醫(yī)院(講稿)病歷書寫基本規(guī)范

1、 1 1）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的 2 2）文字、符號(hào)、圖表、影像、切片）文字、符號(hào)、圖表、影像、切片 1 1）醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、）醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、 護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料 2 2）歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為）歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為 1 1 1 1）需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，如手術(shù)、有）需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，如手術(shù)、有 創(chuàng)性診療項(xiàng)目、自費(fèi)藥品或器材等；創(chuàng)性診療項(xiàng)目、自費(fèi)藥品或器材等； 2 2）患者本人；）患者本人；

2、 3 3）患者不具備完全民事行為能力時(shí)，由法定代理人簽名；）患者不具備完全民事行為能力時(shí)，由法定代理人簽名； 4 4）患者因病無法簽字時(shí)，由患者授權(quán)的人員簽名；）患者因病無法簽字時(shí)，由患者授權(quán)的人員簽名； 5 5）醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽名。）醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽名。 未滿未滿1818周歲的未成年人周歲的未成年人 不能辨認(rèn)或不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人不能辨認(rèn)或不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人 父母、成年兄或姐、關(guān)系密切的其他親屬父母、成年兄或姐、關(guān)系密切的其他親屬 配偶、父母、成年子女、其他近親屬配偶、父母、成年子女、其他近親屬 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)

3、將有因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有 關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記 錄。錄。 患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患 者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 1 1）入院記錄）入院記錄 2 2）再次或多次入院記錄）再次或多次入院記錄 3 3）2424小時(shí)內(nèi)入出院記錄小時(shí)內(nèi)入出院記錄 4 4）2424小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 1 1）一般項(xiàng)目）一般項(xiàng)目 2 2）主訴）主訴 3 3）現(xiàn)病史）現(xiàn)病

4、史 4 4）既往史）既往史 5 5）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史 6 6）體格檢查）體格檢查 7 7）?？魄闆r）?？魄闆r 8 8）輔助檢查）輔助檢查 9 9）初步診斷）初步診斷 1010）醫(yī)生簽名）醫(yī)生簽名 患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫 主主 訴：患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間訴：患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間 現(xiàn)病史：歷次住院診療經(jīng)過的小結(jié)和本次入院的現(xiàn)病史現(xiàn)病史：歷次住院診療經(jīng)過的小結(jié)和本次入院的現(xiàn)病史 書寫內(nèi)容：同入院記錄書寫內(nèi)容：同入院記錄 1 1）一般項(xiàng)目（入

5、院時(shí)間、出院時(shí)間）一般項(xiàng)目（入院時(shí)間、出院時(shí)間） 2 2）主訴）主訴 3 3）入院情況）入院情況 4 4）入院診斷）入院診斷 5 5）診療經(jīng)過）診療經(jīng)過 6 6）出院情況）出院情況 7 7）出院診斷）出院診斷 8 8）出院醫(yī)囑）出院醫(yī)囑 9 9）醫(yī)師簽名）醫(yī)師簽名 1 1）一般項(xiàng)目（入院時(shí)間、死亡時(shí)間）一般項(xiàng)目（入院時(shí)間、死亡時(shí)間） 2 2）主訴）主訴 3 3）入院情況）入院情況 4 4）入院診斷）入院診斷 5 5）診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過） 6 6）死亡原因）死亡原因 7 7）死亡診斷）死亡診斷 8 8）醫(yī)師簽名）醫(yī)師簽名 內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、出生地、民內(nèi)容

6、包括：姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、出生地、民 族、國籍、單位、現(xiàn)住址、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、供史者等信族、國籍、單位、現(xiàn)住址、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、供史者等信 息息 現(xiàn)住址：要求現(xiàn)住址：要求具體、詳細(xì)具體、詳細(xì) 入院時(shí)間與記錄時(shí)間：注意邏輯性入院時(shí)間與記錄時(shí)間：注意邏輯性 u主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間 主訴多于一項(xiàng)時(shí)，按發(fā)生的先后順序分別列出主訴多于一項(xiàng)時(shí)，按發(fā)生的先后順序分別列出 主訴應(yīng)使用專業(yè)術(shù)語，簡(jiǎn)明扼要，不超過主訴應(yīng)使用專業(yè)術(shù)語，簡(jiǎn)明扼要，不超過2020個(gè)個(gè)漢字漢字 要體現(xiàn)出癥狀要體現(xiàn)出癥狀+ +部位部位+ +時(shí)間時(shí)間 主訴中一般不宜用病名或診斷性名詞，但同

