窿附近向腎門(mén)及其內(nèi)側(cè)延伸，達(dá)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。,(二)造影X線(xiàn)表現(xiàn),第二節(jié) 輸尿管,輸尿管上接腎盂，下止于膀胱三角，全長(zhǎng)約25-30

7、cm，輸尿管有三個(gè)生理性狹窄，即上端的腎盂輸尿管交界處；中段的跨過(guò)髂動(dòng)脈及骨盆邊緣處；下端在輸尿管膀胱開(kāi)口處。,輸尿管 三個(gè)生理狹窄,第三節(jié) 膀胱,1.膀胱在造影劑充盈好時(shí)，可呈橢圓形，橫置于恥骨聯(lián)合上方，且邊緣光滑整齊，密度均勻，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)。 2.婦女在膀胱頂部有一弧形的子宮壓跡。 3.在膀胱三角區(qū)可見(jiàn)一條橫行的弧形密度降低區(qū)，這是輸尿管間嵴，其兩端為輸尿管開(kāi)口。,第三節(jié) 膀胱,第三節(jié) 膀胱,第三節(jié) 膀胱,第三章 泌尿系統(tǒng)疾病 第一節(jié) 先天性發(fā)育異常,腎融合 （1） 兩腎下極融合,狀如馬蹄稱(chēng)馬蹄腎，最常見(jiàn)。 （2）造影顯示兩腎位置較低，且下極融合為峽部。 （3）腎軸由外上斜向內(nèi)下，腎盂位于腹側(cè)

8、，而腎盞指向背側(cè)。 （4）可并有腎積水和結(jié)石。,(一)腎臟畸形,異位腎 （1）系胚胎發(fā)育中，腎上升過(guò)程發(fā)生異常所致。 （2）多位于盆腔，少數(shù)位于膈下，甚至后縱隔內(nèi)。 （3）尿路造影、CT和MRI增強(qiáng)檢查均可發(fā)現(xiàn)這種異常，外形通常較正常為小，輸尿管長(zhǎng)短不一，短輸尿管為常見(jiàn)。 （4）臨床上一般無(wú)癥狀，但易并發(fā)感染與結(jié)石.,(一)腎臟畸形,2異位腎,腎缺如 （1）臨床上均為單側(cè)性,又稱(chēng)孤立腎。 （2）排泄性尿路造影缺如側(cè)無(wú)顯影腎。 （3）超聲、CT和MRI檢查能夠確診，表現(xiàn)缺 如側(cè)無(wú)腎結(jié)構(gòu)且無(wú)異位腎，腎床為腸管等 結(jié)構(gòu)占據(jù)。 （4）健側(cè)腎代償性增大。,(一)腎臟畸形,腎缺如,（1）腎盂輸尿管重復(fù)畸形

9、是常見(jiàn)畸形 （2）臨床常有尿路感染的相應(yīng)癥狀。 （3）靜脈尿路造影可見(jiàn)雙腎盂，上腎盂較小，發(fā)育不全或功能喪失，下腎盂發(fā)育較好，分泌功能正常，但腎盞數(shù)較少。 （4）雙腎盂可有一條或兩條輸尿管合并后進(jìn)入膀胱，亦可以分別進(jìn)入膀胱。,(二)腎盂及輸尿管畸形,雙腎盂 雙輸尿管畸形 單側(cè),雙腎盂 雙輸尿管畸形,第二節(jié) 泌尿系統(tǒng)結(jié)石 概論(1) 1.尿路結(jié)石是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的疾病。雖結(jié)石的成分不同，但多數(shù)結(jié)石都含鈣，故能在X線(xiàn)平片上顯示，其顯影率約占90。 2.尿路結(jié)石發(fā)生是各種原因的綜合作用所致。主要是機(jī)體代謝性改變和泌尿系本身病變兩類(lèi)因素。,泌尿系統(tǒng)結(jié)石的臨床表現(xiàn): 1.主要為腎絞痛、血尿和繼發(fā)感染癥狀

10、。 2.X線(xiàn)檢查可確定結(jié)石是否存在，以及結(jié)石部位、大小、形態(tài)、數(shù)目等。 3.平片是首選檢查方法，必要時(shí)做造影檢查。,概論(2),概論 1.腎結(jié)石很常見(jiàn)。約90結(jié)石可由X線(xiàn)平片顯示，稱(chēng)陽(yáng)性結(jié)石；余少數(shù)結(jié)石如尿酸鹽結(jié)石難在平片上發(fā)現(xiàn)，故稱(chēng)為陰性結(jié)石。 2.多為單側(cè)性。,(一)腎結(jié)石,1.大多數(shù)腎結(jié)石能在X線(xiàn)片上顯影。 2.形態(tài)可呈圓形、卵圓形、桑椹狀，鑄形結(jié)石呈鹿角形或珊瑚形。 3.桑椹、鹿角狀和分層均為結(jié)石典型表現(xiàn)。 4.腎結(jié)石多位于后方，側(cè)位片結(jié)石可與脊柱相重疊。,腎結(jié)石X線(xiàn)表現(xiàn),1.當(dāng)結(jié)石產(chǎn)生尿路梗阻時(shí)，可顯示腎盂、腎盞擴(kuò)張積水，并可明確結(jié)石位置。 2.陽(yáng)性結(jié)石多被造影劑所遮蓋，陰性結(jié)石可在

