動靜脈內(nèi)瘺及護理講座

1、動靜脈內(nèi)瘺術(shù)及護理動靜脈內(nèi)瘺術(shù)及護理 通渭縣人民醫(yī)院通渭縣人民醫(yī)院 張連生張連生 透析通路透析通路 腹膜透析腹膜透析血液透析血液透析 深靜脈置管深靜脈置管動靜脈內(nèi)瘺動靜脈內(nèi)瘺 動靜脈內(nèi)瘺動靜脈內(nèi)瘺 l是一種血管吻合的小手術(shù)是一種血管吻合的小手術(shù),將前臂靠近手將前臂靠近手 腕部位的動脈和鄰近的靜脈作一縫合腕部位的動脈和鄰近的靜脈作一縫合,使使 吻合后的靜脈中流動著動脈血吻合后的靜脈中流動著動脈血,形成一個形成一個 動靜脈內(nèi)瘺。動靜脈內(nèi)瘺。 l動靜脈內(nèi)瘺的血管能為血液透析治療提動靜脈內(nèi)瘺的血管能為血液透析治療提 供充足的血液供充足的血液,為透析治療的充分性提供為透析治療的充分性提供 保障。保障。

2、動靜脈內(nèi)瘺原理動靜脈內(nèi)瘺原理 是把肢體遠端頭靜脈橈動脈分別游離結(jié)是把肢體遠端頭靜脈橈動脈分別游離結(jié) 扎離斷近心端吻合從而形成動靜脈內(nèi)瘺。扎離斷近心端吻合從而形成動靜脈內(nèi)瘺。 動靜脈內(nèi)瘺的優(yōu)點動靜脈內(nèi)瘺的優(yōu)點 動靜脈內(nèi)瘺是維持血液透析患者常用的動靜脈內(nèi)瘺是維持血液透析患者常用的 血管通路血管通路 具有安全、血流量充分具有安全、血流量充分(200300ml min) 、感染機會少、感染機會少 一般內(nèi)瘺的使用可維持一般內(nèi)瘺的使用可維持45年年 不影響患者的日常生活不影響患者的日常生活 易于穿刺等優(yōu)點易于穿刺等優(yōu)點 動靜脈內(nèi)瘺的缺點動靜脈內(nèi)瘺的缺點 1 至少至少23周后方可使用；周后方可使用； 2 反

3、復血管穿刺易發(fā)生血腫及血管栓反復血管穿刺易發(fā)生血腫及血管栓 塞；塞； 3 同部位反復穿刺可并發(fā)動脈瘤及假性同部位反復穿刺可并發(fā)動脈瘤及假性 動脈瘤動脈瘤 適應證適應證 血液透析血液透析 全胃腸外營養(yǎng)全胃腸外營養(yǎng) 禁忌癥禁忌癥 1. 預期患者存活時間短于預期患者存活時間短于3 個月個月 2. 心血管狀態(tài)不穩(wěn)，心力衰竭未控制或低心血管狀態(tài)不穩(wěn)，心力衰竭未控制或低 血糖患者血糖患者 3.手術(shù)部位存在感染手術(shù)部位存在感染 4. 同側(cè)鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導管同側(cè)鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導管 絕對禁忌癥絕對禁忌癥 1 四肢近端大靜脈或中心靜脈存在嚴重狹四肢近端大靜脈或中心靜脈存在嚴重狹 窄、明顯血栓或

4、因鄰近病變影響靜脈回窄、明顯血栓或因鄰近病變影響靜脈回 流流 2 患者前臂患者前臂allen 試驗陰性，禁止行前試驗陰性，禁止行前 臂動靜脈內(nèi)瘺端端吻合臂動靜脈內(nèi)瘺端端吻合 allen 試驗試驗 l檢查手部的血液供應，橈動脈與尺動脈之間的吻合情況。 l方法步驟方法步驟 l術(shù)者用雙手同時按壓橈動脈和尺動脈； l囑患者反復用力握拳和張開手指57次至手掌變白； l松開對尺動脈的壓迫，繼續(xù)保持壓迫橈動脈，觀察手掌顏 色變化。 l若手掌顏色10s之內(nèi)迅速變紅或恢復正常，即allen試驗陽性， 表明尺動脈和橈動脈間存在良好的側(cè)支循環(huán)； l相反，若10s手掌顏色仍為蒼白，allen試驗陰性，這表明手 掌側(cè)支

