廣州某綜合性醫(yī)院病歷質(zhì)量的調(diào)查與分析

1、廣州某綜合性醫(yī)院病歷質(zhì)量的調(diào)查與分析摘要目的: 規(guī)范病歷書寫，保證病歷質(zhì)量,提高醫(yī)療質(zhì)量,防范醫(yī)療糾紛。方法: 從廣州某綜合性醫(yī)院各個(gè)臨床科室的病歷中進(jìn)行隨機(jī)抽查500 份，并對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果: 500 份抽查病歷中，甲級(jí)病歷374 份，占74.8%；乙級(jí)病歷117 份，占23.4%；丙級(jí)病歷9份，占1.8%。關(guān)鍵詞病歷質(zhì)量 調(diào)查 分析 abstract objective : to standardize medical writing, quality assurance records, improve medical quality and prevent medical di

2、sputes. methods : from guangzhou general hospital of the various clinical departments of medical records was conducted by random sampling 500, as well as the results for analysis. results : the medical records of 500 random checks,the first grade medical history be 374 and have 74.8%;the second grad

3、e medical history is 117 and have 23.4%;the c grade medical history is 9 and have 1.8%.key words medical history quality investigate analysis病歷是醫(yī)務(wù)人員在診治活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，是醫(yī)療工作的全面記錄, 客觀地反映疾病診斷、治療及轉(zhuǎn)歸的全過程。在現(xiàn)代醫(yī)院管理中, 病歷作為醫(yī)療活動(dòng)信息的主要載體, 不僅是醫(yī)療、教學(xué)、科研的第一手資料, 而且也是綜合評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平的依據(jù)。2002 年4 月1 日起開

4、始實(shí)施的最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定, 同年4 月14 日國務(wù)院發(fā)布醫(yī)療事故處理?xiàng)l例以及其它與病歷書寫有關(guān)的法律、法規(guī)的相繼出臺(tái), 進(jìn)一步明確了病歷在醫(yī)療事故爭議處理過程中的重要書證作用, 同時(shí), 這對(duì)醫(yī)護(hù)人員的工作及病歷書寫也提出了更高的要求。自從2002年9月1日起實(shí)施醫(yī)療事故處理?xiàng)l例1和病歷客觀性資料向患者及其家屬公開以來，醫(yī)療糾紛日益增多，因病歷質(zhì)量缺陷引發(fā)糾紛的也時(shí)有所聞。從病歷資料的訴訟法屬性而言，屬于書證的一種，書證的證據(jù)效力體現(xiàn)在，一是書證本身是真實(shí)的，二是書證所表達(dá)的內(nèi)容對(duì)待證事實(shí)能夠起到證明作用2，用合格的病歷證明醫(yī)療行為無過錯(cuò)，是醫(yī)方最通用而有效的抗辯方法。但現(xiàn)

5、狀是，醫(yī)務(wù)人員在形成病歷過程中往往存在諸多對(duì)舉證不利的問題，病歷存在各種各樣的缺陷，必然潛伏著法律方面的隱患，即使在疾病的診斷、治療上沒有失誤，也有可能在醫(yī)療糾紛處理和醫(yī)療事故鑒定時(shí)處于劣勢，承擔(dān)本可避免的責(zé)任和賠償。在新形勢下，醫(yī)院必須提高病歷質(zhì)量以減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。本文通過對(duì)廣州某西醫(yī)院病歷的調(diào)查，分析常見的病歷質(zhì)量缺陷及其在舉證倒置實(shí)踐中的弊害，闡明在醫(yī)療糾紛日益增多的嚴(yán)峻形勢下，醫(yī)務(wù)人員須提高證據(jù)意識(shí)，重視病歷的規(guī)范化記錄，才能在應(yīng)對(duì)醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，圍繞構(gòu)成侵權(quán)的要件進(jìn)行抗辯，避免因病歷的問題致使醫(yī)方舉證不利而敗訴。一、對(duì)廣州某綜合性醫(yī)院病歷質(zhì)量的調(diào)查（一） 資料來源和調(diào)查方法1.