7、種疾病反復(fù)住院者除外。主訴中一般不宜用病名或診斷性名詞，但同種疾病反復(fù)住院者除外。 如如“高壓血高壓血3 3年，年，”為錯(cuò)誤寫法，但為錯(cuò)誤寫法，但“左乳腺癌，術(shù)后第左乳腺癌，術(shù)后第3 3次化療次化療”則則 可以作為主訴可以作為主訴 若患者入院前無任何癥狀或體征出現(xiàn)時(shí)，可用檢查檢驗(yàn)結(jié)果作為主訴，若患者入院前無任何癥狀或體征出現(xiàn)時(shí)，可用檢查檢驗(yàn)結(jié)果作為主訴， 如如“檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石1010天天”。 能導(dǎo)出第一診斷能導(dǎo)出第一診斷 時(shí)間、地點(diǎn)、緩急、發(fā)病原因及誘因時(shí)間、地點(diǎn)、緩急、發(fā)病原因及誘因 部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、 程度、緩解或加劇因素、演變發(fā)展情況等描述程度

8、、緩解或加劇因素、演變發(fā)展情況等描述 記錄伴隨癥狀及與主要癥狀之間的相互聯(lián)系記錄伴隨癥狀及與主要癥狀之間的相互聯(lián)系 重要陰性癥狀與體征重要陰性癥狀與體征 詳細(xì)記錄發(fā)病至入院前在本院詳細(xì)記錄發(fā)病至入院前在本院 或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查及結(jié)果，治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果?；蚱渌t(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查及結(jié)果，治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。 對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱，需加對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱，需加“”“”。 精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體 重等。重等。 心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要器官的疾病史，尤其心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要器官的疾病史，尤其 與鑒別診

9、斷相關(guān)的疾病史與鑒別診斷相關(guān)的疾病史 手術(shù)史寫明因何疾病，何時(shí)在何醫(yī)院做何手術(shù)，手術(shù)結(jié)手術(shù)史寫明因何疾病，何時(shí)在何醫(yī)院做何手術(shù)，手術(shù)結(jié) 果如何；外傷史應(yīng)寫明受傷時(shí)間、原因、部位、程度、診療情況及結(jié)果果如何；外傷史應(yīng)寫明受傷時(shí)間、原因、部位、程度、診療情況及結(jié)果 ：（增加項(xiàng)目）：（增加項(xiàng)目） 出生、成長及居留的地點(diǎn)和時(shí)間（尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行出生、成長及居留的地點(diǎn)和時(shí)間（尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行 區(qū)）、受教育程度和業(yè)余愛好等。區(qū)）、受教育程度和業(yè)余愛好等。 起居習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及攝入時(shí)間、每次（天）起居習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及攝入時(shí)間、每次（天） 攝入量

10、，有攝入量，有無其他異嗜物和毒、麻藥品吸入史無其他異嗜物和毒、麻藥品吸入史，有無重大精神創(chuàng)傷史等。，有無重大精神創(chuàng)傷史等。 尤其是與診斷和鑒別診斷有關(guān)的內(nèi)容不能漏掉。尤其是與診斷和鑒別診斷有關(guān)的內(nèi)容不能漏掉。 過去及目前職業(yè)，勞動(dòng)保護(hù)情況及工作環(huán)境等。重點(diǎn)了解患者有無經(jīng)過去及目前職業(yè)，勞動(dòng)保護(hù)情況及工作環(huán)境等。重點(diǎn)了解患者有無經(jīng) 常與有物或有害物質(zhì)接觸史，并應(yīng)注明接觸時(shí)間和程度等。常與有物或有害物質(zhì)接觸史，并應(yīng)注明接觸時(shí)間和程度等。 注意如實(shí)記錄，不能漏掉與診斷和鑒別診斷相關(guān)的內(nèi)容，如診斷酒注意如實(shí)記錄，不能漏掉與診斷和鑒別診斷相關(guān)的內(nèi)容，如診斷酒 精性肝硬化的病人，僅記錄精性肝硬化的病人，僅

