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1、景陽(yáng)縣人民醫(yī)院門診號(hào)3/4下載文檔可編輯檢查項(xiàng)目:胃鏡腸鏡十二指腸鏡其他申請(qǐng)醫(yī)師：日 期： 年 月 日注：清查HbsAg后再預(yù)約檢查時(shí)間。胃腸內(nèi)鏡檢查治療知情同意書1、 內(nèi)鏡檢查和內(nèi)鏡治療是消化系統(tǒng)疾病的重要檢查和治療手段， 是否 需要病理檢查或內(nèi)鏡治療，術(shù)前是不能預(yù)計(jì)的，當(dāng)醫(yī)生認(rèn)為必要做進(jìn) 一步檢查或治療時(shí)， 希望能得到患者及親屬的支持、配合。2、 各種內(nèi)鏡檢查、治療是一種比較安全的診斷、微創(chuàng)治療技術(shù)，但 有時(shí)出現(xiàn)不可避免的出血、穿孔、感染、潰瘍、急性胰腺炎、血管栓 塞等并發(fā)癥。3、胃鏡檢查、治療可能會(huì)引起咽部不適、惡心、術(shù)后能自行緩解，一 般不會(huì)遺留后遺癥。4、腸鏡檢查要嚴(yán)格按醫(yī)囑要求準(zhǔn)備

2、腸道。檢查過程中有輕度脹氣、腹 痛，少數(shù)病人可因腸道解剖原因，腹痛較劇烈，但是絕大對(duì)數(shù)病人都 能順利完成檢查。5、取活檢的病人極少數(shù)可能發(fā)生活檢后出血， 但是大多數(shù)病人都能自 行止血，如果出現(xiàn)檢查后嘔血、黑便、持續(xù)腹痛等，請(qǐng)您及時(shí)到醫(yī)院 就診。6、鎮(zhèn)靜/全麻下內(nèi)鏡檢查可能出現(xiàn)以下危險(xiǎn)： 血壓及心率改變、過敏、 呃逆、支氣管痙攣、胃液誤吸、短暫性順性記憶更新喪失、呼吸抑制等。7、 有心肺疾患、休克、出血傾向、過度緊張、年老體弱等患者，檢查過程中可能出現(xiàn)心、腦血管意外等。其他難以預(yù)料的情況。醫(yī)師簽名: jb m kb u * aaa ！ u kb ! n kb aia bsb aui jb n 上述情況已明知，同意做內(nèi)鏡檢查治療?；颊弑救撕灻夯虼砣撕灻?與患者的關(guān)系： 或單位負(fù)責(zé)人簽名： 職務(wù)： 工作單位： 年 月 日 時(shí) 分注：除患者不具備完全民事行為能力外，不是患者本人簽名者必須先簽 署授權(quán)委托書，由委托書上患者指定的代理人簽名。（學(xué)習(xí)的目的是增長(zhǎng)知識(shí)，提高能力，

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