6、資料來源:隨機(jī)抽取該院各個(gè)臨床科室的病歷500份進(jìn)行質(zhì)量檢查并統(tǒng)計(jì)分析。2. 調(diào)查方法: 對(duì)上述500 份病歷嚴(yán)格按照廣東省病歷書寫規(guī)范3修訂本要求進(jìn)行質(zhì)量檢查并評(píng)分，該病歷得分90分為甲級(jí)病歷；90分75分為乙級(jí)病歷；75 分為丙級(jí)病歷。 （二） 調(diào)查結(jié)果1. 總的分組狀況:500 份抽查病歷中，甲級(jí)病歷374 份，占74.8%；乙級(jí)病歷117 份，占23.4%；丙級(jí)病歷9 份，占1.8%。2. 病歷主要缺陷內(nèi)容：檢查的500 份病歷中，存在缺陷的病歷327 份，占所查病歷的65.4%，共有缺陷911項(xiàng)次,主要集中在入院記錄、病程記錄、上級(jí)醫(yī)師對(duì)各種記錄的審核簽名、檢查報(bào)告及檢驗(yàn)單方面，占總

7、缺陷項(xiàng)次的70.69%。究其原因，大部分是未能及時(shí)完成所致(見表1)。3. 缺陷病歷在各臨床科室中的分布情況：在所查的327份缺陷病歷中，缺陷率最高的是骨二科，為95.0%；最低的是康復(fù)科，為15.0%。各臨床科室甲級(jí)病歷率最高的是小兒科與康復(fù)科，均為100.0%，甲級(jí)病歷率低于50%的科室有骨二科，為25.0%；五官科，為40.0%。9 份丙級(jí)病歷中，除1份是內(nèi)二科病歷外，其余均為術(shù)科系統(tǒng)科室的病歷（見表2）。4. 項(xiàng)目分析：這 次檢查覆蓋面廣，涉及某院所有臨床科室，抽查病歷數(shù)量多，故其檢查結(jié)果基本可以反映某院平?，F(xiàn)住病歷的質(zhì)量。從檢查結(jié)果可以看到，該院現(xiàn)住病歷質(zhì)量問題令人擔(dān)憂，甲級(jí)病歷率低

8、，且出現(xiàn)多份丙級(jí)病歷，雖然這些病歷在出院前都可以補(bǔ)充完整，成為甲級(jí)病歷，但在當(dāng)前的醫(yī)療制度和醫(yī)療形勢下是十分危險(xiǎn)的，而且無法保證醫(yī)療質(zhì)量。主要情況有以下幾個(gè)方面：（1）病案首頁：病案首頁空項(xiàng)、漏項(xiàng)、手術(shù)切口類別和愈合情況填寫不準(zhǔn)確、不規(guī)范。缺少各級(jí)醫(yī)師的手工簽名,或缺少主治醫(yī)師簽名。主要診斷選擇有誤。將腫瘤晚期或慢性病衰竭死亡的病人統(tǒng)計(jì)為搶救次數(shù),直接影響醫(yī)院的搶救成功率。（2）一般項(xiàng)目：主要是入院、采集病史、記錄的時(shí)間問題較多。如新入院的病人采集病史時(shí)間大于2個(gè)小時(shí),采集病史時(shí)間與記錄時(shí)間相同,或采集病史時(shí)間先于入院時(shí)間。（3）主訴和現(xiàn)病史的缺陷：用診斷作主訴,或主訴不能導(dǎo)致第一診斷,或主訴

9、過于簡單,部分主訴缺少三要素,或過繁,最長的達(dá)44個(gè)字?，F(xiàn)病史層次不分明,或病情發(fā)展過程未詳細(xì)描述,或?qū)膊〉霓D(zhuǎn)歸欠全面描述或主要癥狀描述不詳(如發(fā)現(xiàn)淺表淋巴結(jié)腫大,未注明大小、數(shù)目,活動(dòng)度等) ,或院外診斷、檢查、治療描述不詳?shù)?。?）過去史、個(gè)人史、家庭史：過去史描述不全;無外傷史、使用藥物史；既往曾住院并手術(shù),但無記錄；過去有高血壓、糖尿病等慢性病,只寫“原發(fā)性高血壓史年”,未寫明治療過程,用藥情況及目前狀況。女性患者無月經(jīng)史,而男性患者出現(xiàn)月經(jīng)史；缺少婚姻史及輸血史等。表1 廣州某綜合性醫(yī)院病歷缺陷情況統(tǒng)計(jì)缺陷內(nèi)容缺陷例次占檢查病歷的百分比（%）入院記錄首次病程記錄一般病程記錄三級(jí)查房