11、記錄“酗酒酗酒”不夠，應(yīng)記錄飲酒量及飲酒期限。不夠，應(yīng)記錄飲酒量及飲酒期限。 初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日 期或絕經(jīng)年齡，每次經(jīng)量多少、色澤及性狀，有無痛經(jīng)及白帶期或絕經(jīng)年齡，每次經(jīng)量多少、色澤及性狀，有無痛經(jīng)及白帶 情況（量、氣味、性狀）等。記錄格式如下：情況（量、氣味、性狀）等。記錄格式如下： 經(jīng)期天數(shù)經(jīng)期天數(shù) 初潮年齡初潮年齡絕經(jīng)年齡或未次月經(jīng)日期。如：絕經(jīng)年齡或未次月經(jīng)日期。如： 間隔時(shí)間間隔時(shí)間 3-4 3-43-4 3-4 13 - 4813 - 48歲歲 或或 13 - 2008-7-1613 - 2008-

12、7-16 30-42 30-42 30-42 30-42 是否結(jié)婚、結(jié)婚年齡、是否近親結(jié)婚，配偶健康狀況，若是否結(jié)婚、結(jié)婚年齡、是否近親結(jié)婚，配偶健康狀況，若 配偶死亡應(yīng)寫明死亡原因和時(shí)間。有無子女，子女健康情況等。配偶死亡應(yīng)寫明死亡原因和時(shí)間。有無子女，子女健康情況等。 婦產(chǎn)科患者應(yīng)記錄初孕年齡、妊娠和分娩次數(shù)、流產(chǎn)、早婦產(chǎn)科患者應(yīng)記錄初孕年齡、妊娠和分娩次數(shù)、流產(chǎn)、早 產(chǎn)、難產(chǎn)、死產(chǎn)、產(chǎn)后出血史，有無產(chǎn)褥熱，計(jì)劃生育措施，產(chǎn)、難產(chǎn)、死產(chǎn)、產(chǎn)后出血史，有無產(chǎn)褥熱，計(jì)劃生育措施， 配偶健康情況等內(nèi)容。配偶健康情況等內(nèi)容。 家族中有無同類病人家族中有無同類病人 直系親屬健康情況直系親屬健康情況

13、已故直系親屬死亡原因已故直系親屬死亡原因 家族中有無遺傳傾向的疾病家族中有無遺傳傾向的疾病 直系親屬：父母、兄弟、姐妹及子女直系親屬：父母、兄弟、姐妹及子女 按系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫按系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫 如實(shí)如實(shí)填寫生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）填寫生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓） 與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目有與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述重點(diǎn)描述 與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分 內(nèi)容與主訴、現(xiàn)病史和第一診斷相符內(nèi)容與主訴、現(xiàn)病史和第一診斷相符 避免用避免用疾病名稱和癥狀學(xué)疾病名稱和癥狀學(xué)名詞代替體征的描述名詞代替體征的描述 按需要書寫?？魄闆r，要求全面、正確按需

14、要書寫?？魄闆r，要求全面、正確 與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果 寫明檢查日期寫明檢查日期 非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)寫明檢查的醫(yī)院全稱非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)寫明檢查的醫(yī)院全稱 避免用避免用“暫缺暫缺”代替輔助檢查，若入院前確實(shí)未做任何檢代替輔助檢查，若入院前確實(shí)未做任何檢 查的可說明。查的可說明。 診斷合理、全面診斷合理、全面 診斷名稱規(guī)范診斷名稱規(guī)范 初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)主次分明，主前次后初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)主次分明，主前次后 待診病例待診病例：應(yīng)列出可能性較大的診斷，同時(shí)在診斷名稱后加上：應(yīng)列出可能性較大的診斷，同時(shí)在診斷名稱后加上“？” 手寫簽名手寫簽名 字跡清晰、可辨字跡

