單純性胸腰椎骨折臨床路徑

1、精品文檔 單純性胸腰椎骨折臨床路徑住院表單 適用對(duì)象：第一診斷為單純性胸腰椎骨折 （TCD編碼：BGGOO（骨折病；ICD-10編碼：S32 - 00腰椎 骨折；S22 001胸椎骨折） 患者姓名：性別：_年齡：門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： _年月_日 出院日期： 年_月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日w 35實(shí)際住院 日: 天 時(shí)間 （第1天） （第2-4天） （第5-21天） 主要 診療 工作 詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查 下達(dá)醫(yī)囑、開(kāi)出各項(xiàng)檢 查單 完成首次病程記錄 完成入院記錄 完成初步診斷 完成入院檢查并實(shí)施各項(xiàng)實(shí) 驗(yàn)室、影像學(xué)復(fù)查 完成上級(jí)醫(yī)師查房并記錄 向家屬交代病情和治療注意 事項(xiàng) 簽署相關(guān)的知情同意書(shū)

2、 指導(dǎo)患者進(jìn)行五點(diǎn)練功 根據(jù)患者病情變化及 時(shí) 調(diào)整治療方案 向患者家屬交代需要 配 合治療事項(xiàng) 指導(dǎo)患者進(jìn)行練功逐 重點(diǎn) 醫(yī)囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑 骨科常規(guī)護(hù)理 分級(jí)護(hù)理 普食 中醫(yī)辨證治療 臨時(shí)醫(yī)囑 血常規(guī) 尿常規(guī) 肝功能 腎功能 凝血功能 胸部透視或胸部 X線(xiàn)片 心電圖 CT 脊柱X線(xiàn)片 長(zhǎng)期醫(yī)囑 骨盆牽引 中醫(yī)辨證治療 臨時(shí)醫(yī)囑 根據(jù)病情予以中藥調(diào)理 對(duì)癥處理 漸期醫(yī)囑 骨盆牽引 氣囊托板 中醫(yī)辨證治療 臨時(shí)醫(yī)囑 根據(jù)病情予以中藥調(diào)理 主要 護(hù)理 工作 入院介紹 入院健康教育 介紹各項(xiàng)檢查前注意事 項(xiàng) 按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理 措施 按醫(yī)囑完成護(hù)理操作、日常 治療 完成常規(guī)生命體征的監(jiān)測(cè) 治療前中醫(yī)

3、情志疏導(dǎo)、健康 教育 飲食指導(dǎo) 安排并指導(dǎo)陪護(hù)工作 晨晚間護(hù)理、夜間巡視 指導(dǎo)患者床上翻身 指導(dǎo)陪護(hù)工作 隨時(shí)觀(guān)察患者情況 晨晚間護(hù)理、夜間巡視 病情 變異 記錄 無(wú)有，原因： 1. 2. 無(wú)有，原因： 1. 2. 無(wú) 有，原因： 1. 2. 責(zé)任 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 時(shí)間 （第 22-28 天） （第 29-34 天） （第35天，出院日 主要 診療 工作 根據(jù)患者病情變化及 時(shí)調(diào)整治療方案 指導(dǎo)患者加強(qiáng)四點(diǎn)練 功 根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整 治療方案 指導(dǎo)患者進(jìn)行三點(diǎn)練功 上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估， 明確出院時(shí)間 制定康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)患者 出院后功能鍛煉 交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查 日期 開(kāi)具出院診斷書(shū) 完成出院記錄 通知出院 重點(diǎn) 醫(yī)囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑 骨盆牽引 氣囊托板 中醫(yī)辨證治療 臨時(shí)醫(yī)囑 根據(jù)病情予以中藥調(diào) 理 使用脊柱外固定支架 逐漸下地活動(dòng) 長(zhǎng)期醫(yī)囑 分級(jí)護(hù)理 普食 結(jié)合病情用藥 骨盆牽引 氣囊托板 臨時(shí)醫(yī)囑 根據(jù)患者恢復(fù)情況對(duì)癥處理 復(fù)查X線(xiàn)片 長(zhǎng)期醫(yī)囑 停止所有長(zhǎng)期醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑 開(kāi)具出院醫(yī)囑 出院帶藥 主要 護(hù)理 工作 指導(dǎo)患者下地活動(dòng)量， 循序漸進(jìn) 隨時(shí)觀(guān)察患者情況 晨晚間護(hù)理、夜間巡視 指導(dǎo)康復(fù)治療 晨間護(hù)理、夜間巡視 介紹康復(fù)計(jì)劃 交代出院后注意事項(xiàng) 協(xié)助辦理出院手續(xù) 送病人出院 病情 變異 記錄