CBP在ICU的應(yīng)用課件

1、CBP在ICU的應(yīng)用課件,連續(xù)性血液凈化技術(shù)在危重病中的應(yīng)用Continuous Blood Purification in ICU,CBP在ICU的應(yīng)用課件,發(fā)展歷史,1977年Kramer等首先提出了連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)(CAVH)并應(yīng)用于臨床 1979年Bambauer-Bishoff提出連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)，并逐漸取代CAVH 1980年P(guān)aganini提出緩慢連續(xù)性超濾(SCUF)，主要原理是以對(duì)流的方式清除溶質(zhì) 1984年Geronemus等首先應(yīng)用纖維膜中空透析器進(jìn)行連續(xù)性動(dòng)-靜脈血液透析(CAVHD)，4年后又采用高通量透析器進(jìn)行CAVHD,CBP在ICU的應(yīng)用

2、課件,1987年Uldall提出連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析(CVVHD)，它能更多地清除小分子物質(zhì)，與其他方法相比每小時(shí)平衡液量減少。 為了彌補(bǔ)CAVH對(duì)氮質(zhì)清除不足的缺點(diǎn)，在CAVH的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)了連續(xù)性動(dòng)-靜脈血液透析濾過(guò)(CAVHDF)。該技術(shù)不僅增加了對(duì)小分子物質(zhì)的清除率，還能有效地清除大中分子物質(zhì)，使溶質(zhì)清除率增加40%。 1992年Grootendorst等研究顯示，如果持續(xù)進(jìn)行CVVH，每天輸入置換液50L，能使血漿細(xì)胞因子水平降低，稱(chēng)之為高容量血液濾過(guò)(HVHF)。 1998年Tetta等提出連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附(CPFA)，其方法是用血漿濾過(guò)器連續(xù)分離血漿，濾過(guò)的血漿進(jìn)入包裹的

3、碳或樹(shù)脂吸附裝置，凈化治療后的血漿再經(jīng)靜脈通路返回體內(nèi)。,CBP在ICU的應(yīng)用課件,經(jīng)過(guò)20多年的臨床實(shí)踐，人們將上述由CAVH派生出的一系列治療模式統(tǒng)稱(chēng)為連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy, CRRT) 目前CRRT系指各種可以連續(xù)緩慢清除水和溶質(zhì)的治療方法。 CRRT作為一種新技術(shù)，在重癥急性腎功能衰竭、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多臟器功能障礙綜合征(MODS)和急性壞死性胰腺炎等危重病的救治中已經(jīng)和正在發(fā)揮其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，成為現(xiàn)代搶救危重病患者的主要措施之一。,CBP在ICU的應(yīng)用課件,腎臟病領(lǐng)

4、域適應(yīng)癥,ARF伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者(心衰、低血壓、休克、心肌梗塞、心臟手術(shù)后心功能恢復(fù)不佳)、腦水腫、液體負(fù)荷過(guò)重、需要大量輸液等； ARF伴有高分解代謝需采用腸道外營(yíng)養(yǎng)，更有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn) ； 腎衰并發(fā)嚴(yán)重?cái)⊙Y、全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）； 急慢性腎功能衰竭者不能耐受間歇性血液透析、腹膜透析療效差。 慢性腎功能衰竭合并嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)：尿毒癥腦??；尿毒癥心包炎；尿毒癥性神經(jīng)病變。,CBP在ICU的應(yīng)用課件,危重病領(lǐng)域適應(yīng)癥,全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS) 成人呼吸窘迫綜合征（ARDS） 急性重癥胰腺炎（SAP） 急慢性肝衰竭(A-C Hepatic F

5、ailure) 擠壓綜合征（Crush Syndrome） 心肺旁路(Cardiopulmonary Bypass) 多器官功能障礙（MODS） 其他：AMI、心衰、肺水腫、藥物和毒物中毒、嚴(yán)重休克致乳酸酸中毒、炎癥介質(zhì)的清除,CBP在ICU的應(yīng)用課件,CRRT的更名,CRRT的技術(shù)范圍已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)腎臟領(lǐng)域。從MODS、MOF擴(kuò)張到創(chuàng)傷、重癥感染、重癥胰腺炎、化學(xué)中 毒等成為各種危重病救治中的重要支持措施； 因此多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為將CRRT更名為 連續(xù)性血液凈化（CBP）,CBP在ICU的應(yīng)用課件,CBP治療時(shí)各種溶質(zhì)的清除機(jī)制,CBP在ICU的應(yīng)用課件,各種血液凈化技術(shù)清除物質(zhì)的范圍,中 分 子,大

