終末期腎臟病-臨床路徑概要

1、慢性腎功能衰竭門診臨床路徑一、慢性腎功能衰竭臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)門診流程（一）適用對象。第一診斷為慢性腎功能衰竭（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著的臨床診療指南 -腎臟病學(xué)分冊和臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊進(jìn)行診斷。1有或無慢性腎臟病史。2實驗室檢查：GFR減少至正常的10-25%，血肌酐顯著升高（約為 450-707umol/L），貧血較為嚴(yán)重，夜尿增多及水電解質(zhì)失調(diào)，可有輕度胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1第一診斷必須符合慢性腎功能衰竭。2當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在門診期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（四）詢問病史及

2、體格檢查，完成門診病歷書寫，1-2天（工作日）完善檢查。1必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、鐵代謝、iPTH ；（3）胸片、心電圖、超聲心動圖；（五）轉(zhuǎn)歸：1.達(dá)到慢性腎臟病4期，但尿量不少、營養(yǎng)良好、沒有癥狀，預(yù)計 1年內(nèi)不會 進(jìn)入透析者，門診口服藥物治療。2.達(dá)到慢性腎臟病4期，但尿量少、營養(yǎng)不良、貧血較為嚴(yán)重，夜尿增多及水 電解質(zhì)失調(diào)，有胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者，收住院。（六）變異及原因分析。1有緊急透析指征的慢性腎臟病患者，需要緊急透析，不進(jìn)入本路徑。2伴有合并癥

3、時，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。主要診療工作：。據(jù)主 要 診 療 工 作、終末期腎臟病的臨床路徑表單詢問病史及體格檢查完成病歷書寫上級醫(yī)師查房與術(shù)前評 估初步確定內(nèi)痿建立部位 和日期向患者及其家屬或委托 人交待病情適用對象：第一診斷為終末期腎臟?。↖CD-10 : N18.0）行自體動脈-靜脈內(nèi)痿成型術(shù)（ICD-9-CM-3 : 39.27患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月曰出院日期：年月曰標(biāo)準(zhǔn)住院日10-14天住院第1天住院第2-7天住院第3-8天（手術(shù)日）主查詢問病史及體格檢上級醫(yī)師查房手術(shù)完成病歷書寫完成術(shù)前準(zhǔn)備與 術(shù)前評估術(shù)者完成手術(shù)記錄 療前評估上級醫(yī)師查房與術(shù)根據(jù)彩

4、超檢查結(jié) 果確定手術(shù)方案住院醫(yī)師完成術(shù)后病程記錄初步確定內(nèi)痿建立工 部位和日期作向患者及其家屬或完成必要的相關(guān) 科室會診上級醫(yī)師查房完成病歷書寫向患者及家屬 交代病情及術(shù)后注意委托人交待病情簽署手術(shù)知情同 意書、自費(fèi)用品協(xié)議書向患者及家屬交 待圍手術(shù)期注意事項事項長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：腎臟病護(hù)理常規(guī)腎臟病護(hù)理常規(guī)自體動脈-靜脈內(nèi)痿成型術(shù)后護(hù)理常二級護(hù)理二級護(hù)理規(guī)低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白 一級或二級護(hù)磷低嘌呤飲食低磷低嘌呤飲食理患者既往的基礎(chǔ)用患者既往基礎(chǔ)用低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋藥藥白低磷低嘌呤飲食重臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：明日恢復(fù)因手點(diǎn)血常規(guī)、尿常規(guī)、術(shù)前醫(yī)囑：術(shù)停用的藥物大便常規(guī) 醫(yī)1常規(guī)準(zhǔn)

