抗充血性心力衰竭藥

1、2021/4/15,整理ppt,1,復(fù) 習(xí),1.鈉通道阻滯藥： 2.鉀通道阻滯藥： 3.鈣通道阻滯藥： 4.廣譜抗心律失常藥： 5.強(qiáng)心苷中毒引起的室性心動(dòng)過(guò)速，首選： 6.室性心動(dòng)過(guò)速，首選： 7.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，首選： 8.竇性心動(dòng)過(guò)速，首選： A 胺碘酮B利多卡因C苯妥英鈉D維拉帕米E普萘洛爾,2021/4/15,整理ppt,2,第20章 抗充血性心力衰竭藥,2021/4/15,整理ppt,3,多種病因?qū)е碌某?fù)荷心肌病，心臟疾病的終末階段。 絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌流不足，同時(shí)出現(xiàn)體循環(huán)和（或）肺循環(huán)淤血的表現(xiàn)。 少數(shù)患者

2、以舒張功能障礙為主，稱(chēng)舒張性心力衰竭。,充血性心力衰竭（CHF）：又稱(chēng)慢性心功能不全,2021/4/15,整理ppt,4,心肌收縮力,心輸出量,心臟排空,靜脈淤血,肺循環(huán)淤血,咳嗽、咯血 呼吸困難,體循環(huán)淤血,頸V怒張、肝脾腫大、腹水、下肢浮腫、胃腸淤血、惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等,腎血流量,水鈉潴留,血容量,靜脈壓,醛固酮,動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足,靜脈系統(tǒng)淤血,2021/4/15,整理ppt,5,主要原因： 心肌病變心肌炎、心肌缺血或梗塞、心肌代 謝紊亂（VitB1缺乏）等，使心肌代謝失常， 收縮功能減退。 心臟負(fù)荷加重高血壓、主A瓣狹窄 、二尖瓣 關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈狹窄、肺A高壓 甲亢：機(jī)體代謝，而

3、對(duì)CO需求 嚴(yán)重貧血：血液攜O2，對(duì)CO需求,2021/4/15,整理ppt,6,世界衛(wèi)生組織將CHF分為四級(jí),I級(jí) 一般活動(dòng)不受限，不引起乏力、心悸、氣短、心絞痛 II級(jí) 一般活動(dòng)受限 III級(jí) 低于一般活動(dòng)，可致上述癥狀 IV級(jí) 不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)可有心力衰竭等癥狀，活動(dòng)后加重。,2021/4/15,整理ppt,7,嚴(yán)重的致命性疾病，5年平均生存率僅約50%。嚴(yán)重心衰患者1年的死亡率為50%，5年死亡率為90%。 預(yù)后差。 治療的目的：消除臨床癥狀，控制病情發(fā)展，改善病人生活質(zhì)量。,2021/4/15,整理ppt,8,2021/4/15,整理ppt,9,CHF早期，機(jī)體產(chǎn)生代償機(jī)

4、制,交感神經(jīng)系統(tǒng)激活 ：血管收縮、心率加快 早期：短暫維持血液循環(huán)與重要器官血流灌注 長(zhǎng)期：增加后負(fù)荷心肌重構(gòu)、心室重塑 惡性循環(huán)、不可逆發(fā)展 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活： 鈉水潴留增加血容量、前負(fù)荷提高心輸出量 久之也將造成惡性循環(huán)，加重發(fā)病過(guò)程。,2021/4/15,整理ppt,10,心鈉素： 又稱(chēng)心房利鈉因子(ANF)或心房肽(ANP) 生物效應(yīng)：利尿排鈉、 擴(kuò)張血管、 抑制 RAAS系統(tǒng) 心肌細(xì)胞1受體的密度下調(diào)： 減輕NA對(duì)心肌的損害。,心肌病變,交感神經(jīng)系統(tǒng)激活,腎素-血管緊張素-醛固酮 系統(tǒng)激活,心肌收縮力 順應(yīng)性,（擴(kuò)血管藥）,（利尿藥）,（受體阻斷藥）,(R

