抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則資料

1、前 言 隨著抗菌藥物被臨床廣泛應(yīng)用并挽救了許多患者生 命的同時，也由于抗菌藥物不合理應(yīng)用導(dǎo)致了諸多 不良后果，如：不良反應(yīng)的增多，細(xì)菌耐藥性的增 長，以及治療失敗等?？咕幬锏牟缓侠響?yīng)用主要 表現(xiàn)在：無指征的預(yù)防用藥，無指征的治療用藥， 抗菌藥物品種、劑量的選擇錯誤，給藥途徑、給藥 次數(shù)及療程不合理等。 臨床抗菌藥物合理應(yīng)用的基本原則 根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果， 初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原學(xué)檢查確診為細(xì)菌 性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿 菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克 次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用 抗菌藥物。

2、缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，臨 床診斷也不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng) 用抗菌藥物。 臨床抗菌藥物合理應(yīng)用的基本原則 在使用抗菌藥物治療前，應(yīng)盡可能正確采集有關(guān)標(biāo)本， 及時送病原學(xué)檢查及藥敏試驗，作為選用藥物的依據(jù)。 未獲結(jié)果前或嚴(yán)重感染，病情危重的情況下，可根據(jù)臨 床診斷推斷最可能的病原菌，先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療。 一旦獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，對療效不佳的患者 應(yīng)依相關(guān)臨床證據(jù)結(jié)果及時調(diào)整給藥方案。 臨床抗菌藥物合理應(yīng)用的基本原則 對輕癥社區(qū)獲得性感染或初治患者，可選用常用抗菌藥 物。對醫(yī)院獲得性感染、重癥感染、難治性感染患者應(yīng) 根據(jù)臨床表現(xiàn)及感染部位，推斷可能的病原菌

3、及結(jié)合當(dāng) 地細(xì)菌耐藥狀況，選用抗菌活性及針對性強(qiáng)、安全性好 的抗菌藥，必要時可以聯(lián)合用藥。 臨床抗菌藥物合理應(yīng)用的基本原則 臨床醫(yī)師選擇使用抗菌藥物，制訂藥物治療方案 時，應(yīng)綜合考慮以下因素： 1. 患者的疾病狀況：感染部位、嚴(yán)重程度、年齡、 機(jī)體生理、病理、免疫功能狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病等。 2. 抗菌藥物的特性：包括抗菌藥物的藥效學(xué)特點 （抗菌譜、抗菌活性和后效應(yīng)等）、藥代動力學(xué) 特點（吸收、分布、代謝、排泄、半衰期、血藥 濃度和細(xì)胞內(nèi)濃度等）以及不良反應(yīng)等。 臨床抗菌藥物合理應(yīng)用的基本原則 3. 給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給 藥，治療重癥感染(如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎 等)和抗菌藥物

4、不易達(dá)到的部位的感染(如中樞神 經(jīng)系統(tǒng)感染等),抗菌藥物劑量宜較大(治療劑量范 圍高限);而治療單純性下尿路感染時,由于多數(shù)藥 物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度,則可應(yīng)用較小劑量。 4. 給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者，盡量 選用口服吸收完全的抗菌藥物；重癥感染、全身 性感染患者或因病情需要者可采用靜脈給藥，以 確保療效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給 藥。 5. 有多種藥物可供選用時，應(yīng)優(yōu)先選用價格低廉、 抗菌作用獨特、窄譜、不良反應(yīng)少的抗菌藥物。 臨床抗菌藥物合理應(yīng)用的基本原則 抗菌藥物的局部應(yīng)用應(yīng)盡量避免，以防 耐藥產(chǎn)生。若全身用藥在局部感染灶難 以達(dá)到有效濃度時，可考慮局部應(yīng)用。 局部用

5、藥宜采用刺激性小、不易吸收、 不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過敏反應(yīng)的抗 菌藥。但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品 種作局部用藥。 臨床抗菌藥物合理應(yīng)用的基本原則 應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合 的原則決定給藥次數(shù)。 臨床抗菌藥物合理應(yīng)用的基本原則 療程：一般感染用至體溫正常、癥 狀、體征及實驗室檢查明顯好轉(zhuǎn)或 恢復(fù)正常后繼續(xù)用藥34天，特殊 感染或特殊藥物按特定療程執(zhí)行。 臨床抗菌藥物合理應(yīng)用的基本原則 對病情復(fù)雜的難治性感染，組織有 關(guān)專業(yè)人員會診，制定給藥方案， 以提高治療效果。 臨床抗菌藥物合理應(yīng)用的基本原則 加強(qiáng)抗菌藥物的不良反應(yīng)監(jiān)測，認(rèn) 真執(zhí)行藥物不良反應(yīng)報告制度，發(fā) 現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)及時、妥善處理