5、備明日在局麻下抗菌藥物肝腎功能、電解 囑質(zhì)、血糖、血脂、血型、行上肢動脈-靜脈內(nèi)痿成 型術(shù)臨時醫(yī)囑：凝血功能、感染性疾病篩查、鐵代謝、iPTH2藥品及物品準(zhǔn)備其他特殊醫(yī)囑胸片、心電圖、超備術(shù)前抗菌藥物聲心動圖其他特殊醫(yī)囑雙上肢動脈、深靜脈彩超淺靜脈DSA、MRA或CTA （必要時）主介紹病房環(huán)境、設(shè)宣教、備皮等術(shù)觀察患者病情要施和設(shè)備前準(zhǔn)備變化護(hù)入院護(hù)理評估術(shù)后心理與生活護(hù)理病無有,原因:1.2.無 !,原因:1.2.無 有，原因:1.2.記錄護(hù)士簽名醫(yī) 師簽名時間住院第4-9天（術(shù)后第1日）住院第5-10天（術(shù)后第2日）主上級醫(yī)師查房，上級醫(yī)師查房注意病情變化要住院醫(yī)師完成病住院醫(yī)師完成病歷

6、書寫診歷書寫換藥療注意觀察體溫、血壓、動脈靜脈內(nèi)痿部位住院第10-14天（出院日）上級醫(yī)師查房, 進(jìn)行手術(shù)及傷口評估， 確定有無手術(shù)并發(fā)癥和 切口愈合不良情況，明 確是否出院完成出院記錄、 病案首頁、出院證明書工血管雜音等向患者交代出院 后的注意事項長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：自體動脈-靜脈內(nèi)自體動脈-靜脈出院帶藥痿成型術(shù)后護(hù)理常規(guī)內(nèi)痿成型術(shù)后護(hù)理常規(guī)門診隨診 一級或二級護(hù)理二級護(hù)理拆線重低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白占低磷低嘌呤飲食低磷低嘌呤飲食序患者既往基礎(chǔ)用患者既往基礎(chǔ)用醫(yī)藥藥囑囑臨時醫(yī)囑:臨時醫(yī)囑：止痛（根據(jù)情換藥況）抗菌藥物（根據(jù)情況）重觀察患者病情觀察患者病情指導(dǎo)患者辦理出點(diǎn)護(hù)術(shù)后

7、心理與生活術(shù)后心理與生活院手續(xù)理護(hù)理護(hù)理作工指導(dǎo)術(shù)后患者功指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉能鍛煉病無有，原因：無 有，原因：無 有，原因:情變1 異記|.1.1.錄2.2.2.醫(yī)師簽名狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床路徑（2009年版）一、狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腎病綜合征、慢性腎炎綜合征或急進(jìn)性腎炎綜合 征病理診斷為狼瘡性腎炎（ICD-10: M32.1+N08.5* ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著或修訂的臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊、臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊和繼發(fā)性腎小球疾病的診斷及其分 類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。1臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)損

8、害，符合1997年美國風(fēng)濕病學(xué)會制定的SLE診斷標(biāo) 準(zhǔn)。2. 不同程度的蛋白尿或鏡下血尿，蛋白尿可達(dá)腎病綜合征程度，亦可見肉眼血 尿或白細(xì)胞尿和管型尿，可伴有高血壓和不同程度腎功能減退。3腎活檢病理診斷為狼瘡性腎炎。（三）標(biāo)準(zhǔn)住院日為12-16天。（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1第一診斷必須符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腎病綜合征、慢性腎炎綜合征或急進(jìn)性 腎炎綜合征，病理診斷為狼瘡性腎炎（ICD-10 : M32.1+N08.5* ）。2當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一 診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入本路徑。（五）住院后1-7天（指工作日）完善檢查。1. 必需的檢查項目：（1

9、）血常規(guī)+網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、外周血涂片；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、肌酶、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查 （乙型、丙型、HIV、梅毒等）；（3）抗核抗體、抗dsDNA抗體、抗心肌磷脂抗體、抗 Sm抗體、ENA多肽 抗體譜，補(bǔ)體C3、C4,免疫球蛋白（包括IgG、IgA、IgM），RF、CRP、ESR、 ASO，直接和間接抗人球蛋白試驗；（4）24小時尿蛋白定量、尿沉渣檢查；（5）B超（雙腎、肝膽脾胰）、胸片、心電圖、超聲心動圖。2. 根據(jù)患者病情，必要時檢查：（1）外周血CD4+和CD8+細(xì)胞、ANCA、抗GBM抗體、血清蛋白電泳、甲 狀腺功能；（2）雙腎血管彩超、頭顱 MR