15、清晰、可辨 注意醫(yī)師資質(zhì)注意醫(yī)師資質(zhì) 由由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后在患者入院后8 8小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成 將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉后，寫出病例特點(diǎn)將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉后，寫出病例特點(diǎn) 擬診討論擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：緊扣病例特點(diǎn)，寫出（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：緊扣病例特點(diǎn)，寫出 對(duì)診斷的分析思考過程，闡明診斷依據(jù)及鑒別診斷，必要時(shí)對(duì)對(duì)診斷的分析思考過程，闡明診斷依據(jù)及鑒別診斷，必要時(shí)對(duì) 治療中的難點(diǎn)問題進(jìn)行分析討論治療中的難點(diǎn)問題進(jìn)行分析討論 診療計(jì)劃：針對(duì)病情制定具體明確的診治計(jì)劃（包括檢查診療計(jì)劃：針對(duì)病情制定具體明確的診治計(jì)劃（包括檢

16、查 計(jì)劃和治療計(jì)劃），要體現(xiàn)出對(duì)患者診治的整體思路。計(jì)劃和治療計(jì)劃），要體現(xiàn)出對(duì)患者診治的整體思路。 基本要求：基本要求： 經(jīng)治醫(yī)師書寫，經(jīng)治醫(yī)師書寫，實(shí)習(xí)和試用期實(shí)習(xí)和試用期醫(yī)務(wù)人員也可書寫（但應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員也可書寫（但應(yīng)有 經(jīng)治醫(yī)師簽名）經(jīng)治醫(yī)師簽名） 先標(biāo)日期、時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容先標(biāo)日期、時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容 書寫時(shí)限及次數(shù)：病危隨時(shí)記錄，至少每天書寫時(shí)限及次數(shù)：病危隨時(shí)記錄，至少每天1 1次；病重至少次；病重至少 2 2天天1 1次；病情穩(wěn)定至少次；病情穩(wěn)定至少3 3天天1 1次次 病情變化病情變化情況，包括患者情緒、飲食、睡眠、大小便等基本情情況，包括患者情緒、飲食、睡眠

17、、大小便等基本情 況，癥狀、體征的變化，分析發(fā)生原因；有無并發(fā)癥及可能原因況，癥狀、體征的變化，分析發(fā)生原因；有無并發(fā)癥及可能原因 三級(jí)醫(yī)師查房記錄三級(jí)醫(yī)師查房記錄 對(duì)原有診斷的修正及新診斷的確定，并簡(jiǎn)要說明診斷依據(jù)對(duì)原有診斷的修正及新診斷的確定，并簡(jiǎn)要說明診斷依據(jù) 各種檢查結(jié)果的記錄，尤其應(yīng)記錄對(duì)異常結(jié)果臨床意義的分析、各種檢查結(jié)果的記錄，尤其應(yīng)記錄對(duì)異常結(jié)果臨床意義的分析、 處理意見處理意見 所采取的治療措施及理由，效果及有無不良反應(yīng)所采取的治療措施及理由，效果及有無不良反應(yīng) 各種操作的詳細(xì)記錄各種操作的詳細(xì)記錄 醫(yī)患溝通內(nèi)容的記錄醫(yī)患溝通內(nèi)容的記錄 重點(diǎn)記錄上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)病史有無補(bǔ)充、

