煤礦瓦斯突出事故的行為原因研究

1、煤礦瓦斯突出事故的行為原因研究安全科學(xué)的研究目的是預(yù)防事故。為了預(yù)防和減少煤與瓦斯突出事故 , 最基礎(chǔ)也是最重要的工作就是分析已經(jīng)發(fā)生的煤與瓦斯突出事故 , 找出事故發(fā)生的原因及其一般規(guī)律 , 從而制定有針對性的預(yù)防和控制措施。分析發(fā)生事故的原因需要理論依據(jù) , 這樣分析結(jié)果才是科學(xué)的、 有價(jià)值的。因此本文選取事故致因 “2-4 ”模型為理論依據(jù) , 進(jìn)行煤與瓦斯突出事故預(yù)防的基礎(chǔ)性研究。在事故致因“ 2-4 ”模型的基礎(chǔ)上 , 對模型中各個(gè)模塊的因素進(jìn)行分類, 確定了煤與瓦斯突出事故原因分析方法。并以建國以來發(fā)生的93 起重大及特別重大煤與瓦斯突出事故為研究對象 , 采用文獻(xiàn)研究、案例分析、

2、事故統(tǒng)計(jì)等方法重點(diǎn)研究了事故發(fā)生的組織內(nèi)部因素。 然后根據(jù)事故原因分析結(jié)果對直接原因、 間接原因、根本原因、根源原因進(jìn)行了分類研究 , 并運(yùn)用獨(dú)立性檢驗(yàn)方法對事故各層級(jí)原因的相關(guān)性進(jìn)行分析。 最后針對瓦斯突出事故行為原因分析結(jié)果給出了相應(yīng)的管理和控制建議。研究結(jié)論如下 :(1) 從時(shí)間特征、空間特征以及事故礦井的基本特征角度研究得到了煤與瓦斯突出事故的宏觀特征。研究表明事故發(fā)生月份主要集中在1 月、3 月和 12 月, 時(shí)間上主要集中在早班和中班時(shí)間段 ; 事故在空間上呈現(xiàn)出一定的區(qū)域性 , 除河南省外 , 湖南、貴州、重慶、四川等南方地區(qū)發(fā)生突出事故的頻次最高 , 共占事故起數(shù)的 62.4%

3、; 事故的發(fā)生地點(diǎn)主要集中在煤巷掘進(jìn)工作面和石門揭煤工作面 ; 小型礦井、鄉(xiāng)鎮(zhèn)礦井發(fā)生事故起數(shù)較高 , 分別占 71.0%、44.1%; 非法違法生產(chǎn)礦井所占比例仍較大 , 占 38.7%;10.8%的事故發(fā)生在高瓦斯和低瓦斯礦井。研究結(jié)論為從宏觀上采取措施預(yù)防煤與瓦斯突出事故提供了參考依據(jù)。(2)依據(jù)事故致因 “2-4 ”模型建立了煤與瓦斯突出事故原因分類框架, 給出了具體的分析步驟。其中直接原因不安全動(dòng)作分為違章操作、違章指揮、違章行動(dòng)、不違章4類 , 直接原因不安全物態(tài)分為生產(chǎn)環(huán)境的不良狀態(tài)、設(shè)備設(shè)施等有缺陷、安全防護(hù)裝置缺陷 3 類 , 間接原因分為安全知識(shí)不足、安全意識(shí)不高、安全習(xí)慣

4、不佳3類 , 根本原因分為安全管理程序缺欠和安全組織結(jié)構(gòu)缺欠2 類, 根源原因分為 32個(gè)安全文化元素缺欠。 事故原因分析的方法步驟為: 切割出事故和組織 ; 建立事故相關(guān)時(shí)間事件鏈 ; 分析事故發(fā)生原因 ; 進(jìn)行事故原因歸類等。 (3) 應(yīng)用瓦斯突出事故原因分析方法分析得到了影響瓦斯突出事故的組織內(nèi)行為原因 , 依據(jù)原因分類分析得到了每類原因的關(guān)鍵要素。 (1) 不安全動(dòng)作共有 71 種表現(xiàn)形式 , 出現(xiàn) 426次 , 其中 45.5%的不安全動(dòng)作屬于違章操作 , 且杜絕違章放炮、違章支護(hù)、未上報(bào)或處理安全隱患、 未執(zhí)行四位一體防突措施、 指揮工人在危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)、 非法違法組織生產(chǎn) , 可以

5、避免 43.2%的不安全動(dòng)作發(fā)生。(2) 不安全物態(tài)原因共有 24 種表現(xiàn)形式 , 出現(xiàn) 172 次, 生產(chǎn)環(huán)境的不良狀態(tài)占75.6%, 其中重點(diǎn)預(yù)防和控制突出預(yù)兆、 地質(zhì)構(gòu)造帶、 煤層賦存條件急劇變化、 采掘應(yīng)力疊加的不良狀態(tài) , 可以避免 72.1%的不安全物態(tài)發(fā)生。 (3) 間接原因習(xí)慣性行為出現(xiàn) 426 次, 其中 96%以上是安全知識(shí)不足和安全意識(shí)不高 , 掌握分析得到的21 條安全知識(shí)和 26 條安全意識(shí)能有效間接預(yù)防瓦斯突出事故發(fā)生。受安全知識(shí)不足、安全意識(shí)不高、安全習(xí)慣不佳影響的煤與瓦斯突出事故分別有90 起、 92起、 34 起, 總結(jié)得到事故相關(guān)的安全知識(shí)、安全意識(shí)、安全習(xí)