10、I、骨髓穿刺、骨盆平片、肌電圖、腦電圖、眼 底檢查等。3. 對系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動性指數(shù)（SLE-DAI ）進(jìn)行評分。4. 如患者無禁忌，應(yīng)行腎活檢病理檢查，明確病理類型，以指導(dǎo)治療，估計預(yù) 后。（六）腎穿前用藥。1. 控制系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動，可使用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑。2. 根據(jù)病情，積極糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂（可使用利尿劑、堿劑或擴(kuò)容治 療）。3. 控制血壓，保護(hù)腎功能。4. 加強(qiáng)對癥支持治療：必要時酌情使用促紅細(xì)胞生成素、粒細(xì)胞落刺激因子或 他汀類降脂藥。5腎穿刺術(shù)前停用抗凝藥物。6必要時抗感染治療。（七）腎穿刺病理檢查。如果患者入院前已完成穿刺前的檢查和準(zhǔn)備，住院后即可進(jìn)行腎活檢

11、。如果患 者住院后開始安排腎活檢前的檢查和準(zhǔn)備，則在完成評估后行腎活檢。1. 麻醉方式：局麻。2. 術(shù)前準(zhǔn)備：停用一切抗凝藥物后，復(fù)查凝血功能正常；血色素 8g/dl以上, 血小板8萬/mm3;血壓控制在140/90mmHg以下。3. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4. 取材方式：經(jīng)皮腎活檢。5. 輸血：視術(shù)中情況而定。6. 組織病理：冰凍切片行免疫熒光檢查、石蠟切片光鏡檢查及電鏡檢查，并對 腎組織活動性指數(shù)（AI）、慢性指數(shù)（DI）進(jìn)行評分。（八）穿刺后用藥。1. 腎穿刺術(shù)后根據(jù)情況選擇性使用止血藥。2. 根據(jù)臨床情況可選擇性使用無腎毒性抗菌藥物，按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo) 原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285

12、號）執(zhí)行。3. 根據(jù)腎活檢病理診斷，確定病理類型后實施治療方案：（1）重型狼瘡性腎炎，疾病明顯活動者，可考慮大劑量激素靜脈沖擊治療， 環(huán)磷酰胺沖擊治療或霉酚酸酯、普樂可復(fù)治療；如伴免疫功能缺陷可以考慮大劑量 丙種球蛋白沖擊治療或血漿置換；（2）病情相對穩(wěn)定，無明顯狼瘡活動者，可考慮激素聯(lián)合雷公藤多苷、硫唑 嘌呤或來氟米特等治療；（3）在腎穿刺7天后，無活動性出血，可酌情予抗凝藥、抗血小板藥治療 （促纖維蛋白溶解藥慎用）；（4）保護(hù)腎功能、對癥支持治療（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。2腎穿刺傷口愈合好。3. 臨床癥狀（血壓、蛋白尿、血尿和腎功能）穩(wěn)定或者好轉(zhuǎn)。（十）變異及

13、原因分析。1. 出現(xiàn)腎功能急劇惡化、惡性高血壓等嚴(yán)重并發(fā)癥，需要在住院期間處理。2. 新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，如血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀需要住院治療。3. 出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥如感染、血糖升高或腎穿刺并發(fā)癥，需要住院期間處理。4. 雖然診斷為狼瘡性腎炎，但出現(xiàn)持續(xù)少尿、急性腎衰或存在慢性腎功能不全，需 要替代治療的患者，以及伴有嚴(yán)重感染、心功能衰竭的患者，不適合本途徑。二、狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床路徑表單適用對象：第一診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腎病綜合征、慢性腎炎綜合征或急進(jìn)性腎 炎綜合征，病理診斷為狼瘡性腎炎（ICD-10: M32.1+N08.5*）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院第2