5、循環(huán)不良。 血管條件血管條件 l預期選擇的靜脈直徑預期選擇的靜脈直徑2.5mm，且該側(cè)肢體近，且該側(cè)肢體近 心端深靜脈和心端深靜脈和/或中心靜脈無明顯狹窄、明顯或中心靜脈無明顯狹窄、明顯 血栓或鄰近組織病變。血栓或鄰近組織病變。 l預期選擇的動脈直徑預期選擇的動脈直徑2.0mm，選擇上肢部位，選擇上肢部位 時，應避免同側(cè)存在心臟起搏器，選擇前臂端時，應避免同側(cè)存在心臟起搏器，選擇前臂端 端吻合術(shù)式，患者同肢體的掌動脈弓應完整端吻合術(shù)式，患者同肢體的掌動脈弓應完整。 血管吻合方式血管吻合方式 動、靜脈端端吻合、端側(cè)吻合和動、靜脈端端吻合、端側(cè)吻合和 側(cè)側(cè)吻側(cè)側(cè)吻 合，首選動、靜脈端側(cè)吻合合，首選

6、動、靜脈端側(cè)吻合 手術(shù)部位手術(shù)部位 ： l原則：先上肢，后下肢；先非慣用側(cè)，后慣用原則：先上肢，后下肢；先非慣用側(cè)，后慣用 側(cè)；先遠心端后近心端側(cè)；先遠心端后近心端 l可選用的血管：可選用的血管：前臂腕部橈動脈前臂腕部橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺最常用；頭靜脈內(nèi)瘺最常用； 其次為腕部尺動脈其次為腕部尺動脈-貴要靜脈內(nèi)瘺、前臂靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺貴要靜脈內(nèi)瘺、前臂靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺 （主要是貴要靜脈（主要是貴要靜脈-橈動脈）、肘部內(nèi)瘺（頭靜脈、貴橈動脈）、肘部內(nèi)瘺（頭靜脈、貴 要靜脈或肘正中靜脈要靜脈或肘正中靜脈-肱動脈或其分肢的橈動脈或尺動肱動脈或其分肢的橈動脈或尺動 脈）、下肢內(nèi)瘺（大隱靜脈脈）、下肢內(nèi)瘺（大隱靜脈

7、-足背動脈、大隱靜脈足背動脈、大隱靜脈-脛脛 前或脛后動脈）、鼻咽窩內(nèi)瘺等前或脛后動脈）、鼻咽窩內(nèi)瘺等 成熟時間成熟時間 l內(nèi)瘺成熟一般需內(nèi)瘺成熟一般需3周周4周，所謂成熟是指靜周，所謂成熟是指靜 脈明顯擴張動脈化脈明顯擴張動脈化(靜脈擴張，管壁肥厚，有靜脈擴張，管壁肥厚，有 動脈震顫或搏動動脈震顫或搏動).一般前一般前2周不能使用，過早周不能使用，過早 使用易導致?lián)p傷血管壁、血管纖維化，管腔狹使用易導致?lián)p傷血管壁、血管纖維化，管腔狹 窄等并發(fā)癥，使用壽命縮短窄等并發(fā)癥，使用壽命縮短 l術(shù)后術(shù)后3 個月尚未成熟，則認為內(nèi)瘺手術(shù)失敗，個月尚未成熟，則認為內(nèi)瘺手術(shù)失敗， 需考慮制作新的內(nèi)瘺需考慮制