10、記錄術(shù)前小結(jié)術(shù)前討論麻醉記錄手術(shù)記錄搶救記錄階段小結(jié)上級(jí)醫(yī)師對(duì)各種記錄審核簽名知情同意書入院或術(shù)后連續(xù)三天病程記錄檢查報(bào)告及檢驗(yàn)單會(huì)診單記錄護(hù)理文件醫(yī)囑其它問題761711629341582123242675761851379415.23.423.25.86.83.01.64.24.64.853.411.41.237.02.61.41.80.8表2 廣州某綜合性能醫(yī)院16個(gè)病區(qū)病歷質(zhì)量情況匯總科別病歷份數(shù)缺陷病歷份數(shù)甲級(jí)病歷率（%）丙級(jí)病歷份數(shù)消化、內(nèi)分泌內(nèi)科心血管內(nèi)科呼吸、腎內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科心胸、泌尿外科普外科骨一科骨二科神經(jīng)外科婦科產(chǎn)科兒科感染疾病科腫瘤、血液科康復(fù)科五官科全院40404040

11、40402020203030302040203050024332619362413191122198143232432790.075.085.095.052.570.060.025.080.096.776.7100.070.065.0100.040.064.801002103001000019（5）體格檢查：鑒別診斷有關(guān)的陰性體征無記錄,與本專科診斷無關(guān)的其他科疾病的陽性體征記錄不完整,甚至漏寫與診斷有關(guān)的陽性體征。（6）診斷：診斷不確切,術(shù)語不規(guī)范,診斷依據(jù)不充分,主次排列混亂,沒有按病因、解剖、病理生理的順序排列診斷。如肝硬化門脈高壓癥,食管靜脈曲張破裂出血,失血性休克。應(yīng)按此順序診斷,個(gè)

12、別將其顛倒,將失血性休克寫在第一位。在住院過程中出現(xiàn)或檢查出的疾病未及時(shí)補(bǔ)充診斷。（7）病程記錄：重點(diǎn)不突出,記錄內(nèi)容不夠準(zhǔn)確,過于簡單化,個(gè)別的象流水賬,對(duì)病情變化和各種化驗(yàn)檢查結(jié)果缺乏分析記錄,更改重要醫(yī)囑缺記錄。對(duì)上級(jí)醫(yī)師查房記錄不及時(shí),未能每周至少有1次記錄,最長達(dá)24天沒有記錄；記錄過于簡單,如:“今日主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房同意目前診斷和治療”,首次上級(jí)醫(yī)師查房缺少四要素或六要素(診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃、注意事項(xiàng)、當(dāng)前主要矛盾,解決矛盾的主要方法)。（8）診療計(jì)劃：缺少針對(duì)性,過于簡單、籠統(tǒng)。例如: 對(duì)癥處理；完善各種檢查；擇期手術(shù)。這種形式上有,實(shí)質(zhì)上無的診療計(jì)劃是不確切的,

13、診療計(jì)劃必須對(duì)不同疾病有不同的計(jì)劃,同一種疾病也應(yīng)因人而酌情況不同而有不同的計(jì)劃,主要應(yīng)有針對(duì)性;如主要用藥劑量和方法,各種檢查名稱,手術(shù)也應(yīng)寫出完整的手術(shù)名稱。對(duì)病情估計(jì)不足,護(hù)理等級(jí)低,如一老年急性化膿性膽管炎的病人出現(xiàn)四聯(lián)征(發(fā)熱、疼痛、黃疸、休克)醫(yī)囑下二級(jí)護(hù)理。（9）各種小結(jié)內(nèi)容不夠規(guī)范：轉(zhuǎn)科小結(jié)、階段小結(jié)、出院小結(jié)、死亡小結(jié)記錄簡單不夠規(guī)范,沒能很好地反映其他科治療情況、目前情況、下一步治療措施等。出院小結(jié)普遍存在的問題是:對(duì)患者建議、注意事項(xiàng)、出院帶藥的劑量和方法及療程交代不清。轉(zhuǎn)科的轉(zhuǎn)入記錄也雷同轉(zhuǎn)科小結(jié),沒按入院記錄形式書寫,不符合常規(guī)要求,不能反映病情及治療情況和目前情況。