14、-7天住院日期：年月曰出院日期：年月曰標(biāo)準(zhǔn)住院日12-16天時間 住院第1天主詢問病史及體格檢查要完成病歷書寫診開化驗單療及時處理各種臨床危重情況（如嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿失衡，工 高血壓等）上級醫(yī)師查房，根據(jù)初步的檢 查結(jié)果制訂下一步診療方案觀察病情變化，及時與患方溝 通對SLE-DAI進(jìn)行評分根據(jù)情況調(diào)整基礎(chǔ)用藥完成進(jìn)行腎穿刺活檢的術(shù)前評簽署各種必要的知情同意書、 自費(fèi)用品協(xié)議書長期醫(yī)囑：腎臟病護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理低鹽飲食記出入量監(jiān)測血壓既往基礎(chǔ)用藥重臨時醫(yī)囑：點(diǎn)小血常規(guī)+網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)、尿醫(yī) 常規(guī)、大便常規(guī)、外周血涂片囑肝腎功能、電解質(zhì)、肌酶、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾 病篩查、抗核抗體、

15、抗dsDNA抗 體、抗心肌磷脂抗體、抗 Sm抗體、 ENA多肽抗體譜，補(bǔ)體C3 C4,免 疫球蛋白、RF CRP ESR ASO抗 人球蛋白試驗24小時尿蛋白定量、尿沉渣 檢查B超、胸片、心電圖、超聲心 動圖長期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥酌情使用降壓、利尿藥酌情使用抗菌藥物對癥支持治療（維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn) 定、控制血壓、保護(hù)腎功能、改善貧 血、降低血脂等）臨時醫(yī)囑：腎穿刺前停用抗凝和抗血小板 藥24小時尿蛋白定量外周血涂片監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)血 CD4和 CD8+田胞、ANCA 蛋白電泳、甲狀腺功能，雙腎血管彩 超、頭顱MR、骨髓穿刺、骨盆平 片、肌電圖、腦電圖、眼底檢查等（必要時）其他特殊醫(yī)囑主要入院宣

16、教腎穿刺宣教護(hù)理介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備狼瘡性腎炎健康知識宣教工作入院護(hù)理評估無 有，原因:1.2.病情無有，原因:變異1.記錄2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第8-10天住院第11-15天住院第12-16天（出院日）主完成狼瘡性腎上級醫(yī)師查完成出院記=Tr I r 17宀、十仃口炎及其合并癥房，結(jié)合病理診錄、出院證明r r Xt宀izu /W要（糖尿病、股骨斷和臨床表現(xiàn)，書、岀院病歷等頭壞死等）的診提出具體的治療向患者交代出長期醫(yī)囑:根據(jù)并發(fā)癥的 診斷給予相應(yīng)的長期醫(yī)囑：治療根據(jù)病情給予繼續(xù)對癥支持 治療相應(yīng)的免疫抑制 治療處理腎活檢相繼續(xù)對癥支持 治療出院醫(yī)囑：重應(yīng)并發(fā)癥占八、臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)

17、囑：預(yù)約門診醫(yī)開具腎穿刺醫(yī)復(fù)查入院時結(jié) 果明顯異常的檢出院醫(yī)囑囑囑（完善檢查后）查項目和血壓、腎功能出院帶藥隨訪化驗單必要時復(fù)查血 常規(guī)、凝血功 能、電解質(zhì)、腎 功能，肝功能24小時尿蛋白 定量及尿沉渣檢 查尿蛋白定量， 尿沉渣鏡檢重要的?？茩z查項目其他特殊醫(yī)囑診斷萬案療完成腎穿刺和完成必要的其工病理診斷他專科會診作腎外合并癥、評估一般情并發(fā)癥的治療況、腎功能，并 發(fā)癥或合并癥、觀察病情變 化，及時與患方治療副作用等溝通明確出院時間院后的注意事項主要觀察患者病情特殊治療宣教指導(dǎo)患者辦理工作腎穿刺手術(shù)后 護(hù)理心理與生活護(hù) 理病情無 有原因：無 有，原因：無 0有原因:變異1.1.1.記錄2.2.