6、 分 子,小 分 子,血脂（VLDL，LDL，HDL）,蛋白 免疫球蛋白（IgG/M/A ） 免疫復(fù)合物 白蛋白,內(nèi)毒素 細(xì)胞因子 炎癥介質(zhì) 化學(xué)中毒 膽紅素 Vit Bun Cr 糖 電解質(zhì) 水分,血 透,血 濾,灌流,血 漿 置 換,雙重 濾 過(guò),吸附療法,CBP在ICU的應(yīng)用課件,CBP臨床特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì),1. 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 2. 溶質(zhì)清除率高 3. 清除炎性介質(zhì) 4. 提供充分的營(yíng)養(yǎng)支持,CBP在ICU的應(yīng)用課件,CBP的缺點(diǎn),需要連續(xù)抗凝； 間斷性治療會(huì)降低療效； 濾過(guò)可能丟失有益物質(zhì)，如抗炎性介質(zhì)； 采用乳酸鹽替換液對(duì)肝功能衰竭患者不利； 能清除分子量小或蛋白結(jié)合率低的藥物，故其劑量

7、需要調(diào)整，難以建立每種藥物的應(yīng)用指南； 費(fèi)用較高； 尚無(wú)確實(shí)證據(jù)說(shuō)明CRRT可以改善預(yù)后。 可以出現(xiàn)血液凈化常見(jiàn)的一些并發(fā)癥，如低血壓、過(guò)敏、空氣栓塞等。,CBP在ICU的應(yīng)用課件,何時(shí)開(kāi)始CBP治療？,少尿(尿量少于200 ml/12小時(shí))； 無(wú)尿(尿量小于50ml/12小時(shí)) 嚴(yán)重的代謝性酸中毒(PH 小于7。1) 氮質(zhì)血癥(血尿素濃度大于30 mmol/L); 高鉀血癥 (血鉀濃度大于6。5 mmol/L)； 可疑尿毒癥引起的多器官并發(fā)癥(心包炎/腦病/神經(jīng)病變/肌病)； 嚴(yán)重的鈉失衡( 血鈉大于160 或小于115 mmol/L); 高熱(體溫大于39。5 C)； 臨床表現(xiàn)明顯的臟器水

8、腫(特別是急性肺水腫)； 可濾過(guò)或透析的藥物過(guò)量； 在有肺水腫/ARDS危險(xiǎn)時(shí)需要輸入大量血制品。 臨床符合其中一項(xiàng)，應(yīng)開(kāi)始CRRT 治療；符合兩項(xiàng)應(yīng)立即開(kāi)始治療。,CBP在ICU的應(yīng)用課件,CRRT的方式,連續(xù)性（動(dòng)）靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CAVH / CVVH ) 連續(xù)性動(dòng)（靜）-靜脈血液透析(CAVHD / CVVHD) 連續(xù)性動(dòng)（靜）-靜脈血液透析濾過(guò)(CAVHDF/CVVHDF） 緩慢連續(xù)性超濾(slow continuous ultrafiltration，SCUF) 連續(xù)性高通量透析(continuous high flux dialysis，CHFD) 高容量血液濾過(guò)(high

9、volume hemofiltration，HVHF),CBP在ICU的應(yīng)用課件,連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附 (continuous plasma filtration absorption，CPFA) 生物人工腎小管-RAD (renal tubule assist device) 體外人工肝ELAD (extracorporeal liver assist device),CBP在ICU的應(yīng)用課件,1. CAVH,原理: CAVH是直接利用人體動(dòng)靜脈間的壓力差，驅(qū)動(dòng)血液通過(guò)一個(gè)小型高效能、低阻力的濾器; 機(jī)體平均動(dòng)脈壓為8.012kPa(60-90 mmHg)時(shí)，血流量可達(dá)50100 mlmin.