6、。 臨床抗菌藥物合理應(yīng)用的基本原則 遵循抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用與聯(lián)合用藥 原則。 臨床抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的管理原則 嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥指征，以期達(dá)到 抗菌的協(xié)同作用，降低不良反應(yīng)， 減少細(xì)菌耐藥產(chǎn)生。 臨床抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的管理原則 聯(lián)合用藥一般為兩種作用機(jī)制不同 的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，特殊情況可 聯(lián)用兩種以上，包括抗真菌藥。 臨床抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的管理原則 聯(lián)合用藥一般適用于以下情況： 1. 病原菌不明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。 2. 單一抗菌藥物不能有效控制的需氧菌及厭氧菌混合感 染，2種或2種以上病原菌感染。 3. 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血 癥等重癥感染。 4. 需

7、長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性 的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。 5. 為減少各藥物單一使用的劑量，減少不良反應(yīng)。 6. 聯(lián)合用藥通常采用2種聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅 適用于個別情況，如結(jié)核病和惡性血液病合并的重癥感 染的治療。此外，必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將 增多。 臨床抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理要求 預(yù)防用藥指征：患者具有發(fā)生感染 的高危因素，如果不預(yù)防應(yīng)用抗菌 藥物，一旦發(fā)生感染將引起嚴(yán)重后 果。 臨床抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理要求 應(yīng)在充分考慮感染發(fā)生的可能性、 預(yù)防用藥效果及不良反應(yīng)等基礎(chǔ)上 規(guī)范用藥品種和給藥方案。 臨床抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理要求 不能隨意選用

8、廣譜抗菌藥物、新品種、價格昂貴品種 或多種抗菌藥物聯(lián)用作為預(yù)防用藥。 臨床抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理要求 圍手術(shù)期預(yù)防用藥，應(yīng)綜合考慮本院或本病區(qū)可能流行 的致病菌、手術(shù)范圍、手術(shù)部位與污染程度、手術(shù)持續(xù) 時間、病人機(jī)體狀況等因素，合理選用抗菌藥物，其原 則是： 1、療效肯定、安全、有效、使用方便及價格相對較低的 品種。 2、抗菌藥物劑量要足夠。 3、根據(jù)藥物半衰期決定用藥次數(shù)。 4、一般用-內(nèi)酰胺類抗生素。 5、清潔手術(shù)（分甲、乙兩類）： 6、清潔-污染手術(shù)： 上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或 經(jīng)以上器官的手術(shù)，如胃、腸、肺、耳鼻咽喉科、婦 產(chǎn)科、口腔頜面外科等手術(shù)及開放性創(chuàng)傷，

9、由于手術(shù) 部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野 引致感染，故需預(yù)防用抗菌藥物。原則上預(yù)防用藥時 間亦為24小時，必要時可延長至48小時。如經(jīng)陰道子 宮切除術(shù)，可用至術(shù)后23天。經(jīng)腹子宮切除術(shù)，可 用至術(shù)后5天。 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用注意事項 單純性病毒感染者不用抗菌藥物。 預(yù)防性應(yīng)用的抗菌藥物應(yīng)安全、有效、不良反應(yīng)少、給藥 方便、價格便宜。 預(yù)防用藥應(yīng)有目的，針對一種或二種可能的感染菌選擇藥 物，不能盲目采用廣譜抗菌藥或聯(lián)合用藥以預(yù)防多種細(xì)菌 感染。 抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用不能放松嚴(yán)格的手術(shù)操作及無菌技術(shù)， 并應(yīng)加強(qiáng)臨床觀察及消毒隔離措施。 門診合理應(yīng)用抗菌藥物的管理原則 門診患者需使用抗

10、菌藥物治療的，原則上只能選擇非 限制性使用抗菌藥。如因病情需要使用限制性抗菌藥 物，應(yīng)經(jīng)具有中級以上專業(yè)技術(shù)職稱任職資格的醫(yī)師 同意，并在處方上加簽姓名。原則上禁止在門診治療 中使用特殊抗菌藥物，如需使用應(yīng)經(jīng)具有高級專業(yè)技 術(shù)職稱任職資格的醫(yī)師同意，并在處方上加簽姓名。 針對急診病情危重的患者，應(yīng)根據(jù)病情采取相應(yīng)措施。 門診合理應(yīng)用抗菌藥物的管理原則 門診原則上應(yīng)使用單一抗菌藥物治療，盡可能避免聯(lián) 合用藥。需要聯(lián)合應(yīng)用的，一般選擇兩種非限制抗菌 藥物。一般嚴(yán)禁三種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用（抗結(jié)核、抗 麻風(fēng)等治療除外）。 門診合理應(yīng)用抗菌藥物的管理原則 門診抗菌藥物使用的時間原則上不得超過3-5天（肺結(jié)