18、2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名護(hù)理變化避免感染出院手續(xù)急性腎損傷臨床路徑（2009年版）、急性腎損傷臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象ICD-10 : N17）、急性腎功能衰第一診斷為急性腎功能不全（急性腎損傷） 竭（急性腎損傷，衰竭期）（ICD-10: N17）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著的臨床診療指南 -腎臟病學(xué)分冊 和臨 床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊進(jìn)行診斷。1. 突發(fā)腎功能減退（在48小時內(nèi)）。2. 急性腎損傷1期（危險期）：血清肌酐升高 為.3mg/dL （26.4 gol/L或為基 線值的1.5-2倍；或者尿量v 0.5ml/kg/h，持續(xù)6小時。3. 急性腎損傷2期（損傷

19、期）：血清肌酐升高至基線值的 2-3倍；或者尿量v 0.5ml/kg/h，持續(xù)12 小時。4. 急性腎損傷3期（衰竭期）：血清肌酐升高至基線值的3倍或在血清肌 酐4mg/dl（354 mol/l 基礎(chǔ)上急性增加 0.5mg/dL（44（mol/L ）;或者尿量 v 0.3ml/kg/h持續(xù)24小時或無尿持續(xù)12小時。（三）治療方案的選擇和依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著的臨床診療指南 -腎臟病學(xué)分冊和臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊進(jìn)行治療。1. 腎臟替代治療：內(nèi)科保守治療無效或經(jīng)評估預(yù)計無效的嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿紊舌L,氮質(zhì)血癥（具體替代治療方案根據(jù)病情決定）。2. 對癥治療：給予適當(dāng)營養(yǎng)

20、，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。3. 腎臟穿刺活組織檢查：原因不明的急性腎損傷（包括腎小球腎炎、系統(tǒng)性血管 炎、急進(jìn)性腎炎及急性間質(zhì)性腎炎等），其他經(jīng)評估認(rèn)為需要腎穿刺活組織檢查 的情況,并征得患者或其代理人的同意。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日7-21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合ICD-10 : N17疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后2-7天（指工作日）。1. 必需的檢查項目：（1）血常規(guī)（嗜酸細(xì)胞+網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)）、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2） 肝腎功能、電解質(zhì)（包括鈣、磷、鎂、HC03-或

21、C02CP）、血糖、血型、感 染性疾病篩查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、凝血功能、血?dú)夥治?、免疫指?biāo)（ANA譜、ANCA、抗GBM抗體、免疫球蛋白、補(bǔ)體、 CRP、ASO、RF、ESR、iPTH）；（3）24小時尿蛋白定量、尿電解質(zhì)、尿肌酐、尿紅細(xì)胞位相、尿白細(xì)胞分類、尿滲透壓或自由水清除率；（4）腹部超聲、胸片、心電圖。2根據(jù)患者病情，必要時檢查：（1）NGAL、KIM-1、IL-18、抗流行性出血熱病毒抗體；（2）血和尿輕鏈定量、血培養(yǎng)、腫瘤標(biāo)志物、凝血功能及纖溶指標(biāo)、血和尿免疫固定電泳；（3）超聲心動圖、雙腎動靜脈彩超、同位素骨掃描、逆行性或下行性腎盂造影、腎血管造影、CT、MRI ；

22、（4）骨髓穿刺、腎臟穿刺活檢等。（七）選擇用藥。1糾正原發(fā)病因和可逆因素，預(yù)防再次損傷。2根據(jù)病情，積極糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂。3如果需要腎穿刺，貝U通常入院7日之內(nèi)完成評估。4腎穿刺術(shù)前停用抗凝藥物，術(shù)后酌情使用止血藥。5必要時腎臟替代治療。6必要時抗感染治療。7酌情使用抗凝藥、溶栓藥、腎上腺糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗氧化劑、堿劑及 其他藥物。（八）如果需要腎穿刺，則手術(shù)日為入院第 7日之內(nèi)。1麻醉方式：局麻。2術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前停用一切抗凝藥物（包括具有活血化瘀作用的中藥），復(fù)查凝血 功能正常。3術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥4. 輸血：視術(shù)中情況而定5病理：冰凍切片行免疫熒光檢查、石蠟切片光鏡檢查