10、; 以對(duì)流的方式清除體內(nèi)大、中、小分子物質(zhì)(包括電解質(zhì))和水份; 根據(jù)原發(fā)病治療的需要補(bǔ)充一部分置換液，通過(guò)超濾以降低血中溶質(zhì)的濃度以及調(diào)控機(jī)體容量平衡。,CBP在ICU的應(yīng)用課件,動(dòng)脈端,血泵,肝素泵,血濾器,濾過(guò)液,置換液,取樣口,靜脈端,CAVH連接模式圖（后稀釋法）,CBP在ICU的應(yīng)用課件,2. CVVH,原理 : CVVH清除溶質(zhì)的原理與CAVH相同; 不同之處是采用中心靜脈(頸內(nèi)靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈)留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路; 應(yīng)用血泵輔助循環(huán)驅(qū)動(dòng)進(jìn)行體外血液循環(huán)。,CBP在ICU的應(yīng)用課件,靜脈端,血泵,肝素泵,血濾器,濾過(guò)液,置換液,取樣口,靜脈端,CVVH連接模式圖

11、（后稀釋法）,CBP在ICU的應(yīng)用課件,3. CAVHD/CVVHD,原理 ： CAVHD/CVVHD溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)主要依賴(lài)于彌散及部分對(duì)流; 當(dāng)透析液流量為15 mlmin可使透析液中全部小分子溶質(zhì)呈飽和狀態(tài)，從而使血漿中的溶質(zhì)經(jīng)過(guò)彌散機(jī)制清除; 尿素清除率可從CAVH的9.5 mlmin增加至23 mlmin，當(dāng)透析液流量增加至50 mlmin左右時(shí)，則溶質(zhì)的清除可進(jìn)一步提高; 超過(guò)此值清除率不再增加，但是在實(shí)際臨床應(yīng)用中，透析液流量很少超過(guò)30 ml/min（2000 ml/hr）。,CBP在ICU的應(yīng)用課件,透析液,動(dòng)脈(CAVHD) 靜脈(CVVHD),靜脈端,濾出液,血濾器,血泵,透析液

12、,CAVHD/CVVHD連接模式圖,CBP在ICU的應(yīng)用課件,4. CAVHDF/CVVHDF,原理 CAVHDF/CVVHDF也是在CAVH/CVVH的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，加上透析以彌補(bǔ)CAVH對(duì)氮質(zhì)清除不足的缺點(diǎn)。溶質(zhì)清除率增加40。,CBP在ICU的應(yīng)用課件,動(dòng)脈(CAVHDF) 靜脈(CVVHDF),靜脈端,濾出液,血濾器,泵,CAVHDF/CVVHDF模式圖,置換液,透析液,CBP在ICU的應(yīng)用課件,5. SCUF,原理 SCUF主要原理是以對(duì)流的方式清除溶質(zhì)，不必補(bǔ)充置換液，也不用透析液，對(duì)溶質(zhì)清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，有時(shí)需要加用透析治療。 2323SCUF分為兩種

13、類(lèi)型： 動(dòng)靜脈緩慢連續(xù)性超濾(AVSCUF) 靜脈靜脈緩慢連續(xù)性超濾(VVSCUF),CBP在ICU的應(yīng)用課件,動(dòng)脈端,靜脈端,濾過(guò)液,血濾器,SCUF模式圖,CBP在ICU的應(yīng)用課件,6.日間CRRT 或間歇性CRRT,日間CRRT主要在日間進(jìn)行，各種藥物及營(yíng)養(yǎng)液也主要集中在日間輸入，在日間清除過(guò)多水分，使患者在夜間可獲得足夠的休息，并減少人力消耗； 更重要的是日間CRRT使濾器和管路可以同普通透析器一樣重復(fù)使用，減少濾器凝血，通過(guò)清除膜上蛋白層和吸附物，增加吸附和對(duì)流清除溶質(zhì)的效能，延長(zhǎng)使用時(shí)間，減少費(fèi)用，特別適合我國(guó)國(guó)情； 高分解代謝患者可以增大置換液量和超濾量，如仍不能較好地控制氮質(zhì)血

14、癥，則必需24h不間斷進(jìn)行。,CBP在ICU的應(yīng)用課件,7. CAVHFD,1992年提出CAVHFD， 系統(tǒng)包括連續(xù)性血液透析和一個(gè)透析液容量控制系統(tǒng)，用高通量血濾器，10L碳酸氫鹽透析液以100 mlmin的速度再循環(huán)。 超濾過(guò)程由速度不同的兩個(gè)泵所控制，第一個(gè)泵輸送已加溫的透析液，第二個(gè)泵調(diào)節(jié)透析液流出量和控制超濾。 該系統(tǒng)既可以控制超濾又可保證對(duì)流，與單純血液透析相比能增加清除大分子物質(zhì)，當(dāng)透析4h透析袋中尿素和肌酐濃度與血漿中濃度達(dá)到平衡后，應(yīng)予以更換，尿素清除率可達(dá)60 Ld。,連續(xù)性高通量透析(CAVHFD),CBP在ICU的應(yīng)用課件,8. HVHF,敗血癥休充患者在HF中輸入置