8、作新的內(nèi)瘺 l成熟的動靜脈內(nèi)瘺 成熟的動靜脈內(nèi)瘺 24床床 劉淑珍劉淑珍 女女 58歲歲 現(xiàn)病史：患者一年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水現(xiàn)病史：患者一年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水 腫，在當?shù)蒯t(yī)院按腫，在當?shù)蒯t(yī)院按“心力衰竭心力衰竭”治療，效果差。治療，效果差。 半年前受涼后出現(xiàn)氣喘，伴咳白色黏痰半年前受涼后出現(xiàn)氣喘，伴咳白色黏痰 、胸、胸 悶癥狀，仍繼續(xù)口服藥物。半月前乏力加重，悶癥狀，仍繼續(xù)口服藥物。半月前乏力加重， 伴雙下肢水腫加重。在當?shù)蒯t(yī)院行泌尿系彩超伴雙下肢水腫加重。在當?shù)蒯t(yī)院行泌尿系彩超 檢察示：雙腎明顯萎縮。為進一步治療于檢察示：雙腎明顯萎縮。為進一步治療于 2015.1.17入住我科。

9、入住我科。 術(shù)前生化檢查術(shù)前生化檢查 l尿素氮尿素氮 1123umol/l l肌酐肌酐328 umol/l l血鉀血鉀5.9umol/l 手術(shù)手術(shù) l2015.6.15在局麻下行左臂動靜脈內(nèi)瘺術(shù)。在局麻下行左臂動靜脈內(nèi)瘺術(shù)。 手術(shù)部位手術(shù)部位 采用橈動脈與頭靜脈近心端行端端吻合術(shù)采用橈動脈與頭靜脈近心端行端端吻合術(shù) 式，其優(yōu)點是游離血管比較容易，操作方式，其優(yōu)點是游離血管比較容易，操作方 便，術(shù)后血流通暢。便，術(shù)后血流通暢。 手術(shù)手術(shù) l1、患者取仰臥位或坐位，手術(shù)側(cè)上肢外 旋外展，平放于手術(shù)操作臺上。用手術(shù) 畫線筆或龍膽紫棉簽標記動靜脈血管走 行。 l2、常規(guī)碘伏消毒、鋪巾。 l3、1%利多

10、卡因局部浸潤麻醉，也可以 采取臂叢麻醉。 手術(shù)手術(shù) l4 、在橈動脈和頭靜脈之間縱行切開皮 膚34cm，有時根據(jù)血管走行也可采用 橫切口或其他形狀切口，切口選擇應盡 量能充分暴露橈動脈及頭靜脈，便于分 離血管。若動脈與靜脈相距較遠，也可 在動脈和靜脈側(cè)分別做兩個縱行切口。 手術(shù)手術(shù) l5、血管鉗分離皮下組織，尋找并游離頭 靜脈，結(jié)扎并切斷近心端分支，分支血 管靠近頭靜脈主干的殘端留取不易過短， 以免結(jié)扎時引起頭靜脈狹窄。 手術(shù)手術(shù) l6 、頭靜脈游離長度為23cm，以能搭 到橈動脈處為宜，遠端穿1 號或0號絲線 備用。 l7、術(shù)者食指觸及橈動脈搏動，游離皮下 組織，血管鉗分離腕掌側(cè)韌帶，用彎血

11、 管鉗前端挑出動脈鞘，穿一根專用皮筋 牽拉，打開動脈鞘，小心分離與之伴行 的靜脈，游離橈動脈1.01.5cm 并結(jié)扎 分支，再穿一根專用皮筋備用。 手術(shù)手術(shù) l8 、用血管鉗挑起已游離好的頭靜脈并 確保頭靜脈無扭曲，近心端夾血管夾， 遠心端結(jié)扎。在遠心端斜行剪斷頭靜脈， 斜面應與動脈走行平行。5ml 注射器接 無創(chuàng)針頭（可用18 號或20 號無翼套管 針外芯），1：1 肝素生理鹽水（肝素 100mg:生理鹽水100ml）注入頭靜脈管 腔沖洗殘余血液，如頭靜脈細小，可作 液性擴張。 手術(shù)手術(shù) l9 、血管吻合 l 端側(cè)吻合：將橈動脈控制皮筋提起，兩 端夾血管夾，將兩側(cè)皮筋用血管鉗固定， 注意張力