11、腎盂、腎盞內(nèi)顯示為充盈缺損區(qū)。 3.尿路不能顯影，可做逆行腎盂造影。,腎結(jié)石靜脈尿路造影,腎結(jié)石應(yīng)與膽囊結(jié)石、腸內(nèi)容物、肋軟骨鈣化和腹腔淋巴結(jié)鈣化等做鑒別診斷,腎結(jié)石鑒別診斷,概論 1.輸尿管結(jié)石絕大多數(shù)來(lái)自腎結(jié)石。 2.原發(fā)于輸尿管的結(jié)石較少見(jiàn)。 3.多為單發(fā)。 4.多停留在輸尿管三個(gè)生理狹窄區(qū)，約5060結(jié)石位于輸尿管下段。,(二)輸尿管結(jié)石,1.平片可見(jiàn)脊柱兩旁輸尿管行經(jīng)區(qū)有圓形、卵圓形、桑椹形或棗核樣致密影，其長(zhǎng)軸與輸尿管平行，多位于三個(gè)生理性狹窄區(qū)。 2.發(fā)作時(shí)，腸道有反射性郁張，脊柱向患側(cè)彎曲。,輸尿管結(jié)石X線(xiàn)表現(xiàn),1.結(jié)石位于腎輸尿管交界處，腎盂積水?dāng)U張明顯。 2.結(jié)石位于輸尿管

12、下段時(shí)，可見(jiàn)腎盞杯口變平，飽滿(mǎn)、擴(kuò)張。 3.結(jié)石附近輸尿管可顯示狹窄、痙攣。 4.若結(jié)石梗阻病程較長(zhǎng)，腎盂、腎盞及輸尿管可普遍擴(kuò)大，致腎皮質(zhì)變薄，功能喪失。,輸尿管結(jié)石靜脈尿路造影,輸尿管結(jié)石逆行腎盂造影 造影時(shí)導(dǎo)管及造影劑常受阻于結(jié)石所在的輸尿管部位(圖)。,輸尿管結(jié)石,概論 1.膀胱結(jié)石可分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N，前者多見(jiàn)于男性?xún)和?，有一定的地區(qū)性，與營(yíng)養(yǎng)因素有關(guān)。 2.在老年前列腺肥大患者，常并發(fā)結(jié)石。 3.繼發(fā)結(jié)石多由腎結(jié)石下降而成。,(三)膀胱結(jié)石,1.膀胱結(jié)石多為陽(yáng)性，平片即能診斷。 2.骨盆中下部恥骨聯(lián)合上方可見(jiàn)圓形 或橢圓形結(jié)石影。 3.結(jié)石可隨體位改變而移動(dòng)。 4.膀胱造影可發(fā)

13、現(xiàn)陰性結(jié)石，表現(xiàn)為膀胱內(nèi)充盈缺損。,膀胱結(jié)石X線(xiàn)表現(xiàn),膀胱結(jié)石,1.泌尿系統(tǒng)結(jié)核疾病包括腎、輸尿管、膀胱結(jié)核, 尤以腎結(jié)核更為常見(jiàn)，多數(shù)是繼發(fā)于肺結(jié)核。 2.泌尿系統(tǒng)結(jié)核最常見(jiàn)的感染途徑是通過(guò)血行播散而來(lái)。病灶多為多發(fā)性的，也往往是兩側(cè)性的。,第三節(jié) 泌尿系統(tǒng)結(jié)核,1.病理分為潰瘍空洞型、結(jié)節(jié)型、纖維鈣化型等。 2.早期病變?cè)谌轭^部或髓質(zhì)錐體深部。 3.病灶逐漸擴(kuò)大、壞死、形成結(jié)核性膿腫，繼而侵及腎盞，壞死物質(zhì)排出則成為空洞。 4.空洞可局限在腎臟的一部分，亦可波及整個(gè)腎臟成為“結(jié)核性膿腎”。,二、泌尿系統(tǒng)結(jié)核病理學(xué),1.腎結(jié)核多在成年人發(fā)生，可出現(xiàn)尿頻、尿急和膀胱刺激癥狀。 2.血尿是腎結(jié)核