18、查體有無新的重點(diǎn)記錄上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)病史有無補(bǔ)充、查體有無新的 發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn) 上級(jí)醫(yī)師對(duì)疾病的擬診討論及診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑上級(jí)醫(yī)師對(duì)疾病的擬診討論及診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑 避免抄襲首次病程記錄內(nèi)容避免抄襲首次病程記錄內(nèi)容 記錄時(shí)要注明記錄時(shí)間和上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間記錄時(shí)要注明記錄時(shí)間和上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間 除記錄查房醫(yī)師除記錄查房醫(yī)師姓名姓名外，還應(yīng)記錄外，還應(yīng)記錄專業(yè)技術(shù)專業(yè)技術(shù)職務(wù)職務(wù) 間隔時(shí)間隨病情和診療情況確定間隔時(shí)間隨病情和診療情況確定 科主任或副主任醫(yī)師以上科主任或副主任醫(yī)師以上 確認(rèn)困難或療效不確切的病例確認(rèn)困難或療效不確切的病例 討論時(shí)間討論時(shí)間 地點(diǎn)地點(diǎn) 參加人員姓名及職稱參加人員姓名及職稱

19、 經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病史：經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病史： 各位醫(yī)師發(fā)言內(nèi)容：各位醫(yī)師發(fā)言內(nèi)容： 主持人總結(jié)意見：主持人總結(jié)意見： 主持人主持人/ /記錄人簽名記錄人簽名 經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更變更時(shí)書寫時(shí)書寫 交班記錄：由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄：由交班醫(yī)師在交班前完成 接班記錄：由接班醫(yī)師在接班后接班記錄：由接班醫(yī)師在接班后2424小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成 患者住院期間需要轉(zhuǎn)科治療時(shí)書寫患者住院期間需要轉(zhuǎn)科治療時(shí)書寫 經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收 轉(zhuǎn)出記錄：轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)出記錄：轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在轉(zhuǎn)出前前書寫完成書寫完成( (緊急情況除外緊急情況除外) ) 轉(zhuǎn)入記錄：轉(zhuǎn)人科

20、室醫(yī)師于轉(zhuǎn)入后轉(zhuǎn)入記錄：轉(zhuǎn)人科室醫(yī)師于轉(zhuǎn)入后2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)完成完成 轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容：包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容：包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、 性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、 目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 轉(zhuǎn)出記錄中應(yīng)特別交代患者當(dāng)前的病情、治療、會(huì)診意見及注轉(zhuǎn)出記錄中應(yīng)特別交代患者當(dāng)前的病情、治療、會(huì)診意見及注 意事項(xiàng)，意事項(xiàng)， 住院時(shí)間較長，住院時(shí)間較長，每月每月作病情及診療情況的總

21、結(jié)作病情及診療情況的總結(jié) 由經(jīng)治醫(yī)師書寫由經(jīng)治醫(yī)師書寫 記錄內(nèi)容：入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、記錄內(nèi)容：入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、 主訴、入院情況、入院診斷、入院至本階段小結(jié)期間的病情演主訴、入院情況、入院診斷、入院至本階段小結(jié)期間的病情演 變和診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、進(jìn)一步的診療方案、醫(yī)變和診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、進(jìn)一步的診療方案、醫(yī) 師簽名等。師簽名等。 重點(diǎn)：入院至本階段小結(jié)前患者的病情演變、診療過程及重點(diǎn)：入院至本階段小結(jié)前患者的病情演變、診療過程及 結(jié)果、目前診療措施及今后準(zhǔn)備實(shí)施的診療方案。結(jié)果、目前診療措施及今后準(zhǔn)備實(shí)施的診療方案。 交交

22、( (接接) )班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 患者病情危重，采取搶救措施時(shí)所作的記錄患者病情危重，采取搶救措施時(shí)所作的記錄 6 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救結(jié)束時(shí)間及記錄時(shí)間小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救結(jié)束時(shí)間及記錄時(shí)間 記錄搶救時(shí)間應(yīng)具體到記錄搶救時(shí)間應(yīng)具體到分鐘分鐘 按時(shí)間順序詳細(xì)記錄病情的全過程及采取的具體措施，包按時(shí)間順序詳細(xì)記錄病情的全過程及采取的具體措施，包 括藥物治療、氣管插管、呼吸機(jī)的使用、心肺復(fù)蘇、除顫器的括藥物治療、氣管插管、呼吸機(jī)的使用、心肺復(fù)蘇、除顫器的 使用等使用等 示例示例 除手術(shù)以外的各種有創(chuàng)性診斷、治療性操作，如各種穿刺除手術(shù)以