5、AAS抑制藥),（正性肌力藥物）,CHF的病理生理機(jī)制及藥物作用環(huán)節(jié),心肌及血管 肥厚、重構(gòu),(RAAS抑制藥),2021/4/15,整理ppt,12,藥物治療要點(diǎn),加強(qiáng)心肌收縮力： 強(qiáng)心藥：強(qiáng)心苷：洋地黃毒苷、地高辛等 非強(qiáng)心苷類(lèi)的正性肌力作用藥： 受體激動(dòng)藥、磷酸二酯酶抑制藥等 逆轉(zhuǎn)心肌肥厚：ACEI 降低前、后負(fù)荷：擴(kuò)血管藥、利尿藥 上調(diào)受體數(shù)目：受體阻斷藥,2021/4/15,整理ppt,13,第一節(jié) 正性肌力作用藥,強(qiáng)心苷類(lèi) 非強(qiáng)心苷類(lèi) 1受體激動(dòng)藥 磷酸二酯酶抑制藥,2021/4/15,整理ppt,14,一、強(qiáng)心苷,主要來(lái)源： 植物：毛花洋地黃、紫花洋地黃、夾竹桃、鈴蘭等，又稱(chēng)洋地

6、黃類(lèi)藥物 動(dòng)物：蟾酥,2021/4/15,整理ppt,15,藥物：洋地黃毒苷、地高辛、 毛花苷C、毒毛花苷K等 作用性質(zhì)基本相同，只是因化學(xué)結(jié)構(gòu)上的某些 取代基不同，而有作用強(qiáng)弱、起效快慢和持續(xù)的久暫之分。,2021/4/15,整理ppt,16,2021/4/15,整理ppt,17,慢效類(lèi)：洋地黃毒苷 脂溶性高，口服吸收率90100%，血漿蛋白結(jié)合率達(dá)97%，作用慢、持久，有蓄積性，存在肝腸循環(huán)，主要在肝臟代謝。適用于慢性心力衰竭。 中效類(lèi)：地高辛 口服吸收率60%80%，吸收率的個(gè)體差異大，口服1-2小時(shí)起效，亦可靜注。排泄快，蓄積性較小。適用于急、 慢性心力衰竭。 速效類(lèi)：毒毛花苷K 口服

7、吸收率低，宜靜注，血漿蛋白結(jié)合率低、起效快、蓄積性更小，常用于危急病人。去乙酰毛花苷丙宜靜注用于危急患者。待控制病情后改用其他強(qiáng)心苷維持。,2021/4/15,整理ppt,18,【藥理作用】,選擇作用于心臟，增強(qiáng)心肌收縮力。,2021/4/15,整理ppt,19,1.正性肌力作用,特點(diǎn): A. 加快心肌收縮速度，使收縮敏捷 B. 心輸出量 C. 衰竭心肌耗氧量 機(jī)制：增加心肌細(xì)胞內(nèi)的Ca2+濃度,2021/4/15,整理ppt,20,提高心肌收縮最高張力和最大縮短速率 在前后負(fù)荷不變的條件下，心臟每搏作功增加，輸出量增加。 心肌纖維縮短速度 ，心室收縮期（心電圖上表現(xiàn)為Q-T間期 ），舒張期相

8、對(duì)有利于心臟休息，同時(shí)心肌供血和回心血量。,2021/4/15,整理ppt,21,影響心肌耗氧量的因素： 衰竭心臟 用強(qiáng)心苷后 收縮力 心率 心室壁張力 總耗氧量 ,2021/4/15,整理ppt,22,NKA,2K,3Na,強(qiáng)心苷,（）,Na,K,NCE,Ca2,NKA：,Na,K,ATP酶,NCE:,Na,Ca2,雙向交換,Na,2021/4/15,整理ppt,23,中毒量：強(qiáng)烈抑制Na+ - K + -ATP酶 胞內(nèi) Na + 、 Ca 2 + ， K + 心肌細(xì)胞自律性、 傳導(dǎo)性心律失常,禁鈣補(bǔ)鉀,2021/4/15,整理ppt,24,2.負(fù)性頻率作用,機(jī)制：1)心輸出量-迷走N-心率

