省局系統(tǒng)申請表

1、受理編號 :藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證申請書申請單位 :登封市市區(qū) * 醫(yī)藥超市（公章）填報日期 :2014-05-31受理單位 :受理日期 :河南省食品藥品監(jiān)督管理局印制RDGID1C6填報說明1、認證申請書應(yīng)使用原件，內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改和復(fù)印。2、報送認證申請書及其他申報情況表時，按有關(guān)欄目填寫的執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱情況，應(yīng)附執(zhí)業(yè)藥師注冊證明或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書的復(fù)印件。3、認證申請書以外的其他申請資料，應(yīng)使用A4 型紙張打印，標(biāo)明目錄及頁碼并裝訂成冊。RDGID1C6企業(yè)名稱登封市市區(qū) * 醫(yī)藥超市注冊地址登封市中岳大街中段與觀石巷交叉口郵編452470倉庫地址經(jīng)營方式單體零售經(jīng)營

2、范圍處方藥、非處方藥： 中成藥、中藥飲片、化學(xué)藥制劑、抗生素、生化藥品、生物制品（除疫苗）、乙類非處方藥、非處方藥企業(yè)經(jīng)濟性個體工商開辦時間2009-06-16職工 人數(shù)3上年銷售額質(zhì)戶*(萬元 )法定代表人職務(wù)執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱企業(yè)負責(zé)人*職務(wù)企業(yè)負責(zé)人執(zhí)業(yè)藥師是技術(shù)職稱質(zhì)量負責(zé)人*職務(wù)質(zhì)量負責(zé)執(zhí)業(yè)藥師是技術(shù)職稱人聯(lián)系人*電話1*傳真0371*企業(yè)1、* 醫(yī)藥超市成立于 2009 年 6 月，共計 3 名員工， 2013 年銷售 * 萬元 2、企業(yè)經(jīng)營基面積 119 平方米，無倉庫，兩臺電腦組成計算機管理系統(tǒng)， 能滿足新 GSP 管理要求。 3、本* 醫(yī)藥超市是 2009 年 6 月第一次認證

3、， 2012 年跟蹤認證，企業(yè)在 2013 年變更質(zhì)量負情責(zé)人， 2014 年變更企業(yè)負責(zé)人。 4、* 醫(yī)藥超市經(jīng)過自查，現(xiàn)申請認證。況市12 個(或月內(nèi)縣)有無級經(jīng)銷藥假劣品藥品監(jiān)問題督管經(jīng)銷理假劣部藥品門問題初的說審明及欄審查結(jié)果審查意見經(jīng)辦人：審 批：年月日（公章）?。ɑ蚴屑壦幤繁O(jiān)督管理部門受理意見經(jīng)辦人：審 批：年月日（公章）RDGID1C6檢查時間現(xiàn)自:年場檢月日查情至:年況月日認證機構(gòu)審核意見認證機構(gòu)負責(zé)人：年公公示時間示自:年月日情況至:年月日檢查組成員檢查結(jié)論組長 :組員 :月日（公章）公示形式公示結(jié)果省審查意見級經(jīng)辦人：年月 日藥品審核意監(jiān)見督經(jīng)辦人：年月 日管理部門審審批意

4、批見意見經(jīng)辦人：年月 日 （公章）RDGID1C6企業(yè)負責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況表填報單位：登封市市區(qū) * 醫(yī)藥超市(蓋章)填報日期：2014年 05月 31日序號姓名職務(wù)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)是否為執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱備注1*企業(yè)負責(zé)中專醫(yī)學(xué)是人員2*質(zhì)量管理中專醫(yī)學(xué)是人員注： 1、填報本表時，請將執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書（學(xué)歷證書）的復(fù)印件附后。2、表中的企業(yè)質(zhì)量負責(zé)人應(yīng)在備注欄中注明。RDGID1C6企業(yè)藥品驗收養(yǎng)護人員情況表填報單位：登封市市區(qū) *醫(yī)藥超市(蓋章)填報日期：2014年 05月 31日序號姓名職務(wù)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)是否為執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱備注1*企業(yè)驗收人中專醫(yī)學(xué)是員2*企業(yè)驗收人專

5、科臨床醫(yī)學(xué)否藥師員3*企業(yè)養(yǎng)護人中專醫(yī)學(xué)是員4*企業(yè)養(yǎng)護人?？婆R床醫(yī)學(xué)否藥師員注：填報本表是，請將執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書（學(xué)歷證書）的復(fù)印件附后。RDGID1C6企業(yè)所屬藥品經(jīng)營單位情況表填報單位：登封市市區(qū) * 醫(yī)藥超市(蓋章)填報日期：2014年 05月 31日序號單位名稱地址經(jīng)營方式負責(zé)人備注01登封市市區(qū) * 醫(yī)藥超市中岳大街中段零售*RDGID1C6企業(yè)經(jīng)營設(shè)施、設(shè)備情況表填報單位：登封市市區(qū) * 醫(yī)藥超市(蓋章 )填報日期：2014 年 05 月 31 日營業(yè)場所 營業(yè)用房面積輔助用房面積辦公用房面積備注及輔助辦11900公用房倉庫面積備注藥品儲存?zhèn)}庫總面積冷庫面積陰涼

6、庫面積常溫庫面積特殊管理藥 品專庫面用倉庫積00000驗收養(yǎng)護面積儀器、設(shè)備備注室00中藥飲片 分裝0配送中心配 貨0室面積場所面積運輸用車輛符合藥品特性要求的設(shè)備其他運輸用 車輛和車型：無此項數(shù)量：設(shè)備車型： 無此項數(shù)量：無此項車型：無此項數(shù)量：填寫說明：1、根據(jù)企業(yè)設(shè)施、設(shè)備的實際填寫。如無欄目所設(shè)項目，應(yīng)注明“無此項”。2、表中所有面積均為建筑面積，單位為平方米。3、“營業(yè)場所及輔助、辦公用房”欄目中“輔助用房”指庫區(qū)中服務(wù)性或勞保用房。，適合職場人士使用借鑒參考。資料精選，適合職場人士使用借鑒參考。，適合職場人士使用借鑒參考。，適合職場人士使用借鑒參考。，適合職場人士使用借鑒參考。，適合職場人士使用借鑒參考。，適合職場人士使用借鑒參考。，適合職場人士使用借鑒參考。，適合職場人士使用借鑒參考。，