奧巴馬醫(yī)改對中國醫(yī)改的啟示

1、奧巴馬醫(yī)改對中國醫(yī)改的啟示 【摘 要】隨著 2010年 3月 23日美國總統(tǒng)奧巴馬簽署國 會(huì)通過的醫(yī)改法案， 全球聚焦的美國醫(yī)療保障改革終于起航。 我 國醫(yī)改三年來， 政府加大投入和醫(yī)保覆蓋面的明顯擴(kuò)大是兩個(gè)較 為公認(rèn)的成績。 尤其是醫(yī)保三年來新覆蓋的人口數(shù)相當(dāng)于美國人 口總數(shù)， 創(chuàng)下了新的世界紀(jì)錄。 看病貴的問題在一定程度上已經(jīng) 得到緩解， 但看病難的挑戰(zhàn)依然存在。 本文從分析奧巴馬醫(yī)改的 內(nèi)容著手， 分析奧巴馬政府醫(yī)療改革的突破之處， 并評析其對我 國新醫(yī)改的啟示。 1. 奧巴馬醫(yī)改的突破 1.1 覆蓋面范圍 奧巴馬明確提出要讓醫(yī)療保健成為每個(gè)美國人都負(fù)擔(dān)得起、 享受得到的服務(wù)，但保留患者

2、的選擇權(quán)。覆蓋面從85%提升至 95%，接近全民醫(yī)保。對那些數(shù)以百萬計(jì)無法從工作單位獲得醫(yī) 保的人，聯(lián)邦政府將提供減稅，以幫助他們購買保險(xiǎn)。新方案規(guī) 定，26 歲以下沒有工作的青年人可以作為父母的從屬享受醫(yī)保。 而這之前， 22 歲以上的成年子女是不能作為父母的從屬享受醫(yī) 保的。從 2014 年開始，年收入低于 2.9 萬美元以下的四口之家 可以加入政府提供的聯(lián)邦醫(yī)療救助計(jì)劃。 1 1.2 公平性 一方面，奧巴馬主張向低收入家庭提供補(bǔ)貼用于保險(xiǎn)成本， 向重病患者提供補(bǔ)貼幫助投保。 另一方面， 通過向非營利性組織 補(bǔ)貼和強(qiáng)制性措施，以保證醫(yī)療保險(xiǎn)的正常供給。比如，一些條 款規(guī)定， 保險(xiǎn)公司不得拒

3、絕給有慢性病史的人投保； 對老年人而 言，需要患者自負(fù)的藥品將逐漸減少直到 2020 年消失。小企業(yè) 將得到減稅優(yōu)惠來支付員工保險(xiǎn)， 如果不按規(guī)定給員工投保將被 罰款；每一名美國公民必須投保， 否則將面臨每年至少 695 美元 罰款；用人單位也必須為員工投保， 否則政府將按每名員工 2000 美元施以罰款。 1.3 醫(yī)療保健 奧巴馬主張通過擴(kuò)大貸款還款資助力度，提供適當(dāng)?shù)馁r償， 保證培訓(xùn)課程開展， 加強(qiáng)醫(yī)療保健工作隊(duì)伍， 加強(qiáng)基礎(chǔ)建設(shè)以改 善工作環(huán)境。 另外，奧巴馬還承諾 5 年內(nèi)支持癌癥研究的預(yù)算將 翻倍，扭轉(zhuǎn)近年來對該領(lǐng)域資助的停滯狀態(tài)。 面對疾病譜的變化 和傳染病的挑戰(zhàn)， 進(jìn)一步加強(qiáng)慢性

4、病普查和計(jì)劃免疫工作， 以及 慢性病管理等預(yù)防保健和健康促進(jìn)措施， 完善預(yù)防保健服務(wù)與信 息技術(shù)。 1.4 市場監(jiān)管 奧巴馬醫(yī)改更加嚴(yán)格監(jiān)管保險(xiǎn)商， 規(guī)定保險(xiǎn)商不得以客戶過 往病史為由拒?；蚴杖「哳~保費(fèi)， 建立專門機(jī)構(gòu)監(jiān)督和評估保險(xiǎn) 企業(yè)的保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)整，有權(quán)否決不合理的保費(fèi)上調(diào)方案。同時(shí)， 建立聯(lián)邦醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管委員會(huì)，主要監(jiān)管醫(yī)藥技術(shù)的適用范圍、 辦理醫(yī)療保險(xiǎn)的手續(xù)、 醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量和水平， 并對醫(yī)療服務(wù)效果 及相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行評審。 1.5 資金來源 奧巴馬醫(yī)療保險(xiǎn)制度法案從兩方面籌集資金。 一是“殺富濟(jì) 貧”式，政府將對年收入超過 20 萬美元個(gè)人和年收入超過 25 萬 美元的家庭加征個(gè)人所得稅