12、不易過大，以免引起血管痙攣。 用眼科剪尖刺入橈動脈，或用手術(shù)刀尖 （11 號尖刀）刺破橈動脈，眼科剪沿該 破口剪開橈動脈約68mm的縱向切口， 肝素生理鹽水沖洗血管腔。 手術(shù)手術(shù) l先在2 個交叉點端縫合2 個標記線，用7- 0 無創(chuàng)傷血管縫合線穿過橈動脈切口近 心端（從外側(cè)壁進針內(nèi)側(cè)壁穿出），再 從頭靜脈斷端鈍角處（近心端）穿出 （從靜脈內(nèi)側(cè)壁進外側(cè)壁穿出），打結(jié) 固定近心端，注意至少打4 個結(jié)。銳角 處（遠心端）穿過另一根縫合線作為靜 脈牽引線。助手提拉牽引線，充分暴露 橈動脈側(cè)切口下側(cè)壁。 手術(shù)手術(shù) l用剛打完結(jié)的一根縫合線做連續(xù)外翻縫 合，注意從動脈外膜穿入，內(nèi)膜穿出， 再從靜脈內(nèi)膜穿

13、入，外膜穿出?？p合至 吻合口遠心端后，用原來的牽引線從動 脈切口遠心端穿出并打結(jié)固定，至少4 個結(jié)。然后用其中一段與助手的牽引線 打結(jié)固定，另一端繼續(xù)向近心端繼續(xù)連 續(xù)縫合動靜脈，縫至近心端后與原來的 縫合線殘端打結(jié)固定，至少打6 個結(jié)。 若靜脈管腔較細，為避免吻合口狹窄， 上壁可采用間斷縫合。間斷所有縫線殘 端，縫合完畢。 手術(shù)手術(shù) l縫合過程中應間斷用無創(chuàng)針頭注入肝素 生理鹽水沖洗，濕潤血管腔。在縫合最 后一針前，再次用低濃度的肝素生理鹽 水沖洗血管腔，血管腔充盈后縫合最后 一針，然后與標記線打結(jié)。助手將橈動 脈控制皮筋提起，阻斷橈動脈血流。縫 合完畢后，擺正血管吻合口的位置，先 松開靜脈

14、夾，然后松開動脈夾。 手術(shù)手術(shù) l此時觀察血管吻合口有無漏血以及血流 通暢情況。如有少量漏血，用濕紗布塊 輕輕壓迫后即可止血。如漏血較多，要 找準漏血點，用單針縫合。開放血流后， 一般情況下，在靜脈段均能摸到較為明 顯的血管震顫。 手術(shù)手術(shù) l用手觸摸到吻合口血管震顫，說明內(nèi)瘺 通暢。若吻合口漏血速度快，可以補針， 如輕度漏血，可以輕壓吻合口數(shù)分鐘， 一般都能止血，必要時也可局部敷用凝 血酶或生物蛋白膠。檢查無滲血后，可 給與慶大霉素5ml 沖洗切口，縫合皮膚 （注意縫合皮膚不易過緊，以免壓迫瘺 口影響瘺的血流量）。 術(shù)后處置術(shù)后處置 1.抗凝藥使用：存在高凝狀態(tài)或血壓較低，且術(shù)后無滲抗凝藥使

15、用：存在高凝狀態(tài)或血壓較低，且術(shù)后無滲 血，可給予全身抗凝，如口服腸溶阿司匹林片、擴管血，可給予全身抗凝，如口服腸溶阿司匹林片、擴管 治療，也可皮下注射低分子肝素治療，也可皮下注射低分子肝素 2.術(shù)后滲血：輕壓止血，壓迫時注意保持血管震顫的存術(shù)后滲血：輕壓止血，壓迫時注意保持血管震顫的存 在；結(jié)扎止血在；結(jié)扎止血 3.功能檢查：術(shù)后靜脈能觸及震顫，聽到血管雜音。術(shù)功能檢查：術(shù)后靜脈能觸及震顫，聽到血管雜音。術(shù) 后早期應多次檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)血栓形成，及時處后早期應多次檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)血栓形成，及時處 理理 4.術(shù)后避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、輸血及抽血化驗術(shù)后避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、輸血及抽血化驗