9、 2)心肌對(duì)迷走神經(jīng)敏感性 特點(diǎn)：對(duì)正常心率影響小 對(duì)心率加快者可顯著減慢心率（P-P間期延長(zhǎng)） 對(duì)患者有利： 降低心肌耗氧量，有利于心臟休息 靜脈血充分回流 獲得較多冠脈血液供應(yīng),2021/4/15,整理ppt,25,3. 對(duì)心肌電生理特性的影響,強(qiáng)心苷對(duì)心臟的電生理的影響隨給藥劑量、心肌部位、心肌狀態(tài)的不同而異。 自律性 治療劑量：由于使迷走N K+外流最大 舒張電位（下移）竇房結(jié)和心房自 律性。 中毒量：抑制Na+-K+-ATP酶胞內(nèi)失K+，最 大舒張電位（上移），蒲肯野纖維 自律性。,快速型心律失常,2021/4/15,整理ppt,26, 傳導(dǎo)性 治療量：反射性迷走NCa2+內(nèi)流傳導(dǎo)。

10、 中毒量：抑制Na+-K+-ATP酶細(xì)胞內(nèi)失K最大 舒張電位（上移）房室結(jié)傳導(dǎo)。 有效不應(yīng)期 強(qiáng)心苷興奮迷走N心房肌細(xì)胞K外流復(fù)極化加快ERP 。,房室傳導(dǎo)阻滯,2021/4/15,整理ppt,27,4. 對(duì)心電圖的影響,治療量： T波壓低，甚至倒置 S-T段呈魚(yú)鉤狀 P-R間期延長(zhǎng)：房室傳導(dǎo)減慢 Q-T間期縮短：浦肯野纖維和 心室肌ERP和APD縮短 P-P間期延長(zhǎng)：竇性頻率減慢 中毒量：可引起各種心律失常,2021/4/15,整理ppt,28,強(qiáng)心苷對(duì)心電圖的影響,2021/4/15,整理ppt,29,5. 其他作用,（1）利尿作用： 腎血流增加 抑制Na+-K+ -ATP酶腎小管對(duì)Na+

11、的重吸收減少 （2）擴(kuò)張血管：直接收縮外周血管，但心衰患者交感神經(jīng) 外周阻力血流,2021/4/15,整理ppt,30,（3）神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)：抑制交感神經(jīng)及RAAS活性 抑制交感神經(jīng)活性，降低循環(huán)NA，改善預(yù)后 抑制RAAS，減少Ang和醛固酮的釋放，保護(hù)心臟 中毒量：增強(qiáng)交感活性，易引起快速型心律失常發(fā)生 興奮延腦CRT嘔吐 中樞興奮癥狀：精神失常、譫妄、驚厥,2021/4/15,整理ppt,31,【臨床應(yīng)用】,1CHF： (1)伴有心房纖顫或心室率快者：療效最好 (2)高血壓、瓣膜病及先天性心臟病所致低排血量的 CHF：療效良好 (3)甲亢、嚴(yán)重貧血和維生素B1缺乏癥誘發(fā)的CHF： 療效

12、較差 (4)心肌炎等心肌嚴(yán)重?fù)p傷以及肺心病所致CHF： 療效也差且易致中毒 (5)伴有機(jī)械阻塞性病變：療效較差，甚至無(wú)效,2021/4/15,整理ppt,32,2某些心律失常,(1)房顫：不能終止房顫發(fā)作、但能心室率， 對(duì)心室起保護(hù)作用 (2)房撲：不均一地縮短心房ERP折返激動(dòng) 心房撲動(dòng)轉(zhuǎn)為心房纖顫 少數(shù)患者停藥后可恢復(fù)竇性心律 (3) 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速： 興奮迷走神經(jīng)房室傳導(dǎo),2021/4/15,整理ppt,33,房顫,抑制房室傳導(dǎo),心室率,2021/4/15,整理ppt,34,洋地黃毒苷,地高辛,有效濃度,中毒濃度,15,45,0.5,3.0,30,ng/ml,2.5,無(wú)效濃度,20