23、外的各種有創(chuàng)性診斷、治療性操作，如各種穿刺 記錄、氣管插管記錄、輸血記錄等記錄、氣管插管記錄、輸血記錄等 由操作醫(yī)師（人員）在操作結(jié)束后即刻書寫由操作醫(yī)師（人員）在操作結(jié)束后即刻書寫 書寫內(nèi)容：記錄時(shí)間、操作名稱、開始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間、書寫內(nèi)容：記錄時(shí)間、操作名稱、開始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間、 操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利，有無不操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利，有無不 良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作者簽名。良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作者簽名。 2008-03-032008-03-03，1010：15 15 骨髓穿刺記錄骨髓穿刺記錄 開始時(shí)間：2

24、008-03-03，9:10 結(jié)束時(shí)間： 2008-03-03，9:40 地 點(diǎn)：血液內(nèi)科檢查室 操作步驟：患者取俯臥位，取左髂后上棘為穿刺點(diǎn)。5%碘伏消毒穿刺術(shù)野皮膚2 次，鋪蓋無菌洞巾。用2%利多卡因皮內(nèi)注射形成皮丘，然后垂直進(jìn)針，逐層麻醉， 到骨膜后以穿刺點(diǎn)為中心，多點(diǎn)麻醉其周圍的骨膜，拔針后在局部輕輕按摩片刻。 待皮下及骨膜浸潤麻醉后，將穿刺針套上針蕊，調(diào)整固定器離針尖約11.5cm，用左 手拇指和食指固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針從穿刺點(diǎn)以垂直方向左右旋轉(zhuǎn)進(jìn)針， 待有落空感后，拔出針蕊，套上干燥的無菌5ml注射器，抽吸骨髓液約0.2ml，涂片 送檢。抽吸完畢，取下注射器，套入針蕊，然

25、后拔出穿刺針。用消毒紗布?jí)浩却┐?部位，并用碘伏消毒穿刺點(diǎn)，局部覆蓋消毒紗布、膠布固定。術(shù)畢患者未訴心悸、 氣促、胸悶、頭昏、頭痛等，穿刺點(diǎn)無出血,穿刺順利完成。囑其術(shù)后保持敷料干燥 三天。 操作者簽名：周（職稱 會(huì)診記錄：指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療會(huì)診記錄：指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療 機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書定的記錄。機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書定的記錄。 內(nèi)容包括：申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。內(nèi)容包括：申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。 申請(qǐng)會(huì)診記錄：應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)申請(qǐng)會(huì)診記錄：應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)

26、 會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。 會(huì)診意見記錄：應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或會(huì)診意見記錄：應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或 者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。 患者手術(shù)前，由經(jīng)管醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。患者手術(shù)前，由經(jīng)管醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。 記錄內(nèi)容：簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷（對(duì)可能影響手術(shù)的其他記錄內(nèi)容：簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷（對(duì)可能影響手術(shù)的其他 疾病診斷也應(yīng)寫出）、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施疾病診斷也應(yīng)寫出）、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施 麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中或術(shù)后

27、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中或術(shù)后注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù) 前查看患者相關(guān)情況等。前查看患者相關(guān)情況等。 擇期手術(shù)擇期手術(shù)必須必須有術(shù)前小結(jié)有術(shù)前小結(jié) 急診手術(shù)可以不寫，但術(shù)前小結(jié)的內(nèi)容必須在首次病程記急診手術(shù)可以不寫，但術(shù)前小結(jié)的內(nèi)容必須在首次病程記 錄中反映出來錄中反映出來 衛(wèi)生部手術(shù)分級(jí)管理辦法：一、二、三、四級(jí)衛(wèi)生部手術(shù)分級(jí)管理辦法：一、二、三、四級(jí) 要求：要求：二、三、四二、三、四級(jí)手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論級(jí)手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論 術(shù)前討論：在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)患者病情較重或手術(shù)難術(shù)前討論：在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)患者病情較重或手術(shù)難 度較大的病例進(jìn)行的討論度較大的病例進(jìn)行