15、換液速度可達(dá)6Lh，如果持續(xù)進(jìn)行CVVH，每天輸入置換液50L（現(xiàn)臨床認(rèn)為70L/24hr ），則稱(chēng)為HVHF。 而HVHF(50Ld)可以降低血漿細(xì)胞因子和細(xì)胞抑制因子水平。國(guó)內(nèi)應(yīng)用HVHF治療MODS，證實(shí)HVHF能清除大量細(xì)胞因子，改善血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。,CBP在ICU的應(yīng)用課件,9. CPFA,1998年Tetta等提出CPFA，應(yīng)用血漿濾過(guò)器連續(xù)分離血漿，然后濾過(guò)的血漿進(jìn)入包裹的碳或樹(shù)脂吸咐裝置，凈化治療后的血漿再經(jīng)靜脈通路返回體內(nèi),不需要補(bǔ)充置換液 臨床上主要用于內(nèi)毒素及促炎癥介質(zhì)的去除。 CPFA也可以與HF或HD聯(lián)合應(yīng)用。,CBP在ICU的應(yīng)用課件,動(dòng)脈端,靜脈端,濾過(guò)液,血濾器

16、,血漿吸附器,CPFA模式圖,CBP在ICU的應(yīng)用課件,10. RAD,1、培養(yǎng)的腎小管上皮細(xì)胞（5-7代） 2、細(xì)胞鑒定 3、細(xì)胞植入 （高通透性中空纖維支架，0.3-0.4m2） 4、RAD功能測(cè)定RAD功能測(cè)定： 重吸收功能：菊粉清除率等 轉(zhuǎn)運(yùn)功能：Na+，葡萄糖（根皮苷抑制），對(duì)氨馬尿酸 代謝功能：產(chǎn)氨功能、糖異生、GSH合成 免疫功能：IL10產(chǎn)生 內(nèi)分泌功能：維生素D3活性,CBP在ICU的應(yīng)用課件,血液,空心纖維濾器,濾后血液,人工腎小管 輔助裝置,代謝廢物排泄,重吸收后回體內(nèi),RDA模式圖,CBP在ICU的應(yīng)用課件,人工肝技術(shù),人工肝臟（artificial liver）簡(jiǎn)稱(chēng)人

17、工肝 人工器官的研制廣泛應(yīng)用于20世紀(jì)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中一項(xiàng)重要進(jìn)步 1956年sorrention證明了新鮮肝組織勻漿的解毒能力，首次提出人工肝概念,CBP在ICU的應(yīng)用課件,分兩個(gè)方面： 傳統(tǒng)血液凈化 人工肝支持系統(tǒng)發(fā)展 人工心臟：心臟像個(gè)泵，體外循環(huán)機(jī)、呼吸機(jī)創(chuàng)造心外科奇跡; 人工腎：腎臟像個(gè)過(guò)濾器，血液透析、腎移植; 人工肝：肝臟是人體中最復(fù)雜器官。肝臟即是一個(gè)化工廠，是解毒排泄、代謝（蛋白質(zhì)、脂肪、糖），營(yíng)養(yǎng)加工等的重要臟器。,CBP在ICU的應(yīng)用課件,人工肝通過(guò)體外的機(jī)械、化學(xué)裝置，暫時(shí)擔(dān)負(fù)起部分或代替嚴(yán)重病變的肝臟功能。,清除各種有毒物質(zhì)：膽紅素、膽酸、肌酐、血氨、內(nèi)毒素、代謝產(chǎn)物、炎性