13、21/4/15,整理ppt,35,安全范圍小，治療量與中毒量接近。 病人個(gè)體差異大。 易發(fā)生中毒。,【不良反應(yīng)及防治】,2021/4/15,整理ppt,36,1. 胃腸道反應(yīng)：最常見(jiàn)、早期中毒癥狀停藥 2. 神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)： 眩暈、頭痛、乏力、失眠、 譫妄，黃視癥、綠視癥等 視覺(jué)障礙停藥指征 3. 心臟毒性：最嚴(yán)重的毒性反應(yīng) (1)過(guò)速型心律失常：室性期前收縮、房室 結(jié)性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速、 室顫等 (2)房室傳導(dǎo)阻滯： (3)竇性心動(dòng)過(guò)緩：停藥,（一）毒性反應(yīng),2021/4/15,整理ppt,37,二聯(lián)律,三聯(lián)律,四聯(lián)律,2021/4/15,整理ppt,38,（二）中毒的防治,1. 預(yù)防：

14、 給藥劑量個(gè)體化： 注意避免誘發(fā)因素： 電解質(zhì)紊亂：低鉀、低血鎂、高血鈣等 疾病因素：甲低、嚴(yán)重心衰、嚴(yán)重心肌損害等 肝、腎功能不全、老年人等也易中毒,2021/4/15,整理ppt,39,警惕中毒先兆癥狀： 惡心、嘔吐、視覺(jué)異常 心室率低于60次min及頻發(fā)性室性期前收 縮、二聯(lián)律和三聯(lián)律應(yīng)立即停藥 必要時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度： Digoxin（地高辛）血藥濃度在3 ngmL Digitoxin（洋地黃毒苷）在45 ngmL以上,2021/4/15,整理ppt,40,2. 治療,停藥 快速型心律失常者：補(bǔ)鉀，苯妥英鈉、利多卡因 心動(dòng)過(guò)緩或房室阻滯：阿托品 致死性中毒：地高辛抗體的Fab片段i.v，能

15、結(jié)合并中和地高辛。,2021/4/15,整理ppt,41,【給藥方法】,1. 負(fù)荷量法：在短期內(nèi)給予較大劑量以達(dá)到最大療效（負(fù)荷量、全效量），然后每日維持量維持療效。 優(yōu)點(diǎn)：顯效快 缺點(diǎn)：易中毒，已少用 2. 維持量法：采用無(wú)負(fù)荷量的維持量法，經(jīng)45個(gè)半衰期也能在體內(nèi)達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度而發(fā)揮療效。 優(yōu)點(diǎn)：可減少中毒發(fā)生率。 缺點(diǎn)：不適用于急性病例的治療 地高辛0.25mg/d（0.125-0.375mg），經(jīng)6-7d達(dá)到Css,腎功能減退、老人、缺血性心臟病、 心肌病、肺心病等患者劑量應(yīng)減少,2021/4/15,整理ppt,42,二、非苷類(lèi)正性肌力藥,（一）兒茶酚胺類(lèi)：多巴酚丁胺,（二）磷酸二酯