28、的討論 記錄內(nèi)容：包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)記錄內(nèi)容：包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù) 中術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及防范措施以及出現(xiàn)意外時(shí)的應(yīng)對(duì)措施、中術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及防范措施以及出現(xiàn)意外時(shí)的應(yīng)對(duì)措施、 參加討論人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，每位發(fā)言人的具體意見和參加討論人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，每位發(fā)言人的具體意見和 主持人總結(jié)意見，討論日期，記錄者簽名等主持人總結(jié)意見，討論日期，記錄者簽名等 1 1）麻醉術(shù)前訪視記錄：可另頁書寫，也可在病程記錄中）麻醉術(shù)前訪視記錄：可另頁書寫，也可在病程記錄中 2 2）麻醉記錄：）麻醉記錄：另頁書寫另頁書寫 3 3）麻醉恢復(fù)記錄：）麻醉恢復(fù)記錄

29、： 4 4）麻醉術(shù)后訪視記錄（）麻醉術(shù)后訪視記錄（新新）：）：可另頁書寫，也可在病程記可另頁書寫，也可在病程記 錄中錄中 由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士共同完成由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士共同完成 核查時(shí)點(diǎn)：麻醉實(shí)施前核查時(shí)點(diǎn)：麻醉實(shí)施前 手術(shù)開始前手術(shù)開始前 病人離開手術(shù)室前病人離開手術(shù)室前 核查內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、核查內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、手術(shù)手術(shù) 部位、手術(shù)方式、麻醉劑手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)中使用器械及物品的清部位、手術(shù)方式、麻醉劑手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)中使用器械及物品的清 點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)，輸血病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)對(duì)，輸血病人還應(yīng)對(duì)血型、

30、用血量進(jìn)行核對(duì) 巡回護(hù)士對(duì)患者術(shù)中使用的血液、器械、敷料等的記錄巡回護(hù)士對(duì)患者術(shù)中使用的血液、器械、敷料等的記錄 另頁書寫另頁書寫 記錄內(nèi)容：患者姓名、住院號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)記錄內(nèi)容：患者姓名、住院號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù) 中所用的器械、敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和器械護(hù)士簽中所用的器械、敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和器械護(hù)士簽 名。名。 由參加手術(shù)的醫(yī)師書寫，術(shù)后即時(shí)完成由參加手術(shù)的醫(yī)師書寫，術(shù)后即時(shí)完成 記錄內(nèi)容：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、記錄內(nèi)容：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、 手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的內(nèi)容：手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后

31、處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的內(nèi)容： 血壓、脈搏、呼吸、切口等情況，引流管內(nèi)容物及顏色、引流血壓、脈搏、呼吸、切口等情況，引流管內(nèi)容物及顏色、引流 量、及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的癥狀和體征，特殊情況應(yīng)注明。量、及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的癥狀和體征，特殊情況應(yīng)注明。 若術(shù)后首次病程錄與手術(shù)記錄不屬同一人所寫，應(yīng)避免在若術(shù)后首次病程錄與手術(shù)記錄不屬同一人所寫，應(yīng)避免在 某此方面或數(shù)值上估計(jì)不一致的情況出現(xiàn)。某此方面或數(shù)值上估計(jì)不一致的情況出現(xiàn)。 術(shù)后連術(shù)后連續(xù)續(xù)3 3天天病程記錄，且必須有主刀醫(yī)師術(shù)后查看病人的病程記錄，且必須有主刀醫(yī)師術(shù)后查看病人的 記錄。記錄。 由由主刀醫(yī)師主刀醫(yī)師書寫，術(shù)后書寫，術(shù)后2