11、 核、慢性阻塞性肺病等慢性感染性疾病除外）。使用 時間在3天以上，病情未能得到有效控制的，原則上應(yīng) 收住院或留門診觀察室治療，并應(yīng)進(jìn)行病原學(xué)監(jiān)測和 藥物敏感試驗，根據(jù)檢驗結(jié)果選擇有效抗菌藥物治療。 門診合理應(yīng)用抗菌藥物的管理原則 門診抗菌藥物的使用，應(yīng)以口服或肌肉注射為主，嚴(yán) 格控制靜脈輸液或靜脈推注的形式使用抗菌藥物。需 要通過靜脈輸液或靜脈推注進(jìn)行治療的，原則上應(yīng)收 住院或留門診觀察室使用。兒科病人可根據(jù)實際情況， 在兒科門診輸液進(jìn)行治療。 腎功能不全患者應(yīng)用抗菌藥物注意 1. 選擇藥物和設(shè)計給藥方案時，必須考慮：藥物的 腎毒性、患者腎功能損害程度及對藥物動力學(xué)的 影響。 2. 根據(jù)腎功能

12、不全程度應(yīng)調(diào)整藥物給藥劑量及給 藥時間。 3. 針對腎內(nèi)科患者的具體情況，長期使用免疫抑 制劑，抵抗力低下，在血象高或僅有中性高的情 況下，可預(yù)防性應(yīng)用。 肝功能不全應(yīng)用抗菌藥物注意 在選用抗菌藥物時應(yīng)考慮藥物對肝臟毒性反應(yīng)及肝功 能減退對藥代動力學(xué)的影響，避免使用肝毒性明顯的 藥物。 新生兒患者應(yīng)用抗菌藥物注意 一般應(yīng)選用青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類抗 生素。盡量避免使用或慎用氯霉素、磺胺藥等抗菌藥 物，盡量避免應(yīng)用氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古 霉素等，確有應(yīng)用指征時，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測， 個體化給藥，不能進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測者，不可選用上 述藥物。禁止使用四環(huán)素類、喹諾酮類藥物。新生兒

13、不宜肌肉注射。 小兒患者抗菌藥物應(yīng)用注意 避免應(yīng)用氨基糖苷類藥物，確有應(yīng)用指征時，必須進(jìn) 行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。8歲以下兒童不用四環(huán) 素類藥物，18歲以下未成年人避免使用喹諾酮類藥物。 妊娠婦女應(yīng)用抗菌藥物注意 必須考慮藥物對胎兒的影響及妊娠期婦女藥代動力學(xué) 的改變，避免不必要的用藥。在必須用藥時，應(yīng)選擇 風(fēng)險/效果之比最小的藥物，并告知患者藥物對繼續(xù)妊 娠可能引起的風(fēng)險。 哺乳期婦女應(yīng)用抗菌藥物注 意 必須使用抗菌藥物時，應(yīng)盡可能選擇在乳汁中濃度低、 安全性高的藥物，如青霉素類、頭孢菌素類。并按藥 代動力學(xué)原理調(diào)整給藥與哺乳時間，如哺乳結(jié)束后立 即用藥，或在嬰兒較長睡眠前用藥，使嬰兒從

14、乳汁中 攝取的藥物降至最低。 老年患者應(yīng)用抗菌藥物注意 老年人因組織器官生理功能減退，藥代動力學(xué)過程有 明顯變化，特別是由于腎功能減退而致藥物血濃度增 加，不良反應(yīng)也增加，應(yīng)盡量使用不良反應(yīng)小的藥物， 并依據(jù)腎功能調(diào)整劑量和用藥方案，以達(dá)到安全、有 效的目的。 抗菌藥物分級使用及分級管 理 根據(jù)診斷和患者病情開具需用非限制使用抗菌藥 物處方；患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時， 應(yīng)經(jīng)具有中級以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師同意， 并簽名；患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物， 應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染 或有關(guān)專家會診同意，處方需經(jīng)具有高級專業(yè)技 術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。無中級及以上專業(yè)

15、技 術(shù)任職格的醫(yī)師的科室須由科室主任簽名，或有 感染等相關(guān)專業(yè)科室醫(yī)師、臨床藥師的會診記錄。 抗菌藥物合理應(yīng)用的監(jiān)督管 理 加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，建立、健全本機(jī)構(gòu)促 進(jìn)、指導(dǎo)、監(jiān)督抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理制度， 并將抗菌藥物臨床合理應(yīng)用工作納入醫(yī)療質(zhì)量與綜合 目標(biāo)管理考核體系，明確各級責(zé)任人和各項責(zé)任內(nèi)容， 切實將各項管理要求落在實處。 臨床抗菌藥物合理應(yīng)用的基本原則 根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果， 初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原學(xué)檢查確診為細(xì)菌 性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿 菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克 次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用 抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，臨 床診斷也不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng) 用抗菌藥物。 臨床抗菌藥物合理應(yīng)用的基本原則 應(yīng)根據(jù)藥