16、酶抑制藥：米力農(nóng)、氨力農(nóng)。米力農(nóng)抑酶作用較氨力農(nóng)強(qiáng)20倍，久用后療效并不優(yōu)于地高辛，反更多引起心律失常，病死率較高，也僅供短期用藥。,2021/4/15,整理ppt,43,第二節(jié) RAAS抑制藥,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利 血管緊張素受體阻斷藥：氯沙坦,2021/4/15,整理ppt,44,血管緊張素原 激肽原 腎素 激肽釋放酶 血管緊張素 緩激肽 ACE 血管緊張素 無(wú)活性物 PGE2 NO EDHF 血管平滑肌 腎上腺皮質(zhì) 血管舒張 （分泌醛固酮） 增殖 收縮 水鈉潴留 外周阻力 外周阻力 血壓 血壓,RAAS,激肽系統(tǒng),激肽酶,后負(fù)荷,前負(fù)荷,2021/4/15,整理ppt,45,

17、1. 改善血流動(dòng)力學(xué)：降低血管阻力，增加心排出量；降低腎血管阻力，增加腎血流量。 2. 抑制醛固酮的分泌，減少水鈉潴留。 3. 防止或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)及血管壁增生，改善心室收縮和舒張功能。,【藥理作用】,2021/4/15,整理ppt,46,【臨床應(yīng)用】,對(duì)各階段CHF者均有有益作用 常與強(qiáng)心苷和利尿藥一起作為治療心力衰竭 的一線藥物廣泛用于臨床。 特別是對(duì)舒張性心力衰竭者療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng) 藥物地高辛。,2021/4/15,整理ppt,47,一、利尿藥,利尿藥促進(jìn)Na+、H2O的排泄，減少血容量，降低心臟前負(fù)荷，改善心功能； 利尿藥促進(jìn)Na+的排泄，減少血管內(nèi)Ca2+的含量，舒張血管，降低心臟后負(fù)

18、荷； 對(duì)CHF伴有水腫或有明顯淤血者尤為適用。,第三節(jié) 減輕心臟負(fù)荷藥,2021/4/15,整理ppt,48,輕度CHF：?jiǎn)为?dú)應(yīng)用噻嗪類(lèi)利尿藥多能收到良好療效 中、重度CHF或單用噻嗪類(lèi)療效不佳者： 可用袢利尿藥或噻嗪類(lèi)與留鉀利尿藥合用 嚴(yán)重CHF、慢性CHF急性發(fā)作、急性肺水腫或 全身浮腫者： 噻嗪類(lèi)藥物常無(wú)效，宜靜脈注射呋塞米,2021/4/15,整理ppt,49,醛固酮拮抗藥,醛固酮,螺內(nèi)酯,醛固酮受體的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑,2021/4/15,整理ppt,50,留鉀利尿藥： 作用較弱，多與其它利尿藥如袢利尿藥等合用 能有效拮抗RAAS激活所致的醛固酮水平的升高，增強(qiáng)利尿效果及防止失鉀 還可抑制

19、膠原增生和防止纖維化,2021/4/15,整理ppt,51,應(yīng)用方法,通常從小劑量開(kāi)始，如呋塞米20mg/d；氫氯噻嗪 12.5mg/d，并逐漸增加劑量直至尿量增加，體重每日減輕0.5-1.0kg。 應(yīng)用的目的是控制心衰的液體潴留，一旦病情控制 （肺部啰音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定），即可以 最小有效量長(zhǎng)期維持，一般需無(wú)限期使用。 在利尿藥治療的同時(shí)，應(yīng)適當(dāng)限制鈉鹽的攝入量。,2021/4/15,整理ppt,52,舒張小V-回心血量前負(fù)荷緩解肺淤血 舒張小A-外周阻力后負(fù)荷心輸出量增加動(dòng)脈供血,二、血管擴(kuò)張藥,2021/4/15,整理ppt,53,硝酸酯類(lèi) ：舒張靜脈,肼屈嗪 ：舒張動(dòng)脈,硝普鈉、哌唑嗪：舒張動(dòng)靜脈,2021/4/15,整理ppt,54,第四節(jié) 受體阻斷藥,美托洛爾，卡維地洛、拉貝洛爾等 1. 受體阻斷藥可使心肌 受體上調(diào)，增加心臟對(duì)正性肌力藥物