14、（三） 該結(jié)果的原因分析造成以上病歷缺陷的原因主要有以下幾個(gè)方面：1. 醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，未按規(guī)范要求書寫：少數(shù)醫(yī)師對(duì)病歷書寫規(guī)范內(nèi)容不熟悉，責(zé)任心不強(qiáng)，法律意識(shí)淡漠，對(duì)病歷書寫帶著應(yīng)付態(tài)度，敷衍了事，認(rèn)為只要看好病、手術(shù)做得漂亮就行,病歷書寫的好壞無所謂。尤其手術(shù)科室存在著重臨床操作輕病歷書寫的思想,把病歷書寫的責(zé)任完全推給進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生,只簽名不修改。2. 各級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷要求不嚴(yán)：一份病歷經(jīng)過住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任等多人審核簽字，理應(yīng)成為高質(zhì)量的病歷,但事實(shí)并非如此,病歷中仍然有許多問題，其根本原因在于各級(jí)醫(yī)師，包括科主任對(duì)病歷質(zhì)量要求不嚴(yán)，上級(jí)醫(yī)師不認(rèn)真審簽，盲目簽字,甚至

15、出現(xiàn)代簽字或模仿簽字現(xiàn)象。3. 病案室質(zhì)控作用未能充分發(fā)揮：病案室是病案質(zhì)量控制的最后一道防線，在病歷的質(zhì)量控制中具有重要作用，因此各醫(yī)院都在病案室安排了專門的病歷質(zhì)量檢查人員，這種形式在一定時(shí)期、一定程度上對(duì)病歷質(zhì)量的提高起到了極大的作用。但由于檢查人員少，出院病歷多，只能抽查部分病歷進(jìn)行檢查,由于檢查者不可能全面了解各專業(yè)知識(shí)，只能在形式、制度等方面把關(guān)，不能全面檢查其內(nèi)涵。4. 電子病歷的使用導(dǎo)致雷同化現(xiàn)象比較突出：計(jì)算機(jī)具有強(qiáng)大的粘貼、復(fù)制功能,對(duì)于記錄重復(fù)性較多的病歷內(nèi)容確有方便、快捷、節(jié)省時(shí)間、減少手工勞動(dòng)、提高工作效率的優(yōu)點(diǎn),但少數(shù)醫(yī)生對(duì)自己要求不嚴(yán),對(duì)患者不認(rèn)真詢問病史和認(rèn)真進(jìn)

16、行體格檢查,大量使用現(xiàn)成模板,對(duì)同一病種進(jìn)行簡單大量的復(fù)制粘貼,以至于出現(xiàn)“張冠李戴”現(xiàn)象,如在一未行手術(shù)患者的病歷中,出現(xiàn)了手術(shù)切口的描述或遺漏過去手術(shù)史;男性患者的病歷里出現(xiàn)了月經(jīng)史。這種偷工減料的病歷,不能全面真實(shí)地反映患者病史,其病歷特點(diǎn)、癥狀和體征出現(xiàn)驚人的相似,病程記錄內(nèi)容不詳細(xì),缺乏分析討論。二、 我國醫(yī)院病歷普遍存在的問題和法規(guī)要求隨著科技的發(fā)展和法律的逐漸健全，我國病歷也有了一定的發(fā)展，出現(xiàn)了電子病歷。但是由于書寫的不規(guī)范，病歷仍然存在著各式各樣的問題。（一） 目前我國醫(yī)院病歷普遍存在的問題1. 影響病歷真實(shí)性的問題。2002年9 月1 日開始實(shí)行的病歷書寫基本規(guī)定(試行)

17、以及病歷管理規(guī)定規(guī)定: 病歷應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例中第九條明確規(guī)定:嚴(yán)禁涂改、偽造病歷資料。從病歷資料的訴訟法屬性而言,屬于書證的一種,書證的證據(jù)效力體現(xiàn)在,一是書證本身是真實(shí)的,二是書證所表達(dá)的內(nèi)容對(duì)待證事實(shí)能夠起到證明作用。病歷真實(shí)性的認(rèn)定是病歷資料能否作為舉證重要書證的最重要方面。如果病歷記錄內(nèi)容的真實(shí)性受到懷疑,那么這份病歷將不能成為醫(yī)療事故爭議處理中的證據(jù)。嚴(yán)少華等的研究顯示, 30%的住院病歷和4. 0%的門診病歷存在著刮、粘、涂等修改病歷現(xiàn)象,而這是嚴(yán)重影響病歷真實(shí)性的行為4。其原因是相當(dāng)一部分醫(yī)務(wù)人員還沒有養(yǎng)成正確的修改習(xí)慣,有的甚至還不知道正確的修改方法,還有