16、術(shù)后處置術(shù)后處置 5.手術(shù)側(cè)禁止測量血壓，術(shù)后手術(shù)側(cè)禁止測量血壓，術(shù)后2 周內(nèi)手術(shù)側(cè)上肢周內(nèi)手術(shù)側(cè)上肢 禁止纏止血帶禁止纏止血帶 6.術(shù)后術(shù)后24 小時術(shù)側(cè)手部可適當做握拳及腕關(guān)節(jié)小時術(shù)側(cè)手部可適當做握拳及腕關(guān)節(jié) 運動，以促進血液循環(huán)，防止血栓形成運動，以促進血液循環(huán)，防止血栓形成 7.適當抬高內(nèi)瘺手術(shù)側(cè)肢體，可減輕肢體水腫適當抬高內(nèi)瘺手術(shù)側(cè)肢體，可減輕肢體水腫 8.每每3 日換藥日換藥1 次，次，1014 天拆線，注意包扎敷天拆線，注意包扎敷 料時不加壓力料時不加壓力 9.注意身體姿勢及袖口松緊，避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受注意身體姿勢及袖口松緊，避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受 壓壓 術(shù)后日常護理術(shù)后日常護理 1.內(nèi)

17、瘺術(shù)肢不可負重，睡覺時不要壓迫術(shù)肢，可將軟枕內(nèi)瘺術(shù)肢不可負重，睡覺時不要壓迫術(shù)肢，可將軟枕 墊于術(shù)肢，促進靜脈血流，以減輕腫脹程度。墊于術(shù)肢，促進靜脈血流，以減輕腫脹程度。 2.注意對內(nèi)瘺術(shù)肢的保護，避免碰撞，防止受傷。注意對內(nèi)瘺術(shù)肢的保護，避免碰撞，防止受傷。 3.衣袖要松大，術(shù)肢避免佩帶飾物。衣袖要松大，術(shù)肢避免佩帶飾物。 4.內(nèi)瘺術(shù)肢不能量血壓，一切靜脈治療以及抽血。內(nèi)瘺術(shù)肢不能量血壓，一切靜脈治療以及抽血。 5.每日監(jiān)測血壓，按時服用降壓藥，防止高血壓避免低每日監(jiān)測血壓，按時服用降壓藥，防止高血壓避免低 血壓的發(fā)生。血壓的發(fā)生。 （一般要求收縮壓維持在一般要求收縮壓維持在130-150

18、mmhg，舒張壓，舒張壓 維持在維持在80-90 mmhg。） 術(shù)后日常護理術(shù)后日常護理 6.保持內(nèi)瘺術(shù)肢的清潔，每天清洗局部，預防感染。保持內(nèi)瘺術(shù)肢的清潔，每天清洗局部，預防感染。 7.術(shù)后術(shù)后10天開始做健瘺操。（如每天用術(shù)側(cè)手捏握橡皮天開始做健瘺操。（如每天用術(shù)側(cè)手捏握橡皮 健身球健身球3-4次，每次次，每次10分鐘；也可用手、止血帶或血分鐘；也可用手、止血帶或血 壓表袖套在吻合口上方，輕輕加壓至靜脈中度擴張為壓表袖套在吻合口上方，輕輕加壓至靜脈中度擴張為 止，每止，每15-20分鐘松開一次，每天可反復分鐘松開一次，每天可反復3次。每天熱次。每天熱 敷或前臂浸于熱水中敷或前臂浸于熱水中2-3次，每次次，每次15-20分鐘。以上方分鐘。以上方 法可單獨使用，也可混合使用。）法可單獨使用，也可混合使用。） 8.自我監(jiān)測內(nèi)瘺吻合口有無震顫以及聽診血管雜音。自我監(jiān)測內(nèi)瘺吻合口有無震顫以及聽診血管雜音。 術(shù)后飲食術(shù)后飲食 1 注意蛋白攝入量，多食用優(yōu)質(zhì)蛋白，如：瘦肉、注意蛋白攝入量，多食用優(yōu)質(zhì)蛋白，如：瘦肉、 雞蛋、魚（維持在雞蛋、魚（維持在1-1.2g/kg/d） 2 保證熱量攝入，含熱量高的食物有：油類、肉保證熱量攝入，含熱量高的食物有：油類、肉 類、淀粉類、巧克力、油炸