32、424小小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下可由第時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下可由第 一助手書寫，但必須主刀醫(yī)師親筆簽名。應(yīng)當(dāng)另頁書寫。一助手書寫，但必須主刀醫(yī)師親筆簽名。應(yīng)當(dāng)另頁書寫。 記錄內(nèi)容：一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、記錄內(nèi)容：一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、 手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中輸手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中輸 血成份及數(shù)量、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理、手術(shù)結(jié)果（包括手術(shù)血成份及數(shù)量、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理、手術(shù)結(jié)果（包括手術(shù) 中標(biāo)本是否送病檢及標(biāo)本件數(shù)）等。中標(biāo)本是否送病檢及標(biāo)本件數(shù)）等。 體位體位 手術(shù)部位消毒方法手術(shù)部位消毒方法 手

33、術(shù)切口及組織分層解剖手術(shù)切口及組織分層解剖 手術(shù)步驟手術(shù)步驟 改變?cè)中g(shù)計(jì)劃的理由及患者近親屬的意見、簽名改變?cè)中g(shù)計(jì)劃的理由及患者近親屬的意見、簽名 術(shù)中出血量、輸血量、輸液量，切除物去向，是否送病檢術(shù)中出血量、輸血量、輸液量，切除物去向，是否送病檢 術(shù)中麻醉及麻醉中病人情況、是否發(fā)生意外、麻醉效果術(shù)中麻醉及麻醉中病人情況、是否發(fā)生意外、麻醉效果 術(shù)中使用的特殊置換物名稱、型號(hào)、產(chǎn)地、使用期限術(shù)中使用的特殊置換物名稱、型號(hào)、產(chǎn)地、使用期限 手術(shù)方式可用圖示在文字記錄后示意手術(shù)方式可用圖示在文字記錄后示意 出院記錄：是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的出院記錄：是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期

34、間診療情況的 總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)完成。完成。 書寫內(nèi)容：包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診書寫內(nèi)容：包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診 斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 診療經(jīng)過：簡(jiǎn)要的診斷經(jīng)過；主要的治療用藥名、療程、診療經(jīng)過：簡(jiǎn)要的診斷經(jīng)過；主要的治療用藥名、療程、 用量；特殊藥物或放射治療，藥名、總劑量、時(shí)限及繼續(xù)使用用量；特殊藥物或放射治療，藥名、總劑量、時(shí)限及繼續(xù)使用 的療程、總劑量及具體用法；手術(shù)名稱、方式及病檢結(jié)果；并的療程、總劑量及具體用法；

35、手術(shù)名稱、方式及病檢結(jié)果；并 發(fā)癥或不良反應(yīng)，診治還存在哪些問題等。發(fā)癥或不良反應(yīng)，診治還存在哪些問題等。 出院診斷：診斷確切、全面，依據(jù)充分，主次排列有序出院診斷：診斷確切、全面，依據(jù)充分，主次排列有序 出院情況：病人自覺癥狀，出院時(shí)的癥狀、體征及輔助檢出院情況：病人自覺癥狀，出院時(shí)的癥狀、體征及輔助檢 查結(jié)果，手術(shù)病人要說明傷口愈合情況，是否留置引流管、石查結(jié)果，手術(shù)病人要說明傷口愈合情況，是否留置引流管、石 膏及拆線等情況膏及拆線等情況 出院醫(yī)囑：包括出院醫(yī)囑：包括 1 1）休息時(shí)間）休息時(shí)間 2 2）繼續(xù)治療的醫(yī)囑）繼續(xù)治療的醫(yī)囑 3 3）有）有 傷口的應(yīng)交代出院后換藥的有關(guān)事項(xiàng)傷口的應(yīng)交代出院后換藥的有關(guān)事項(xiàng) 4 4）康復(fù)指導(dǎo)）康復(fù)指導(dǎo) 5 5）出院后）出院后 隨訪及其他注意事項(xiàng)隨訪及其他注意事項(xiàng) 醫(yī)師簽名：合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名：合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師簽名 死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng) 過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)完成。完成。 內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診 療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因