5、， 稅率從原來的 1.45%提高至 2.35%； 另外，對保單超過 1.02 萬美元的個(gè)人和超過 2.75 萬美元的家庭 征收 40%消費(fèi)稅。二是“挖潛增效”，即減少現(xiàn)有醫(yī)療福利體系 的開支與浪費(fèi)。 為壓縮老人醫(yī)療保險(xiǎn)的巨額費(fèi)用負(fù)擔(dān)， 奧巴馬提 出以按價(jià)值付費(fèi)方式代替?zhèn)鹘y(tǒng)的按服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)數(shù)量付費(fèi)的 改革支付形式。 2. 我國新醫(yī)改存在的問題 2.1 政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、盈利與非盈利分開 目前靠增加投入， 靠資金能解決的問題基本都已經(jīng)落實(shí)， 但 是“看病難、 看病貴”的問題依然存在， 而今后要改革的體制機(jī) 制問題越來越突出。 世界上絕大多數(shù)國家都是管辦分開、 醫(yī)藥分 開，都是盈利和非

6、盈利改革。 大部分國家都沒有醫(yī)療衛(wèi)生體制或 者醫(yī)藥衛(wèi)生體制性、機(jī)制性的問題。比如，奧巴馬的醫(yī)改，就是 給失業(yè)人民和弱勢群體即沒有醫(yī)保的人醫(yī)保， 實(shí)質(zhì)是一個(gè)醫(yī)保改 革。2 2.2 按項(xiàng)目付費(fèi) 由于急救醫(yī)療費(fèi)用的消化機(jī)制尚未建立， 一些生活貧困的百 姓無法獲得足夠的醫(yī)療保障， 無力支付急救費(fèi)用。 相當(dāng)多的急救 醫(yī)療費(fèi)用是由醫(yī)院來承擔(dān)， 有些醫(yī)院甚至讓醫(yī)生來承擔(dān)。 如果這 樣惡性循環(huán)， 急救醫(yī)療的基本費(fèi)用沒有解決， 使得醫(yī)務(wù)人員見死 不救的現(xiàn)象仍然存在。 不斷攀升的醫(yī)療服務(wù)負(fù)荷， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)加床 成了普遍現(xiàn)象， 相關(guān)管理者沒有考慮， 醫(yī)院是否能夠在超負(fù)荷的 情況下正常運(yùn)轉(zhuǎn)。 醫(yī)務(wù)人員不能體面地通過自己

7、的勞動(dòng)實(shí)現(xiàn)自我 價(jià)值，主要是因?yàn)榕で膬r(jià)值體系還在繼續(xù)發(fā)揮著作用， 補(bǔ)償仍 然不足。要將扭曲的價(jià)格扭轉(zhuǎn)過來，使藥品價(jià)格不再“虛高”， 服務(wù)價(jià)格不再“虛低”，主要依靠改革按項(xiàng)目付費(fèi)的方式。 2.3 規(guī)范醫(yī)方行為 醫(yī)改三年試點(diǎn)中，醫(yī)保取得的成績都停留在表面上。首先， 醫(yī)保要解決一個(gè)“度”的問題， 社保基金節(jié)余仍是普遍現(xiàn)象， 保 障水平有待提高。 特別是醫(yī)療救助基金， 應(yīng)該有效利用而非追求 結(jié)余，這是中國醫(yī)改的當(dāng)務(wù)之急。 醫(yī)保工作不是簡單的收款和付 款的問題， 更重要的是利用支付杠桿控制和引導(dǎo)供方的行為。 醫(yī) 保需要精細(xì)化管理。 中國各地的醫(yī)療衛(wèi)生狀況千差萬別。 因此決 策者特別是高層決策者應(yīng)該更多