18、的只知道用雙線劃在錯(cuò)字上,卻不知道要同時(shí)標(biāo)記修改日期和簽名。2. 病歷書寫不規(guī)范的問題。劉也華等對(duì)177例上海市首次鑒定的醫(yī)療事故分析表明,造成醫(yī)療事故的因素中手術(shù)不當(dāng)排在首位(構(gòu)成比為21. 03%)5。王森等研究表明,二級(jí)醫(yī)院中34. 3%的手術(shù)病歷術(shù)后病程錄中無術(shù)后觀察項(xiàng), 26. 7%的手術(shù)病歷手術(shù)記錄由第一助手書寫但無手術(shù)者簽名和(或)由其他醫(yī)師書寫。這都為發(fā)生醫(yī)療事故和糾紛留下了隱患。近來醫(yī)療糾紛投訴中對(duì)醫(yī)師資質(zhì)的質(zhì)疑已成為患方投訴的一個(gè)熱點(diǎn)。實(shí)習(xí)和試用人員管理中,28. 6%的調(diào)查對(duì)象書寫病歷、化驗(yàn)單和醫(yī)囑時(shí)無上級(jí)醫(yī)務(wù)人員簽名6。這說明醫(yī)師資質(zhì)問題仍未引起醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的重視

19、,在管理中存在較大漏洞,上級(jí)醫(yī)務(wù)人員沒有盡到“傳、幫、帶”的作用,也與各級(jí)醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)不強(qiáng)有關(guān)。根據(jù)憲法和民法通則,公民在患病時(shí)應(yīng)該享有知情權(quán)。知情權(quán)是指公民應(yīng)該享有了解與自己利益相關(guān)情況的權(quán)利?；颊邔?duì)其疾病以及疾病的診斷、治療具有知情同意權(quán),醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員也承擔(dān)告知義務(wù),患者有權(quán)了解其疾病情況和對(duì)其實(shí)施檢查治療的方法、內(nèi)容等。據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)住院病歷的告知制度總體上執(zhí)行良好,但近來醫(yī)療糾紛投訴中仍將告知不全作為醫(yī)療糾紛投訴重點(diǎn)內(nèi)容之一7。產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因是,雖然大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取了模板的形式將告知內(nèi)容一一羅列,但項(xiàng)目繁多,缺乏個(gè)性和針對(duì)性,而且在實(shí)際工作中存在著許多執(zhí)行不力的情況,如相當(dāng)

20、一部分入院告知書存在患者沒有簽名或手印、委托書中患者和委托人簽名由委托人一人包辦、醫(yī)師缺簽名等現(xiàn)象;有個(gè)別科室的入院告知書中患者稱呼欄全用病區(qū)加床位代替。個(gè)別醫(yī)院的“結(jié)腸鏡和胃鏡的告知書”與申請(qǐng)單連為一體交給病人,而未在病歷中得以體現(xiàn)8。3. 病歷內(nèi)容的完整性問題。病歷內(nèi)容的完整包括病歷首頁各欄目不能漏填,主訴及病史要完整詳細(xì)地記錄,不能遺漏體格檢查中的陽性體征。手術(shù)、麻醉、會(huì)診、疑難重癥病例討論、死亡病歷討論、特殊檢查及治療、協(xié)議書等各項(xiàng)記錄要齊全。楊津如認(rèn)為很多住院病歷中幾乎都存在著程度不同的缺項(xiàng),門診病歷中的幾個(gè)大項(xiàng)缺失率比較高,說明問題的嚴(yán)重性9。雖然門診的高時(shí)效性給病歷書寫工作增加了