18、細(xì)胞因子 代償肝臟的代謝功能 肝細(xì)胞得以再生，自體的肝細(xì)胞恢復(fù)，改善病人內(nèi)環(huán)境，使病人能渡過(guò)危險(xiǎn)期而獲生存 進(jìn)行肝移植：肝移植術(shù)前、術(shù)后都應(yīng)用人工肝,CBP在ICU的應(yīng)用課件,CBP的并發(fā)癥 一 技術(shù)并發(fā)癥,血管通路不暢 血管通路不暢是一嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致體外循環(huán)中血流量下降。精確地監(jiān)測(cè)循環(huán)壓力，采取措施恢復(fù)正常的血管通路功能可以克服這一缺陷。 血流下降和體外循環(huán)凝血 使用血泵避免了此類(lèi)并發(fā)癥。 管道連接不良 血路中任何部位突發(fā)連接不良都可立即危及生命（尤其在無(wú)報(bào)警和監(jiān)測(cè)條件下），因此必須確保整個(gè)管道連接密閉完好，能看見(jiàn)全部管道。,CBP在ICU的應(yīng)用課件,氣栓 現(xiàn)代使用的泵輔助CRRT，由于有

19、特殊的監(jiān)測(cè)和報(bào)警系統(tǒng)，可以預(yù)防氣栓，當(dāng)有氣體進(jìn)入系統(tǒng)中，機(jī)器即會(huì)立即停止工作，除非有機(jī)械缺陷。 液體和電解質(zhì)平衡障礙 持續(xù)血濾的另一危險(xiǎn)因素是容量負(fù)荷突然增多，對(duì)每一患者都需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)液體進(jìn)出量，并且評(píng)估患者的臨床情況和危重程度。濾器功能喪失 CAVH中濾器凝血的發(fā)生率高，在超濾情況下，膜功能低下，對(duì)溶質(zhì)的有效清除比預(yù)期的要低。,CBP在ICU的應(yīng)用課件,二.臨床并發(fā)癥,出血 皮下穿刺和應(yīng)用Seldinger技術(shù)置管中均可導(dǎo)致出血甚至使靜脈穿刺；在血濾過(guò)程中，嚴(yán)格控制抗凝劑（小劑量肝素化）可減少出血的風(fēng)險(xiǎn)；在拔除動(dòng)脈導(dǎo)管時(shí)可能會(huì)出血。 血栓動(dòng)脈導(dǎo)管局部血栓發(fā)生較為常見(jiàn)（約3%），有時(shí)可影響腿部血

20、液灌注，需立即手術(shù)，特別是在動(dòng)脈硬化者，局部血栓更易于發(fā)生。,CBP在ICU的應(yīng)用課件,感染和敗血癥 ICU中患者免疫異常，易于感染。局部感染（特別是血腫感染）是嚴(yán)重并發(fā)癥。細(xì)菌侵入體內(nèi)，使體內(nèi)內(nèi)毒素水平升高。 生物相容性和過(guò)敏反應(yīng) 血液長(zhǎng)期與人工膜及塑料導(dǎo)管接觸，塑料顆粒碎裂及血/膜反應(yīng)和殘存消毒液作用可產(chǎn)生一系列副作用，必須盡量避免此并發(fā)癥。,CBP在ICU的應(yīng)用課件,低溫 超濾時(shí)大量液體交換可致體溫下降，加熱置換液即可糾正此問(wèn)題。另一方面，在高熱條件下可用持續(xù)血濾有效地降低體溫。 營(yíng)養(yǎng)丟失 重癥患者高分解代謝，故需攝入足量的蛋白質(zhì)和能量。血濾時(shí)必須補(bǔ)足丟失的氨基酸和其它營(yíng)養(yǎng)成分。 血液凈

21、化不充分 使用一些新技術(shù)可增加溶質(zhì)的清除。,CBP在ICU的應(yīng)用課件,治療前景,CRRT作為一種新技術(shù)是治療學(xué)的一項(xiàng)突破性進(jìn)展，它是近20年來(lái)血液凈化領(lǐng)域最新成就之一； 其應(yīng)用范圍已從腎臟疾病擴(kuò)展到SIRS、ARDS、MODS、急性壞死性胰腺炎、慢性充血性心力衰竭、肝性腦病、擠壓綜合征等，具有良好的應(yīng)用前景； CRRT的主要優(yōu)勢(shì)是能精確調(diào)控液體平衡，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)心血管功能影響小，機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，便于積極的營(yíng)養(yǎng)和支持治療，直接清除致病炎性介質(zhì)及肺間質(zhì)水腫，有利于通氣功能的改善和肺部感染的控制，以及微循環(huán)和實(shí)體細(xì)胞攝氧能力的改善，提高組織氧的利用； 但是由于CRRT機(jī)器復(fù)雜，價(jià)格昂貴，限

