鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)后的護(hù)理

1、鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)后的護(hù)理鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)適用于長(zhǎng)期輸液而周?chē)o脈不宜穿刺、測(cè)量周?chē)o脈壓、 TPN 以及長(zhǎng)期輸入刺激性藥物的患者， 必要時(shí)還可以從鎖穿處采血， 搶救時(shí)加壓輸液。 但鎖穿較 淺靜脈穿刺創(chuàng)傷藥大些， 可能會(huì)出現(xiàn)各種類(lèi)型的并發(fā)癥， 因此要求護(hù)士充分認(rèn)知各種危險(xiǎn)因 素。一、留置管的固定 穿刺成功后，縫線結(jié)扎固定導(dǎo)管，采用 3M 無(wú)菌透明覆蓋保護(hù)穿刺 處。一般置管長(zhǎng)度右側(cè)為 1215cm ，左側(cè)為 1619cm ，如置管過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)管刺激心臟和大 血管壁，部分患者出現(xiàn)心悸、氣急、胸悶等不適。保持導(dǎo)管的通暢，防止導(dǎo)管脫出、扭曲、 受壓等， 躁動(dòng)的患者適當(dāng)約束雙手， 患者在更衣時(shí)避免過(guò)度

2、牽拉導(dǎo)管， 以免導(dǎo)管移位或脫出， 如導(dǎo)管脫出不可將脫出部分再送入血管。二、觀察患者的主訴和生命體征 輸液注射前要用注射器抽吸回血確認(rèn)留置管是否在血 管內(nèi)再輸入藥液。輸液中觀察患者有無(wú)突發(fā)呼吸困難、血氧飽和度下降、胸悶、氣急以及清 醒患者出現(xiàn)煩躁，血壓下降的表現(xiàn)， 如出現(xiàn)上述癥狀提示可能出現(xiàn)血、 氣悶或胸腔積液，應(yīng) 立即停止輸液行 X 線檢查確診后拔管治療。三、防止空氣栓塞 因鎖骨下靜脈的壓力較低位 0.66kPa ，再吸氣時(shí)甚至可達(dá)到負(fù)壓， 要 防止輸液滴空，以免進(jìn)入空氣形成空氣栓塞。四、輸液速度 防止輸液過(guò)快， 導(dǎo)致一過(guò)性輸液量過(guò)大， 加重心臟負(fù)荷甚至出現(xiàn)急性肺水 腫。五、導(dǎo)管感染的預(yù)防及護(hù)

3、理 注意觀察穿刺處有無(wú)紅腫、 外滲、 皮膚張力增高、 硬結(jié)和疼痛等部感染的癥狀。對(duì)于穿刺處的改變分為四度：0度：導(dǎo)管入口處無(wú)任何變化；I度：導(dǎo)管入口處紅腫直徑1cm ;川度：導(dǎo)管入口處有紅腫并且周?chē)蟹置谖?，甚至伴有全身癥狀如高熱、血白細(xì)胞升高等。一般穿刺后24h 局部換藥一次，以后可以每隔一天換一次，若敷料潮濕污染要隨時(shí)更換，保持敷料的清潔干燥。 每周更換正壓頭或肝素帽 12 次；從導(dǎo)管采血標(biāo)本后，立即更換接頭并用生理鹽水沖管， 每次連接輸液器注射器時(shí)，要用 0.2% 碘伏消毒正壓接頭或肝素帽后連接。連接輸液的患者 每天更換輸液器一次，如有三通接頭也應(yīng)每天更換一次。當(dāng)穿刺處出現(xiàn)in度改變時(shí)使

4、用0.2% 碘伏消毒創(chuàng)口，口服抗菌素，局部每 24h 換藥一次，一般局部癥狀可以緩解，不必拔 管。當(dāng)穿刺處出現(xiàn)川度改變時(shí)應(yīng)立即拔管，可以給予局部治療，每1224h局部換藥一次，同時(shí)靜脈使用抗生素防止菌血癥發(fā)生，必要時(shí)可對(duì)創(chuàng)口分泌物、導(dǎo)管尖部及血液進(jìn)行培養(yǎng)， 選用敏感抗生素。對(duì)合并有糖尿病、 病情危重，自身免疫力低下、 長(zhǎng)時(shí)間聯(lián)合使用多種抗菌 素致使菌群失調(diào)、 靜脈使用高營(yíng)養(yǎng)液等高度易感染的患者更加加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。 此外為鎖穿患者做 任何處置前要徹底清潔雙手。六、導(dǎo)管阻塞的預(yù)防和處理導(dǎo)管阻塞是鎖穿置管常見(jiàn)并發(fā)癥， 分為血栓性阻塞和非血栓性阻塞。 這些主要與導(dǎo)管使用護(hù)理不當(dāng)有關(guān)， 表現(xiàn)為輸液不暢和導(dǎo)管阻

5、塞。 血栓性阻塞多見(jiàn) 由于血液返流在導(dǎo)管腔內(nèi)形成血栓或血凝塊所致；非血栓性阻塞原因較多，例如導(dǎo)管扭曲、 打折，某些藥物如纖維蛋白、鈣鹽沉積，附壁造成導(dǎo)管狹窄阻塞等。輸液用藥結(jié)束后，用 20ml 肝素鹽水封管。肝素的含量為每毫升生理鹽水為 100U 。對(duì)于血液呈高凝狀態(tài)的患者 （如高血脂癥、冠心病） ，可加大肝素的含量至每毫升鹽水含肝素 600U ，每隔 12h 追加封 管一次。如患者有凝血機(jī)制障礙時(shí)， 只用生理鹽水封管。 留置導(dǎo)管的末端連接正壓接頭，如 沒(méi)有正壓接頭的情況下使用肝素帽， 采用正壓封管的方法， 即邊注藥邊退針， 最后將留置導(dǎo) 管末端的夾子關(guān)閉。在輸注高價(jià)營(yíng)養(yǎng)脂類(lèi)復(fù)合物、刺激性藥物（如化療藥）時(shí)，輸液結(jié)束沖 管要徹底： 陽(yáng)離子復(fù)合物應(yīng)該與陰離子復(fù)合物分開(kāi)靜滴， 防止藥物附著壁管。 輸液不暢時(shí)首 先檢查導(dǎo)管是否扭曲打折， 一般導(dǎo)管扭曲易發(fā)生體外端， 以及改變患者體位觀察是否為導(dǎo)管 尖部貼附血管壁。 如果是血凝塊阻塞導(dǎo)管， 首先用帶有肝素鹽水的注射器邊推邊回抽血凝塊， 嚴(yán)禁將導(dǎo)管中的血凝塊強(qiáng)行推入血管， 以免發(fā)生體循環(huán)栓塞， 當(dāng)血凝塊較大時(shí)可導(dǎo)致肺栓塞 而危及生命。 Hoffer 等報(bào)道應(yīng)用尿激酶處理導(dǎo)