23、、電鏡檢查。（九）術(shù)后用藥。根據(jù)臨床情況可使用無腎毒性的抗菌藥物，按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1腎功能逐漸恢復(fù)（不必等待恢復(fù)到正常）。2沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。3腎穿刺傷口愈合好。（十一）變異及原因分析。1有嚴(yán)重腎外合并癥或嚴(yán)重急性腎損傷并發(fā)癥，需要在住院期間處理。2. 出現(xiàn)其他系統(tǒng)合 并癥，需要住院治療。3. 3.能逐漸恢復(fù)，但出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥, 需要住院期間處理。二、急性腎損傷的診斷臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性腎損傷（ICD-10 : N17）住院完成急性腎損傷的診斷、病因診斷、確定治療方案及初步治療患者姓名：_性別

24、：_年齡：_門診號：一住院號：住院日期：_年_月屮 出院日期：一年_月日標(biāo)準(zhǔn)住院日7-21天時間住院第1天住院第2天長期醫(yī)囑:腎臟病護(hù)理常規(guī) 一級或二級護(hù)理優(yōu)質(zhì)蛋白飲食記出入液量占八、臨時醫(yī)囑:長期醫(yī)囑：腎臟病護(hù)理常規(guī) 一級或二級護(hù)理患者既往基礎(chǔ)用藥記出入量藥物治療急查腎功能和電解質(zhì)，必要時血?dú)夥治鲅Ｒ?guī)（嗜酸和網(wǎng)織細(xì)胞計 數(shù)）、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、 血型、凝血功能、血?dú)夥治鑫觥?免疫指標(biāo)臨時醫(yī)囑：開具腎穿刺醫(yī)囑（根據(jù)情況）開具腎臟替代醫(yī)囑（根據(jù)情 況）監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)其他特殊醫(yī)囑詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房主完成病歷書寫完成必要的相關(guān)科室會診要上級醫(yī)師查房確定是否需要

25、腎活檢診及時處理各種臨床危重情況簽署各種必要的知情同意書、（如嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿失衡自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、療等）臨時中心靜脈置管同意書、腎臟 替代同意書等（根據(jù)情況）工初步確定是否需要腎臟替代,并制訂診療方案觀察病情變化，及時與患方溝作通向患方交待病情對癥支持治療主要護(hù)理工作病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間 24小時尿蛋白定量、尿電解 質(zhì)、尿肌酐、尿紅細(xì)胞位相、尿 白細(xì)胞分類、尿滲透壓或自由水 清除率超聲、胸片、心電圖雙腎超聲檢查入院宣教介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評估無 有，原因:住院第3-6天必要時查 NGAL、KIM-1、IL-18、抗流行性出血熱病毒抗體、 感染性疾病篩查（

26、乙型和丙型肝 炎病毒、HIV、梅毒等）、超聲心 動、雙腎動靜脈彩超、血和尿免 疫固定電泳、血和尿輕鏈定量、 血培養(yǎng)等宣教無 有，原因:住院第7-21天（出院日）主繼續(xù)對癥支持治療上級醫(yī)師查房，評估一般情 況、腎功能，明確是否出院要必要時腎臟穿刺診必要時使用其他藥物等病情穩(wěn)定后可出院療必要時繼續(xù)腎臟替代治療，每元成出院記錄、病案首頁、出 院證明書等工次治療前后評估是否可停止向患者交代出院后的注意事項作 腎外合并癥、并發(fā)癥的治療長期醫(yī)囑：腎臟病護(hù)理常規(guī) 一級或二級護(hù)理 重患者既往基礎(chǔ)用藥點(diǎn)記出入液量醫(yī)藥物治療囑 臨時醫(yī)囑：監(jiān)測電解質(zhì)、腎功能其他特殊醫(yī)囑主要 觀察患者病情變化護(hù)理工作 心理與生活護(hù)理