22、制了它在臨床的推廣應(yīng)用。今后仍需要大規(guī)模、多中心、前瞻性的臨床研究，探討CRRT對(duì)疾病的生理、病理及預(yù)后等的影響。,CBP在ICU的應(yīng)用課件,關(guān)于CBP的護(hù)理,CBP在ICU的應(yīng)用課件,CBP儀器的操作及監(jiān)測(cè),護(hù)士應(yīng)熟練掌握CBP機(jī)器的性能及操作程序機(jī)器所提供的各種參數(shù)及報(bào)警，需護(hù)理人員對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，才能最終保證體外循環(huán)的連續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)及治療的順利進(jìn)行。治療過(guò)程中密切監(jiān)視機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)工作情況，以及動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓和血流量的變化。一方面可防止體外循環(huán)出現(xiàn)壓力過(guò)高而導(dǎo)致管路連接處崩開(kāi)、脫落。另一方面當(dāng)體外循環(huán)壓力過(guò)低，如管路破裂，連接處崩開(kāi)時(shí)，報(bào)警引起血泵停止，避免進(jìn)一步失血。,CBP在ICU的應(yīng)用課

23、件,液體管理和液體平衡的監(jiān)測(cè),CBP治療時(shí)需使用大量置換液，如果液體配置不嚴(yán)格，容量平衡失控，則可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑進(jìn)行配制，在配液和換液過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，液體現(xiàn)配現(xiàn)用，注意配伍禁忌，避免輸液反應(yīng)。大量的超濾液和置換液的輸入可能造成液體和內(nèi)環(huán)境的失衡，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估單位時(shí)間內(nèi)患者液體的出入量，準(zhǔn)確設(shè)置置換液和超濾液速度。每24h測(cè)定患者的電解質(zhì)及血糖，直至平穩(wěn)。有異常及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)，調(diào)整置換液配方，避免醫(yī)源性?xún)?nèi)環(huán)境紊亂。,CBP在ICU的應(yīng)用課件,液體管理的原理,一級(jí)水平 以8-24H作一時(shí)間單元，估計(jì)8-24H內(nèi)應(yīng)去除的液體量，然后計(jì)算超濾率設(shè)定超濾量，即預(yù)測(cè)CBP治療的出

24、超量。 適用于治療計(jì)劃變化小，患者血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定的患者。,CBP在ICU的應(yīng)用課件,二級(jí)水平 要求從整個(gè)時(shí)間單元來(lái)看達(dá)到最終容量控制目標(biāo)，而且還要求每一時(shí)間段都能達(dá)到容量控制目標(biāo)。 需要每小時(shí)進(jìn)行計(jì)算和調(diào)整，以完成每小時(shí)的液體平衡，最終實(shí)現(xiàn)24H的液體平衡。 適用于治療計(jì)劃變化大，且患者不能耐受明顯血容量波動(dòng)的情況。 二級(jí)水平的目標(biāo)是根據(jù)患者臨床的基本生命體征變化，以及一些間接反映容量狀態(tài)的指標(biāo)來(lái)確定的。,CBP在ICU的應(yīng)用課件,三級(jí)水平 擴(kuò)展了二級(jí)水平的概念，調(diào)節(jié)每小時(shí)液體的凈平衡，達(dá)到要求的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。 根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，如CVP，PAWP或MAP，來(lái)調(diào)整液體出入量。 此級(jí)水平液體管理更有科學(xué)依據(jù)，也更安全。,CBP在ICU的應(yīng)用課件,置換液的輸入：前稀釋,前稀釋(predilution)：置換液輸入點(diǎn)在濾器前的動(dòng)脈管路。 優(yōu)點(diǎn)是減少濾器凝血，超濾率大； 缺點(diǎn)是經(jīng)過(guò)濾器的血液被稀釋?zhuān)脫Q液用量需增加15%。前稀釋適用于以下情況： UFR大于10ml/min 需要大量超濾和高容量血液濾過(guò)時(shí)?？梢詼p少及預(yù)防血液濃縮而導(dǎo)致的濾器凝血。 病人紅細(xì)胞壓積大于40%。 出血傾向的病人，減少抗凝劑用量。,CBP在ICU的應(yīng)用課件,置換液的輸入：后稀釋,后稀釋(postdilution)：置換液在濾器后靜脈管路輸入。 優(yōu)點(diǎn)是無(wú)血液稀釋?zhuān)梢詼p少置換液量，溶質(zhì)清除率高。