21、一定的難度,但與對(duì)門診病歷的監(jiān)控督促力度不夠、質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)、法律意識(shí)淡薄、部分醫(yī)師業(yè)務(wù)素質(zhì)較差等原因是分不開的。這也提示加強(qiáng)門診病歷的監(jiān)督檢查和提高門診病歷的質(zhì)量迫在眉睫。（二） 我國現(xiàn)行法規(guī)對(duì)病歷質(zhì)量的要求1. 病歷書寫的主體必須符合醫(yī)療行政部門的規(guī)定。病歷的書寫必須由具備相應(yīng)資格的醫(yī)務(wù)人員依職務(wù)行為作出，如果是由實(shí)習(xí)醫(yī)生寫的，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)生補(bǔ)充和修改，并在確認(rèn)記錄的正確性、完整性后簽名，才具備法律效力。病歷應(yīng)經(jīng)患者或其家屬簽字認(rèn)可，才有可能成為有效的證據(jù)使用10。2. 病歷書寫應(yīng)該在法定期限內(nèi)完成，并在時(shí)間上具有連續(xù)性。病歷書寫應(yīng)該按照衛(wèi)生行政部門的要求，在規(guī)定的期限內(nèi)完成。尤其是急診病歷、

22、危重病人搶救記錄，當(dāng)班醫(yī)生應(yīng)在值班時(shí)間內(nèi)按規(guī)定及時(shí)完成11。整份病歷在時(shí)間上應(yīng)具有連續(xù)性。不要因醫(yī)囑的處理不及時(shí)，病人離院回家，會(huì)診記錄不當(dāng)場記錄等而造成病歷記錄上的時(shí)間“空白”。否則，在醫(yī)療糾紛訴訟時(shí)，病歷的證據(jù)作用將明顯降低。如果事后補(bǔ)寫將影響病歷的真實(shí)性和可信性。3. 病歷書寫應(yīng)符合衛(wèi)生行政部門的法律和法規(guī)之規(guī)定。病歷的內(nèi)容、格式、醫(yī)學(xué)術(shù)語的運(yùn)用、藥物劑量單位，必須符合衛(wèi)生法規(guī)和技術(shù)規(guī)范的要求，而且應(yīng)做到字跡清楚可辨。對(duì)病人病情變化的描述、化驗(yàn)檢查的分析、治療手段的選擇以及診治過程中可能出現(xiàn)的不良后果應(yīng)做出比以往更詳實(shí)的記述，對(duì)搶救記錄、手術(shù)記錄和死亡記錄等書寫應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)和準(zhǔn)確12。病歷盡可

23、能避免涂改，如確實(shí)需要修改時(shí)，應(yīng)用紅筆修改并注明修改日期和簽名。不得有絲毫的馬虎。這樣，可避免在日后追究法律責(zé)任時(shí)，陷于被動(dòng)。4. 病歷書寫應(yīng)重視并反映患者的知情權(quán)和自主選擇權(quán)。醫(yī)務(wù)界根深蒂固的“服從醫(yī)療”的觀念，在社會(huì)不斷發(fā)展的今天，已受到巨大的沖擊?，F(xiàn)代法理學(xué)認(rèn)為，醫(yī)師為患者實(shí)施治療，尤其是侵襲性治療，其行為由形式的不合法轉(zhuǎn)化為實(shí)質(zhì)上的合法要同時(shí)具備3個(gè)要件，即國家法律的許可和保障，具有治療目的，患方的承諾。3個(gè)要件必須同時(shí)具備，缺一不可。患方有對(duì)自身病情的發(fā)展、變化及診療可能帶來的后果、疾病的預(yù)后等情況有知情權(quán)。在信息極不對(duì)稱的醫(yī)療環(huán)境中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)公開醫(yī)療信息才能使患者的知情權(quán)得到保障

24、13。因此，作為醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)將治療方案、治療目的、檢查和治療中可能發(fā)生的不良后果，以及對(duì)可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)的把握度和預(yù)處方案如實(shí)告知患者及其家屬，并在病歷上詳細(xì)記載下來，由患者或其家屬簽字確認(rèn)，以保護(hù)患者對(duì)自身疾病的知情權(quán)。當(dāng)醫(yī)療糾紛訴訟發(fā)生時(shí)，該記錄將成主胃利于醫(yī)務(wù)人員的證據(jù)。但對(duì)于某些重癥或絕癥患者來說，從考慮患者的心理承受能力及有利其康復(fù)出發(fā)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)妥善處理好告知義務(wù)。用功醫(yī)院以書面委托授權(quán)書的形式，來既避免患者直接面臨巨大的心理負(fù)擔(dān)，又履行了告知義務(wù)的做法，不失為可取之舉。5. 病歷書寫應(yīng)注意證據(jù)的收集?！芭e證責(zé)任倒置”要求醫(yī)務(wù)人員學(xué)會(huì)收集證據(jù)。病歷中應(yīng)有知情同意書、患者對(duì)診療方法自