6、慣分別有21 條、26 條、17 條。(4) 根本原因安全管理體系缺欠出現(xiàn) 297 次,98.9% 的突出事故受“安全管理程序缺欠”影響 ,67.6% 的“安全組織結(jié)構(gòu)缺欠”源于人員配備不足 , 煤礦建立健全安全培訓(xùn)管理制度及安全生產(chǎn)隱患排查、治理和報(bào)告制度, 配齊防突相關(guān)人員 , 可以減少 52.2%的安全管理體系缺欠。(5) 根源原因安全文化缺欠出現(xiàn) 666 次,32 個(gè)安全文化元素中 59.4%的元素影響瓦斯突出事故的發(fā)生 , 將安全決定于安全意識(shí)、領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)程度、安全培訓(xùn)需求作為安全文化建設(shè)的主要內(nèi)容 , 對從根源上預(yù)防瓦斯突出事故有重要作用。 (4)瓦斯突出事故的行為原因共違反 14

7、個(gè)法律法規(guī) , 預(yù)防瓦斯突出應(yīng)重點(diǎn)掌握并執(zhí)行三個(gè)違反頻次最高的法律規(guī)定 : 煤礦安全規(guī)程、防突規(guī)定和國務(wù)院關(guān)于預(yù)防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規(guī)定 。不安全動(dòng)作共違反了 11 個(gè)法律法規(guī)中的96 項(xiàng)條款 , 違章操作違反頻次最高的三個(gè)條款為煤礦安全規(guī)程第 8 條、爆破安全規(guī)程 第 6.1.1 條、防突規(guī)定 第 6 條 ; 違章行動(dòng)違反頻次最高的三個(gè)條款為煤礦安全規(guī)程第 191 條、防突規(guī)定第 70 條、防突規(guī)定第 5 條;違章指揮違反頻次最高的三個(gè)條款為煤礦安全規(guī)程第 8 條、防突規(guī)定第 30 條、煤礦安全規(guī)程第 201 條 ; 不安全物態(tài)原因共違反了 6 種法律法規(guī)中的 33 個(gè)條款 , “生產(chǎn)環(huán)

8、境的不良狀態(tài)”違反頻次最高的三個(gè)條款是防突規(guī)定第 70 條、防突規(guī)定第 22 條和煤礦安全規(guī)程 第 195 條;“設(shè)備設(shè)施等有缺陷”違反頻次最高的四個(gè)條款是防突規(guī)定第14 條、煤礦安全規(guī)程第489 條、煤礦安全規(guī)程第181 條、煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)及檢測儀器使用管理規(guī)范第4.2 條; “安全防護(hù)裝置缺陷”違反頻次最高的三個(gè)條款是煤礦安全規(guī)程第499 條、煤礦安全規(guī)程第58 條和煤礦安全規(guī)程第492 條 ; 根本原因共違反了 9 種法律法規(guī)中的39 個(gè)條款 ,“安全管理程序缺欠” 違反頻次最高的四個(gè)條款是煤礦安全規(guī)程第4 條、煤礦安全培訓(xùn)規(guī)定第7 條、安全生產(chǎn)法第38 條和國務(wù)院關(guān)于預(yù)防煤礦生產(chǎn)安全

9、事故的特別規(guī)定第9 條; “安全組織結(jié)構(gòu)缺欠”違反頻次最高的三個(gè)條款是煤礦安全規(guī)程第5 條、防突規(guī)定第27 條、防突規(guī)定第 30 條。 (5) 運(yùn)用獨(dú)立性檢驗(yàn)方法證明了煤與瓦斯突出事故原因分類框架中上下層級(jí)因素之間有9 組原因具有顯著的相關(guān)性。在顯著性水平為 0.05 的條件下 , 根源原因和根本原因中具有顯著因果關(guān)系的因素有 5 組: “安全投入認(rèn)識(shí)”和“安全組織結(jié)構(gòu)缺欠” , “安全部門作用”和“安全組織結(jié)構(gòu)缺欠” , “管理體系的作用”和“安全組織結(jié)構(gòu)缺欠” , “子公司與合同單位安全管理”和“安全組織結(jié)構(gòu)缺欠” , “安全部門的工作”和“安全管理程序缺欠” ; 根本原因和間接原因之間因果關(guān)系不顯著 ; 間接原因和直接原因中具有顯著因果關(guān)系的因素有 4 組: “安全知識(shí)不足”和“違章操作” , “安全知識(shí)不足”和“違章行動(dòng)” , “安全意識(shí)不高”和“違章行動(dòng)” , “安全習(xí)慣不佳”和“生產(chǎn)環(huán)境的不良狀態(tài)” 。研究結(jié)果對從系統(tǒng)的角度采取措施消除突出危險(xiǎn)性至關(guān)重要。(6) 建立了瓦斯突出事故案例培訓(xùn)數(shù)據(jù)庫 , 并根據(jù)瓦斯突出事故行為原因分析結(jié)果從 5 個(gè)方面提出了相應(yīng)的控制建議。 在行為安全事故預(yù)防培訓(xùn)系統(tǒng)的基礎(chǔ)上 , 建立了瓦斯突出事故案例培訓(xùn)數(shù)據(jù)庫 , 共有 5 個(gè)步驟 : 煤與瓦斯突出事故案例的選取和統(tǒng)計(jì) ; 煤與瓦斯突出事