27、病情無有，原因：變異記錄出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)無, 有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名IgA腎病行腎穿刺活檢臨床路徑（2009年版）一、IgA腎病行腎穿刺活檢臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿，病理診斷為IgA腎?。↖CD-10: N02.801）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著或修訂的臨床診療指南 -腎臟病學(xué)分冊、 臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊和原發(fā)性腎小球疾病的診斷及其分類標(biāo) 準(zhǔn)進(jìn)行診斷。1起病緩慢，病程遷延，患病時間超過 3個月，部分患者急性起病，病程較 短。2. 血尿以畸形紅細(xì)胞尿為主，常有不同程度的蛋白尿

28、，可伴有高血壓和腎功能 減退。3腎活檢病理診斷為IgA腎病。4. 排除繼發(fā)性因素。（三）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14天。（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1第一診斷必須符合慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿，病理診斷為IgA腎?。↖CD-10: N02.801）疾病編碼。2當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一 診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入本路徑。（五）住院后3-7天（指工作日）需完成的檢查項目。1. 住院后必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2） 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、蛋白電泳、CRP、ESR、免 疫指標(biāo)（ANA譜、IgG、IgA、IgM、C3、

29、C4、RF、ASO）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV等）；（3）24小時尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞位相；（4）B超（雙腎形態(tài)大小、輸尿管和膀胱）、胸片、心電圖。2. 如無禁忌，必須行腎活檢病理檢查，明確診斷及病理類型，以指導(dǎo)治療，估 計預(yù)后。腎活檢前必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2） 肝腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV等）；（3）24小時尿蛋白定量；（4）B超（雙腎形態(tài)大小、輸尿管和膀胱）。3. 根據(jù)患者病情，必要時檢查： ANCA、抗GBM抗體、HLA-27、超聲心動圖、腹部超聲、雙腎血管彩超、甲狀腺功能、尿B2微球蛋白、尿N-乙酰-B氨基葡萄糖苷酶（

30、NAG）、血和尿免疫固定電泳、血和尿輕鏈定量、腫瘤標(biāo)志 物、電測聽、眼底鏡和裂隙燈檢查等。（六）選擇用藥。U空制血壓、減少尿蛋白、保護(hù)腎功能藥：血管緊張素酶抑制劑（ ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB ）（必要時）。2如果腎穿刺前使用了抗凝藥或抗血小板藥，宜提前7天停用抗血小板藥（包括具有活血化瘀作用的中藥）、提前 3天停用抗凝藥。（七）腎穿刺病理檢查。如果患者入院前已完成穿刺前的檢查和準(zhǔn)備，住院后即可進(jìn)行腎活檢。如果患者住 院后開始安排腎活檢前的檢查和準(zhǔn)備，貝恠完成評估后行腎活檢。工麻醉方式：局麻。2術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。3取材方式：經(jīng)皮腎活檢。4組織病理：石蠟切片行光鏡檢查，冰凍切

31、片行免疫熒光檢查，必要時電鏡檢查。（八）穿刺后用藥。丄腎穿刺術(shù)后根據(jù)情況選擇性使用止血藥2根據(jù)臨床情況可選擇性使用無腎毒性抗菌藥物，按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原貝貶（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。3根據(jù)腎活檢病理診斷（分級或分型）結(jié)合臨床表現(xiàn)，確定治療方案，必要時合理 使用ACEI、ARB、腎上腺皮質(zhì)激素或/和免疫抑制劑、抗凝藥、抗血小板藥、促纖 維蛋白溶解藥、降脂藥等。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1臨床診斷和病理診斷明確。2臨床表現(xiàn)（血壓、尿蛋白、血尿、腎功能）穩(wěn)定或者好轉(zhuǎn)。3沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十）變異及原因分析。1出現(xiàn)腎功能急劇惡化、惡性高血壓等嚴(yán)重并發(fā)癥，需要在住院期間處理。2新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。3出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥，或腎穿刺并發(fā)癥，需要住院期間處理。4. 雖然病理診斷是IgA腎病，但臨床診斷不是慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血 尿的患者，不進(jìn)入本臨床路