25、主決定的證據(jù)14。此外，還有死亡診斷，如患者家屬對(duì)死因有異議的，醫(yī)院應(yīng)要求家屬對(duì)尸體進(jìn)行尸檢并簽字；如拒絕尸檢也應(yīng)簽字。還有患者出院時(shí)的客觀指標(biāo)。若是不注意收集，當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)，會(huì)使醫(yī)院處于舉證困難的被動(dòng)局面。三、提高該醫(yī)院病歷質(zhì)量的建議（一）提高對(duì)病歷質(zhì)量管理的認(rèn)識(shí)1. 強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)和質(zhì)量教育:讓廣大的醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)到質(zhì)量管理之路是漫長的,不要希望一夜之間突變,但是回報(bào)肯定會(huì)與努力成正比。醫(yī)療人員的天職在于持續(xù)不斷地、恒久地進(jìn)行改善。醫(yī)療“零缺陷”質(zhì)量管理實(shí)施能否成功,關(guān)鍵在于“小兵立大功”管理階層與基層員工的全體參與。使每一個(gè)醫(yī)生充分認(rèn)識(shí)診斷質(zhì)量是一個(gè)重要的內(nèi)涵質(zhì)量,只有認(rèn)真做好每一個(gè)

26、病人的診斷管理,醫(yī)院的質(zhì)量才能提高。2. 轉(zhuǎn)變觀念：當(dāng)前各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療糾紛在明顯增加,有效地防范醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生,保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常工作秩序是各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的首要任務(wù)。特別是當(dāng)前醫(yī)療賠償案件中醫(yī)療機(jī)構(gòu)要自己負(fù)有舉證責(zé)任,在醫(yī)療工作中病人的確診是關(guān)鍵,在確診中依據(jù)是重中之重15 ,所以在臨床診療中一定要減少主觀的經(jīng)驗(yàn)診斷,重視各種診斷依據(jù)的收集并加以充分應(yīng)用,確保提高病人的診療質(zhì)量。3. 加強(qiáng)管理,規(guī)范書寫:醫(yī)院建立醫(yī)院“零缺陷”診斷通用標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院“零缺陷”診斷通用規(guī)范,人手一冊(cè),認(rèn)真學(xué)習(xí),使每一名醫(yī)生把標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范與病人的實(shí)際情況相結(jié)合,使每一個(gè)病人的診斷個(gè)體化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。4. 定期專題培

27、訓(xùn):醫(yī)院定期進(jìn)行診斷質(zhì)量的專題講座,根據(jù)科室疾病類別,分科室、分系統(tǒng)進(jìn)行講座。各科室根據(jù)本科疾病特點(diǎn)進(jìn)行專病“診療零缺陷質(zhì)量每周一講座”活動(dòng),提高診斷質(zhì)量和診斷水平。提高每一個(gè)醫(yī)生的診斷水平、每一個(gè)疾病的診斷質(zhì)量,從而達(dá)到減少了漏診、誤診和醫(yī)療糾紛,保證了醫(yī)院正常工作秩序的最終目的。（二）提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)重點(diǎn)在繼續(xù)教育:1. 針對(duì)各醫(yī)院進(jìn)修實(shí)習(xí)人員多的問題，進(jìn)行病歷書寫的培訓(xùn),即入科前進(jìn)行病歷書寫強(qiáng)化訓(xùn)練,不達(dá)標(biāo)者不入科。2. 對(duì)低年資住院醫(yī)師進(jìn)行有針對(duì)性的補(bǔ)缺培訓(xùn)。進(jìn)行心理知識(shí)及方法的學(xué)習(xí)。病歷書寫強(qiáng)化訓(xùn)練與評(píng)比。診斷方式和思維方法的培訓(xùn)。如何正確收集診斷依據(jù)的學(xué)