8、地采用目標(biāo)管理的思路， 清楚地 將改革的目標(biāo)和手段區(qū)分開來。 規(guī)范醫(yī)方行為、 減少醫(yī)務(wù)人員開 大處方的動(dòng)力，是亟待著力實(shí)現(xiàn)的改革目標(biāo)。 3. 奧巴馬醫(yī)改對中國醫(yī)改的啟示 3.1 保證公平公益性 無論在哪個(gè)國家， 作為公共產(chǎn)品的醫(yī)保體制理應(yīng)惠及那些最 需要的人無力獨(dú)自承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的窮人。 在奧巴馬看來， 全 民醫(yī)保應(yīng)當(dāng)是每一名美國人的權(quán)利。 奧巴馬的目標(biāo)是： 給已有醫(yī) 療保險(xiǎn)的人提供安全感；給無保險(xiǎn)的人提供醫(yī)療保險(xiǎn)。 從全球 趨勢來看， 保證公益性是最基本的醫(yī)療目標(biāo)， 而讓弱勢群體受惠 將彰顯醫(yī)保體制的公平和正義。應(yīng)堅(jiān)持公平公益、兼顧各方，公 平效率并重，發(fā)揮市場力量，發(fā)動(dòng)社會(huì)參與。 3.2 掌

9、控政府和市場的關(guān)系 在醫(yī)保體制問題上， 應(yīng)該有效掌控政府和市場之間的比例關(guān) 系。 3 一旦讓市場主導(dǎo)這一事關(guān)民生的領(lǐng)域，不僅會(huì)帶來效率 低、浪費(fèi)大的后果， 改革也將變得十分被動(dòng)。 所以堅(jiān)持政府主導(dǎo)， 強(qiáng)化政府職責(zé)， 就目前而言， 我國醫(yī)療改革的正確方向應(yīng)是以醫(yī) 院微觀機(jī)制整體改造為先， 然后建立有公信力的醫(yī)療成本監(jiān)督機(jī) 構(gòu)，并尋求一套需要兼顧效率和公平的基本醫(yī)療服務(wù)方案。 只有 規(guī)避市場失靈， 政府盡職盡責(zé)， 才能保證醫(yī)療服務(wù)市場化改革的 成功進(jìn)行。 3.3 完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu) 盡管新醫(yī)改方案提出， 明確所有者和管理者的責(zé)權(quán)， 建立和 完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)， 落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位，

10、但是公立 醫(yī)院的管辦分離改革至今沒有明顯推進(jìn)。 爭論往往圍繞著“體制 內(nèi)分權(quán)”與“體制外分權(quán)”， 即在政府衛(wèi)生部門內(nèi)部成立一個(gè)管 理公立醫(yī)院的部門， 還是在政府衛(wèi)生部門之外成立一個(gè)獨(dú)立的醫(yī) 管局。4 如果辦醫(yī)的權(quán)利只是在不同政府部門和機(jī)構(gòu)之間劃分， 而不是下放給醫(yī)院本身， 那么無論體制內(nèi)還是體制外分權(quán)， 都無 法真正達(dá)到管辦分離的目的。 3.4 逐步取消對醫(yī)院的等級劃分 政府通過行政管理的方法， 對醫(yī)院進(jìn)行等級劃分。 為了等級 上升，醫(yī)院不斷擴(kuò)大規(guī)模、購買大型設(shè)備、吸引高級人才、發(fā)表 論文和爭取研究課題。一旦達(dá)到三級甲等，醫(yī)院在人才競爭、病 人競爭、科研經(jīng)費(fèi)、政府投入等方面具有許多優(yōu)勢。由于醫(yī)

11、療服 務(wù)本身的特點(diǎn)， 服務(wù)質(zhì)量信息本身難以獲得。 在醫(yī)院行政分級制 度下， 病人自然便以醫(yī)院的級別來判斷醫(yī)院本身的服務(wù)質(zhì)量。 這 在很大程度上鼓勵(lì)病人去三甲醫(yī)院就醫(yī)， 加劇了“看病難”。 許 多國家并不對醫(yī)院進(jìn)行行政化的分級制度， 而是由行業(yè)協(xié)會(huì)或社 會(huì)組織根據(jù)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量來進(jìn)行考核。 3.5 加強(qiáng)對醫(yī)保資源的外部監(jiān)管 目前我國醫(yī)療保險(xiǎn)主要由政府管理運(yùn)作。 醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的使用都 由政府醫(yī)保部門一家決定， 沒有來自其他政府部門、 醫(yī)療服務(wù)供 給方和病人的外部獨(dú)立監(jiān)管。 同時(shí)也沒有采取醫(yī)保管辦分離的辦 法，不存在不同醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃之間的競爭。 所以政府醫(yī)保部門對 使用醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)享有完全的行政壟斷權(quán)力， 不僅壟斷著醫(yī)保經(jīng) 費(fèi)的使用， 而且還壟斷著醫(yī)保經(jīng)費(fèi)使用的數(shù)據(jù)， 不允許其他政府 部門、社會(huì)和研究人員接