14、的重要臨床表現(xiàn)，部分病例可發(fā)生膿尿。 3.全身可有體重減輕、低熱、盜汗、乏力或貧血。,三、泌尿系統(tǒng)結(jié)核臨床表現(xiàn),(一)泌尿系統(tǒng)結(jié)核平片所見(jiàn)： 1.腎結(jié)核病變呈片狀，云絮狀或斑塊狀鈣化。 2.全腎有彌漫性鈣化，腎臟又無(wú)功能，整個(gè)腎可以萎縮變小，也可維持正常體積，幾乎可以確診為腎結(jié)核，即所謂“腎自家截除”(圖)。,四 泌尿系統(tǒng)結(jié)核放射學(xué)表現(xiàn),腎結(jié)核 1.早期腎小盞杯口邊緣毛糙或鼠咬狀破壞。 2.病變擴(kuò)大形成空洞,有時(shí)可顯示空洞與腎盞相通的瘺道。 3.腎小盞變形、縮小或消失，或僅表現(xiàn)為一孤立的囊狀影像。 4.全腎破壞，形成膿腎，腎功能喪失，腎影增大，輪廓不整，病腎完全不顯影。,(二)泌尿系統(tǒng)結(jié)核靜脈

15、腎盂造影,輸尿管結(jié)核 1.早期輸尿管不規(guī)則狹窄或擴(kuò)張，邊緣常有不整齊，不光滑。 2.狹窄區(qū)與擴(kuò)張區(qū)交替存在，輸尿管邊緣呈串珠壯。 3.晚期由于纖維組織增生，管壁增厚，僵直、縮短，最后發(fā)生閉塞，多在下段。,(二)泌尿系統(tǒng)結(jié)核靜脈腎盂造影,腎結(jié)核,膀胱結(jié)核,膀胱結(jié)核 1.膀胱造影顯示膀胱壁不規(guī)則。 2.病變發(fā)展廣泛時(shí)，膀胱攣縮、容量減少，呈典型攣縮小膀胱。,(二)泌尿系統(tǒng)結(jié)核靜脈腎盂造影,膀胱結(jié)核,(一)腎囊腫病變 腎發(fā)育異常，如多囊腎等。 腎皮質(zhì)囊腫，主要為單純性囊腫。 腎髓質(zhì)囊腫，包括海綿腎，腎盂囊腫。 腎實(shí)質(zhì)外囊腫，如腎周旁囊腫和腎盂旁囊腫。,第四節(jié)腎囊腫及腫瘤,（1）是腎臟常見(jiàn)的囊腫。 （

16、2）多為單發(fā)。 （3）單純性腎囊腫為一薄壁充液囊腔。 （4）多無(wú)明顯癥狀。 （5）尿路造影檢查顯示局部腎盞腎盂受壓、變形、移位、伸長(zhǎng)。 （6）CT和MRI檢查分別呈均一水樣密度和信號(hào)強(qiáng)度，增強(qiáng)檢查無(wú)強(qiáng)化。,單純性腎囊腫,（1）多囊腎為遺傳性病變，成人型多見(jiàn)，常合并多囊肝。 ( 2）病理上雙腎布滿(mǎn)大小不等多發(fā)囊腫。 （3）尿路造影檢查雙側(cè)腎盞腎盂普遍受壓、拉長(zhǎng)、變形和分離，呈“蜘蛛足”狀改變。 （4）超聲、CT和MRI檢查，均可發(fā)現(xiàn)雙腎布滿(mǎn)多發(fā)大小不等囊腫，其回聲、密度和信號(hào)特征均類(lèi)似于單純性囊腫 。,多囊腎,多囊腎,多囊腎,（1）腎臟各組織都可發(fā)生腫瘤，多數(shù)是惡性腫瘤。 （2）按腫瘤細(xì)胞來(lái)源可

17、分4類(lèi)：起于腎實(shí)質(zhì)細(xì)胞腫瘤如腎癌；來(lái)自集合系統(tǒng)的移行上皮如乳頭狀癌；起源于胚胎成分的腎胚胎瘤；起源于腎間葉組織腫瘤。,(二)腎腫瘤,（1）腎癌來(lái)自腎小管上皮, 發(fā)生在腎上下極居多，大多數(shù)腫瘤有假包膜。 （2）無(wú)痛性血尿是最常見(jiàn)的癥狀。 （3）血尿、疼痛、腫塊是腎癌的三大主要癥狀。,腎癌臨床病理,（1）常可見(jiàn)腎盂、腎盞受壓現(xiàn)象，腎盞變形、拉長(zhǎng)，壓迫移位，腎盞間距增大(圖) 。 （2）腎腫瘤凸向腎盂時(shí)則顯示充盈缺損。 （3）在靜脈尿路造影腎不顯影時(shí)可作逆行腎盂造影。,腎癌靜脈尿路造影,腎癌,1.腎癌表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)腫塊，較大者突向腎外。 2.腫塊的密度可以較均勻，低于或類(lèi)似周?chē)I實(shí)質(zhì)。 3.增強(qiáng)檢查早期，腫塊由于血供豐富而有明顯且不均一強(qiáng)化，其后因周?chē)I實(shí)質(zhì)顯著強(qiáng)化而呈相對(duì)低密度。,腎癌CT檢查,（1）腎盂癌多為移行細(xì)胞癌。 （2） 臨床癥狀主要為無(wú)痛性血尿、腹部腫塊和腰酸。 （3）多見(jiàn)于40歲以上男性。,腎盂癌概述,1）靜脈尿路或逆行腎盂造影顯示腎盂腎盞內(nèi)有固定不變的充盈缺損，腎盂和腎盞可有不