28、習(xí)以及個(gè)案分析討論。醫(yī)院診斷通用規(guī)范的考試等加強(qiáng)專業(yè)能力的培訓(xùn),提高專業(yè)素質(zhì)與診斷水平。加強(qiáng)醫(yī)生與病人之間的溝通藝術(shù)教育。（三）加強(qiáng)常規(guī)病歷質(zhì)量的檢查指導(dǎo)1. 科室每月對(duì)診療工作進(jìn)行一次自查,其獎(jiǎng)罰由各科自己決定。2. 醫(yī)院定期開展診斷質(zhì)量的質(zhì)控檢查,其一是每月進(jìn)行一次定期的在院病歷和病人診斷質(zhì)量抽查,把檢查情況通報(bào)全院,提出整改意見并于下月抽查時(shí)重點(diǎn)檢查。其二是每季由醫(yī)院病案管理委員會(huì)進(jìn)行一次歸檔病歷的質(zhì)控檢查,嚴(yán)格按照醫(yī)院自定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查,其檢查結(jié)果全院通報(bào),當(dāng)月質(zhì)控兌現(xiàn)16。對(duì)在醫(yī)院檢查中連續(xù)兩次病歷乙級(jí)者下崗到病案室修改病歷,并與當(dāng)年評(píng)優(yōu)、晉級(jí)、晉升兌現(xiàn)；丙級(jí)病歷者下崗半年。3. 每

29、季醫(yī)院對(duì)檢查中表現(xiàn)好的進(jìn)行全院通報(bào)表揚(yáng),并進(jìn)行物質(zhì)獎(jiǎng),年終進(jìn)行此單項(xiàng)獎(jiǎng),享受醫(yī)院先進(jìn)的一切待遇。（四）加強(qiáng)法制教育加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的法制教育, 規(guī)范病歷書寫, 提高法律意識(shí)和病歷證據(jù)意識(shí)。評(píng)價(jià)一份好的病案, 不僅是書寫整潔、清晰、項(xiàng)目齊全, 更重要的是其內(nèi)容要詳實(shí)、記錄完整、各級(jí)醫(yī)師臨床邏輯思維能夠體現(xiàn)出來, 對(duì)疾病的診斷、治療有分析、有見解的討論、有充分診斷依據(jù), 具有嚴(yán)密的病情觀察和科學(xué)記錄。而病歷書寫良好的質(zhì)量不是一朝一夕所能造就的, 臨床醫(yī)師要在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下, 在臨床實(shí)踐中經(jīng)過“三基”、“三嚴(yán)”訓(xùn)練, 才能取得提高醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)和醫(yī)療質(zhì)量、病案質(zhì)量的目的17。正如曾昭耆教授曾經(jīng)指出:

30、 “臨床醫(yī)療工作本來就很辛苦、復(fù)雜、醫(yī)師很難預(yù)料到哪一份病歷有一天會(huì)被法院封存, 會(huì)被送到醫(yī)療事故鑒定會(huì)上由專家逐字逐句審查、推敲, 任何一點(diǎn)疏漏、差錯(cuò)、甚至語氣上的含混, 都會(huì)可能使自己處于被動(dòng)?！敝腥A醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專業(yè)馬家潤老師也指出:“首先醫(yī)生要有職業(yè)道德, 實(shí)事求是地書寫病歷。其次,加強(qiáng)基本功訓(xùn)練, 第三, 對(duì)醫(yī)生必須加強(qiáng)法律意識(shí)教育?！?18因此, 廣大醫(yī)務(wù)工作者和管理者都應(yīng)深刻認(rèn)識(shí)到增強(qiáng)法律意識(shí)和規(guī)范病歷書寫, 提高病案質(zhì)量的重要性。法律現(xiàn)在既然將病歷提到了證據(jù)的地位, 其重要性可見一斑, 任何對(duì)病歷的“不尊重”行為都會(huì)承擔(dān)法律責(zé)任。所以, 凡是參與形成病案的醫(yī)務(wù)、醫(yī)療和病案管理人員應(yīng)強(qiáng)化病案質(zhì)量意識(shí)和法制觀念, 認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)知識(shí), 如執(zhí)業(yè)